Сестринская динамическая оценка пациента
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
Медицинское училище №21
Департамента здравоохранения города Москвы
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
| Специальность: « Сестринское дело» | Ф.И.О. студента: Ионова Д.А. | ||
| Курс: IVгруппа: 141 бригада: _3_ | ||
| Методический руководитель: Хубутия Л.Н. | Отделение: ___3 т/о___ | ||
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение: | 3Т/О |
| № палаты: | 507 |
| Дата поступления: | 07.03.13 |
| Дата выписки: | 3.04.13 |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
| Ф.И.О. пациента: _Наумова Людмила Григорьевна_ Возраст: _38__ |
| Врачебный диагноз: _Гипертоническая болезнь 2 стадии______ |
| Аллергический анамнез: Непереносимость лекарств: не выявлены Непереносимость пищи: не выявлены Непереносимость бытовых аллергенов: не выявлены Другие аллергены: |
| Домашний адрес: Телефон: |
| Ближайшие родственники ( Ф.И.О., телефон ): |
| Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: |
| Факторы риска: Профессиональные: Экологические: Наследственные: Вредные привычки: Другие: |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да Нет |
| Одышка: Замечания: | Да Нет |
| АД: Частота пульса в 1 мин: Пульс: ЧДД в 1 мин: Замечания: | |
| Цвет, теплота/чувствительность конечностей: | |
| Является ли курильщиком Замечания: | Да Нет |
| Кашель: Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да Нет |
Питание и питье
| Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета: _______________ Инсулин: ________________ Сахаропонижающие таблетки: _______________ Замечания: | Да Нет |
| Хороший ли аппетит? Замечания: | Да Нет |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да Нет |
| Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания: | Да Нет Да Нет Да Нет |
| Водный баланс ( оценка ): « + » ( положительный ) или « - » (отрицительный) Замечания: | Да Нет |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли зубы? Верх: , Низ: , Полностью: _____ Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: ____ Низ:_____ Полностью: Замечания: | Да Нет |
Физиологические отправления
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: | |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: | |
| Используются легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: | Да Нет |
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать какие: Замечания: | Да Нет |
| Постоянный катетер: Замечания: | Да Нет |
| Недержание мочи: Замечания: | Да Нет |
| Недержание кала: Замечания: ( Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий ). | Да Нет |
Двигательная активность
| Зависимость: Замечания: | Зависима Независима |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да Нет |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да Нет |
| Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | |
| Передвижение: Замечания: | |
| Ходьба пешком: Замечания: |
Сон. Отдых.
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем: Есть: Замечания: Спит: Замечания: | В кровати В кресле |
- Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | Да Нет |
| Зависимость при одевании и раздевании Замечания: | Да Нет |
| Пользуется ли помощью? Замечания (какова помощь необходима): | Да Нет |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | Да Нет |
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела: Принятие ванны: Одевание: Ухаживание за полостью рта: Замечания: | Да Нет Да Нет Да Нет |
| Гигиена рта (состояние рта): рот санирован Замечания: | |
| Состояние кожи (язвы, сухость): Замечания: | |
| Произвести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: ------------ | Да Нет Да Нет |
Способность поддерживать нормальную температуру тела.
| Температура тела: В момент обследования: 36, 7°С. Замечания: | Нормальная |
Способность поддерживать безопасную окружающую среду.
| Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли какие-либо трудности в понимании? Замечания: | Да Нет |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да Нет |
| При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: |
Потребность трудиться и отдыхать
| Трудоспособность сохранена? Замечания: | Да Нет |
| Есть ли потребность в работе? Замечания: | Да Нет |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да Нет |
| Увлечения: Замечания: | Да Нет |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | Да Нет |
Возможность общения
| Разговорный язык: русский Замечания: | |
| Имеются ли какие-либо трудности в общении? Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли какие-либо трудности со слухом? Замечания: | Да Нет |
| Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: | Да Нет |
| Есть ли нарушение зрения? Замечания: начальное помутнение хрусталика ( катаракта ) Очки: Контактные линзы: Замечания: | Да Нет |
Дата и время заполнения:
Подпись м/с: ________________
Сестринская динамическая оценка пациента
Ф.И.О. больного: ___
Дата: ________
( дни в стационаре 1 23 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 )
Сознание: Ясное:
Спутанное:
Отсутствует:
Сон: Нормальный:
Нарушенный:
Температура:
Кожные покровы:
Дефекты: _____
( бледность, гиперемия, цианоз, иктеричность )
Дыхание/ЧДД:
Кашель:
Мокрота:
Одышка:
Пульс:
АД:
Для диабетиков: ________________________
( уровень сахара в крови )
Боль:
Вес:
Суточный диурез: ______
| Прием пищи: | Самостоятельно: Требует помощи: |
| Двигательная активность: | Самостоятельно: Требует помощи: _____________________ ( костыль, трость, каталка ) |
| Личная гигиена: | Самостоятельно: Требует помощи: |
| Физиологические отправления: | Стул: Мочеиспускание: |
| Купание: | Душ: Ванна: Частично в постели: |
Полная независимость:
Осмотр на педикулез: pediculus abs
Посетители:
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА.