Уровень сердечных гликозидов в сыворотке крови
Измерение уровня сердечных гликозидов в большинстве клиник производится радиоиммунным методом [30]. Этот метод обладает целым рядом недостатков, включая потенциальные ошибки, связанные с остатками в сыворотке или плазме радиоизотопов, использовавшихся для диагностических целей. Хотя между сывороточным уровнем сердечных гликозидов и их фармакологическим действием, по-видимому, существует значительная прямая связь, она может изменяться у больных с сердечным или легочным заболеванием, а также у пожилых людей (см. ниже). Какого-либо определенного сывороточного уровня, позволяющего достоверно провести различие между токсической и терапевтической концентрациями дигоксина, не существует [3-1].
Таблица 6.2. фармакокинетическое взаимодействие различных препаратов с сердечными гликозидами
| Препарат | Механизм взаимодействия: влияние на дигоксин | Средняя степень взаимодействия, % | Рекомендации по применению |
| Холестирамин | Адсорбция дигоксина | ¯ 25 | 1. Принимать дигоксин за 8 ч до холестирамина 2. Использовать дигоксин в растворе или капсулах |
| Антациды | Неясен | ¯ 25 | Временное разнесение времени введения |
| Каолин-пектин | Адсорбция дигоксина | ? | 1. Принимать дигоксин за 2 ч до каолин-пектина 2. ? Использовать дигоксин в растворе или капсулах |
| Брен | Адсорбция дигоксина | ¯ 20 | Временное разнесение времени введения |
| Неомицин 1 | Неизвестен | ¯ 28 | Увеличить дозу дигоксина |
| Сульфасалазин 1 | ¯ 18 | ||
| PAS J | ¯ 22 | ||
| Эритромицин | Повышение биодоступности при усилении метаболизма в кишечнике за счет кишечной флоры | 43—116 | 1. Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови |
| Тетрациклин (у < 10% лиц) | 2. Снизить дозу догок-сина 3. Использовать дигоксин в растворе или капсулах | ||
| Хинидин | ? Снижение биодоступности из-за уменьшения объема распределения Снижение почечного и внепочечного клиренса | 100 | 1. Снизить дозу на 50%2. Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови |
| Амиодарон | Снижение почечного и внепочечного клиренса | 70—100 | То же, что и для хинидина |
| Верапамил | Снижение почечного и внепочечного клиренса | 70—100 | То же, что и для хинидина |
| Дилтиазем | ? Снижение почечного клиренса | 22 | Нет |
| Никардипин | Неизвестен | 15 | Нет |
| Тиапамил | Неизвестен | 60 | То же, что и для хинидина |
| Спиронолактон | Снижение почечного и внепочечного клиренса | 30 | Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови |
| Триамтерен | Снижение внепочечного клиренса | 20 | Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови |
| Индометацин | ? Снижение почечного клиренса | 50 | Снизить дозу на 25% |
Таблица 6.3. Некоторые факторы, влияющие на толерантность к сердечным гликозидам
| Возможные причины повышения чувствительности | Возможные причины повышения толерантности |
| Сердечные | Сниженный автоматизм эктопических |
| пейсмекеров | |
| Повышенный эктопический автоматизм | Высокий уровень калия |
| Заболевание сердца1 | |
| Операция на сердце1 | Антиаритмические препараты! |
| Низкий уровень калия! | Стимуляция вагуса |
| Хроническая болезнь легких (?) | Сниженная активность вагуса или повышенная активность симпатической нервной системы |
| Катехоламины и симпатическая стимуляция | |
| Нарушения функции синусового узла и АВ-проведения | Лихорадка, инфекция, гипоксия, гиперкинетические состояния (?) |
| Усиление активности вагуса | Гипертиреоидизм! |
| Снижение симпатической активности | Нормальные новорожденные и маленькие |
| Заболевание сердца1 | дети |
| Операция на сердце! | Сниженная абсорбция или необычные |
| Низкий уровень калия1 | потери |
| Высокий уровень калия | Нарушение абсорбции |
| Диализ (?) | |
| Нарушение биодеградации и выведения Гипотиреоидизм | Искусственное кровообращение (?) |
| Заболевание почек | |
| Заболевание печени | |
| Преждевременное рождение! | |
| Старость(?) | |
| Взаимодействие с лекарствами | |
| Внесердечные | |
| Аллергия и повышенная чувствительность | |
| Расстройства ЦНС | |
| Сниженная масса тела |
1 Практически наиболее важные факторы.
Значительное улучшение гемодинамических функций, по-видимому, достигается при уровне дигоксина 1—1,5 нг/мл. Однако при общепринятом «терапевтическом» уровне дигоксина часто не удается достичь оптимального контроля за сердечным ритмом во время физической нагрузки у больных с мерцанием предсердий. Согласно данным Goldman и соавт. [32], хороший контроль желудочковых ответов достигается у 39% больных только при сывороточном уровне дигоксина 2,5 нг/мл или выше. Улучшение характеристик сердечного ритма часто наблюдается при его комбинации с бета-блокаторами или верапамилом, назначаемым в разумных дозах.