ГЛАВА 1. Холтеровское мониторирование

ГЛАВА 1. Холтеровское мониторирование

В. Дж. Мандел, К. Т. Петер, С. Б. Блейфер (W. J. Mandel, С. Т. Peter, S. В. Bleifer)

Термином «холтеровское мониторирование» обозначают непрерывную регистрацию на магнитную ленту электрической активности сердца в течение 24 ч и более. В своей основе такой ЭКГ-мониторинг принципиально отличается от других методов периодической электрокардиорегистрации, при которой электрическая активность сердца записывается лишь в течение короткого времени и которую поэтому нельзя считать истинно холтеровским мониторированием.

Возможность передачи электрокардиограмм с помощью радиоволн была впервые продемонстрирована Холтером уже в 1949 г. (рис. 1.1) [1]. Дальнейшее развитие этого метода Холтером и его коллегами привело к разработке первого регистрирующего магнитофона [2—4 ]. В течение последующих двух десятилетий целесообразность данного метода была продемонстрирована большим количеством исследователей [5—30 ].

Благодаря удачным характеристикам первой электронной схемы холтеровского монитора удалось создать компактный прибор, способный записывать электрокардиографические данные в течение более 8 ч при использовании подзаряжаемого источника постоянного тока. Существенный прогресс в электронике позволил впоследствии значительно повысить качество записей, уменьшив при этом размеры и вес магнитофонов. Кроме того, появились многоканальные регистраторы, способные осуществлять одновременную запись в двух (или более) отведениях, а также имеющие дополнительный канал для регистрации временных отрезков.

Рис. 1.1. Оригинальная система электрокардиографической телеметрии в лаборатории д-ра Холтера [1].

Большинство современных систем холтеровского мониторирования необязательно удовлетворяет существующим стандартам Американской ассоциации кардиологов в отношении частоты ЭКГ-регистрации (т. е. 0,05—100 Гц) [31 ]. Однако при условии адекватного соединения электродов такая регистрация позволяет точно воспроизводить аномалии сердечного ритма и формы сегмента ST. При оценке качества мониторной записи необходимо рассматривать систему в целом, включая как само регистрирующее устройство, так и систему воспроизведения.

Рис. 1.2. Современные регистрирующие устройства для холтеровского мониторирования (а и б): .двухканальный катушечный магнитофон с трактом цифровой записи меток времени (а); кассетный магнитофон с тремя каналами для электрокардиографических данных и каналом для регистрации времени.

Блок обработки ЭКГ-данных в реальном времени (в); используется в системе анализа, показанной на рис. 1.4, в. Карманный регистратор (г), обеспечивающий регистрацию трех различных электрокардиографических событий продолжительностью 30 с по команде больного. Данные затем могут быть считаны с помощью телефонной системы.

Другие устройства

Было разработано и выпускается большое количество компактных амбулаторных устройств, способных регистрировать или передавать электрокардиографические сигналы. Такие амбулаторные устройства можно условно разделить на следующие группы: 1) автоматические, 2) активируемые пациентом и 3) телефонные передатчики.

Регистраторы электрической активности сердца используются уже в течение многих лет. Они содержат специальный препроцессор, запускающий регистрацию электрокардиографического сигнала при появлении некоторых заданных характеристик, определяемых по изменениям частоты сердечного ритма, формы комплекса QRS или по проявлениям аритмии в соответствии с заложенной программой. Кроме автоматической регистрации, больной может включить запись самостоятельно при возникновении симптомов. Более того, такие приборы запрограммированы для автоматического получения коротких записей с регулярными интервалами времени. Этот подход имеет следующие ограничения: 1) регистрирующая кассета имеет небольшой объем, и лента может заполниться раньше, чем возникнут наиболее важные для врача асимптоматические или симптоматические события; 2) надежность препроцессора в выявлении всех важных событий из огромного спектра возможных ЭКГ-изменений остается неясной. Трудности, встречающиеся при компьютерном анализе аритмий как при обычной, так и при холтеровской электрокардиографии, показали, что это является намного более сложной задачей, чем считалось вначале.

Альтернативным подходом является регистрация, активируемая больным при проявлении симптомов. Активность сердца больного при этом записывается на амбулаторный магнитофон, причем каждая запись инициируется либо самим больным при возникновении симптомов, либо в соответствии с определенными инструкциями. Однако и такой подход имеет ряд недостатков: например, больной может оказаться неспособным включить регистрацию (из-за обморока или вследствие изменения в сознании во время приступа) или же время реакции больного будет слишком продолжительным, и, следовательно, диагностически важные изменения могут остаться незафиксированными, в частности нарушения ритма непосредственно перед появлением симптомов.

Как автоматическая, так и активируемая симптомами запись не обеспечивает регистрации каждого сердечного цикла, а именно это и составляет основу холтеровского мониторинга. Было неоднократно показано, что действительно информативные или диагностические изменения на электрокардиограмме обычно возникают в отсутствие каких-либо симптомов; в настоящее время такие изменения лучше всего выявляются при непрерывной записи. Кроме того, оценка количественных данных, особенно о преждевременных желудочковых комплексах, требует регистрации всех таких комплексов без исключения. Для получения других количественных данных, например о направлении изменений или о смещении сегмента ST, также требуется непрерывная регистрация.

Третий тип амбулаторных устройств основан на передаче электрокардиографического сигнала по телефону. Подобные устройства в принципе отличаются от холтеровского электрокардиографа и от двух других типов устройств, описанных выше: ЭКГ-сигнал здесь передается по телефону и воспроизводится непосредственно через самописец с записью (или без нее) на магнитную пленку. Обычно больной начинает передавать электрокардиограмму при возникновении симптомов или потому, что препроцессор указывает ему на появление изменений. Этот подход не получил широкого распространения по следующим причинам: 1) для нормальной работы системы она должна иметь немедленный доступ к телефонной линии; 2) принимающая станция должна обеспечить круглосуточную готовность как к приему сигнала, так и к выдаче больному определенных инструкций; 3) больной может испытывать чувство тревоги, если поблизости нет телефона или если его сигнал не принимается с достаточной точностью. (В отличие от описанного метода передача по телефону пейсмекерных сигналов получила широкое признание, так как она позволяет больному с водителем ритма чувствовать себя более уверенно.)

Новейшие приборы позволяют больному зарегистрировать важные электрокардиографические события с помощью автономного блока, а затем в удобное время передать сигнал по телефону (см. рис. 1.2).

Рис. 1.3. Типичное расположение отведений при стандартном холтеровском мониторировании с помощью 5 электродов.

Используются две пары биполярных электродов, а также нейтральный электрод, показанный на правой нижней границе грудной клетки. К — канал.

Технические аспекты. Наиболее важный аспект метода регистрации — надежность подсоединения регистратора к телу больного врачом-лаборантом. Технически адекватная регистрация в течение 24 ч обеспечивается подготовкой кожи, использованием хороших электродов (предпочтительно серебряных с хлорсеребряным покрытием) и надежным закреплением электродов на грудной клетке (рис. 1.3).

Считывающие устройства, или анализаторы сигнала, значительно различаются по своей конструкции и функции (рис. 1.4, а и б). Основной принцип просмотра и обработки лент состоит в возможности осуществления высокоскоростного анализа с выявлением при этом каждой аномалии. Типичная 24-часовая запись содержит более 100 000 сердечных циклов. Первостепенное внимание уделяется тем участкам записи, которые содержат определенные аномалии, такие как преждевременные комплексы, блоки предсердно-желудочкового проведения и приступы тахикардии. Первоначально визуальное сканирование осуществлялось путем наложения друг на друга всех последовательных P-QRS-T комплексов, так что если комплексы идентичны (т. е. наблюдается синусовый ритм), то картина оказывается стабильной. Если какой-либо комплекс отличается от предыдущего (например, в случае преждевременного возбуждения), то такой несовпадающий комплекс легко выявить при визуальной оценке записи. Скорость воспроизведения записи вариабельна, но обычно она в 60—120 раз превышает время регистрации. При этом опытный наблюдатель способен выявить электрокардиографические изменения и затем вывести их на самописец в реальном масштабе времени.

В некоторых анализирующих системах дополнительно к визуальной картине обеспечивается подача звукового сигнала (постоянный звук), высота тона которого зависит от частоты сердечного ритма. Чем выше частота ритма сердца, тем выше основной тон звукового сигнала. Внезапный приступ тахикардии проявляется в этом случае резким повышением частоты основного тона, и даже единственное эктопическое возбуждение приводит к прерыванию постоянного шумового фона. Все это помогает выявить любое изменение частоты сердечного ритма или формы электрокардиографического комплекса.

Рис. 1.4. Современные системы анализа данных, получаемых при холтеровском мониторировании. а — система анализа записей на катушках со вспомогательным компьютером; б — система анализа записей на кассетах с центральным компьютером и твердым магнитным диском; позволяет проводить анализ в полуавтоматическом режиме; в — центральный блок обработки данных системы, использующей препроцессорное устройство, показанное на рис. 1.2, б.

Были разработаны также системы «полного обнаружения», обеспечивающие более быстрое сканирование даже при небольшом опыте работы с подобной аппаратурой. Эта техника позволяет воспроизводить зарегистрированные данные со скоростью, в 120 раз превышающей скорость записи, и получать отчет о тех или иных событиях с отметками времени (рис. 1.5). Просматривая такой отчет, можно исследовать все события, несмотря на сжатость записи, а также: 1) проверить качество регистрации; 2) проверить точность работы врача-лаборанта; 3) физически подсчитать все преждевременные комплексы. Кроме того, эта техника позволяет осуществлять восстановление реального сигнала на основе сжатых данных, что может быть использовано для вывода отдельных участков записи в реальном масштабе времени. Системы визуального сканирования в настоящее время снабжаются дополнительными микропроцессорами, способными создать эталонную форму QRS, что помогает оператору с большей точностью определять нормальную, артефактную и аномальную формы комплекса QRS.

Рис. 1.5. Распечатка 40-минутной типичной записи активности сердца больного с помощью системы компрессии данных.

Эта система позволяет выводить данные при очень медленной протяжке бумаги, так что вся 24-часовая запись может быть распечатана за 12 мин (что в 120 раз превышает скорость регистрации) и сжата так, как показано на ри.сунке. Для непрерывного анализа данных подаются метки времени. Даже при столь высокой степени компрессии данных желудочковые экстрасистолы легко идентифицируются и подсчитываются. Кроме того, путем наложения записей можно точно оценить изменения частоты сердечного ритма.

Такие системы получили дальнейшее развитие при использовании полуавтоматических способов обработки данных. Некоторые из них имеют центральный 16-битовый микрокомпьютер с твердым диском. Это дает возможность отфильтровать исходную ЭКГ, чтобы устранить артефакты амплитуды или частотных составляющих сигнала. Аналоговый сигнал затем переводится в цифровую форму и хранится на твердом магнитном диске. Для анализа оцифрованного электрокардиографического сигнала при его повторном выведении в оперативную память компьютера используются довольно сложные алгоритмы.

Позднее были разработаны анализаторы сигнала в реальном масштабе времени, в которых также используются цифровое представление сигнала и микропроцессор. Такие приборы автоматически выявляют нарушения ритма именно в тот момент, когда они ощущаются больным. Однако автоматические анализаторы сигнала не обрабатывают зубец Р; иногда возникают некоторые трудности и с анализом сегмента ST. Подобные приборы имеют ряд потенциальных недостатков, включая ограничение частотного диапазона, более высокую стоимость и невозможность впоследствии проверить правильность результатов. Однако обработка данных в этом случае намного проще и осуществляется очень быстро.

Выпускаются и устройства прерывистой записи, которые регистрируют электрокардиографические данные в определенные моменты времени, а также могут активироваться самим больным. Затем данные воспроизводятся на самописце в реальном масштабе времени для дальнейшего анализа. Это дает ряд преимуществ при записи у больных с редкими событиями, которые могут также иметь скрытые эпизоды нарушений ритма.

Показания

Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако в рамках данной главы стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Показания к холтеровскому мониторированию

Возможные сердечные симптомы

Учащенное сердцебиение

Обмороки

Загрудинные боли

Транзиторные явления, связанные с центральной нервной системой Больные с высоким риском

Заболевания проводящей системы

Синдром слабости синусового узла

Синдром удлиненного интервала Q—Т

Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда

Кардиомиопатия

Коллапс митрального клапана

Реанимация после внезапной смерти

Нарушения работы водителя ритма

Оценка эффективности антиаритмических препаратов

Внезапная сердечная смерть

Холтеровское мониторирование весьма целесообразно при определении аритмогенных механизмов внезапной сердечной смерти. После получения Bleifer и соавт. [14] первой мониторной записи, документировавшей внезапную смерть, аналогичная регистрация осуществлялась во многих клинических центрах [38—43].

Denes и соавт. [44] в их наблюдении у 5 больных определили увеличение интервала QT, вероятно, обусловленное действием хинидина, как возможную причину внезапной смерти. По другим сообщениям, тщательный анализ данных, полученных до мониторирования, позволил клиницистам лучше понять патологические признаки, связанные с нарушениями ритма желудочков, которые могут быть предвестниками внезапной смерти. Nikolic и соавт. [45] установили, что основными событиями, предшествовавшими внезапной смерти 6 больных, были тяжелые формы желудочковой аритмии, изменения длительности сердечного цикла и явление R-на-Т. Lewis и соавт. [46] у 12 больных подтвердили, что за несколько часов до терминального события наблюдалось следующее: 1) увеличение числа преждевременных комплексов или повышение их градации; 2) явление R-на-Т; 3) аномалии реполяризации. Они не подтвердили в качестве важного фактора наличие изменений длительности сердечного цикла. И, наконец, Pratt и соавт. [47 ] в их исследовании у 15 больных подтвердили в качестве причины смерти всех больных следующее: 1) усиление нарушений ритма (увеличение числа экстрасистол и их градации); 2) развитие фибрилляции желудочков, которому предшествовала желудочковая тахикардия. Явление R-на-Т и увеличение интервала QT при этом не играли большой роли. И наоборот, Roelandt и соавт. [48] считают, что не существует какой-либо специфической аритмической картины, позволяющей предсказать приближение внезапной смерти.

Vlay и соавт. [49 ] находят, что важное прогностическое значение для больных, переживших внезапную сердечную смерть, имеют результаты холтеровского мониторинга, проведенного через 1 мес после реанимации. Если к этому времени сохраняется бессимптомная желудочковая тахикардия (г3 комплексов, s 120 уд/мин), то у 42% больных в течение следующих 700 дней возникают обмороки или наступает внезапная сердечная смерть.

Больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, составляют значительно более обширную группу повышенного риска внезапной сердечной смерти. Были проведены специальные исследования с целью выяснения возможности использования оценки нарушений ритма или их определенных форм для идентификации подгруппы больных с высоким риском внезапной смерти. Эти исследования подверглись серьезной критике за многочисленные недостатки в их планировании и проведении. Недавно в более тщательно организованном проспективном исследовании (у 766 больных) с использованием многовариантного анализа данных Bigger и соавт. [50] показали, что желудочковые нарушения ритма являются независимым фактором риска в отношении смертности.

Электрофизиологические исследования считаются незаменимым методом оценки эффективности лечения больных с рекуррентной желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. В настоящее время в ряде клинических центров предпринимаются проспективные исследования с целью сравнительной оценки неинвазивного холтеровского мониторирования и инвазивного электрофизиологического тестирования. В работе Platia и Reed [51 ] показано, что в отношении точности долговременного прогноза электрофизиологические исследования имеют большую ценность, чем холтеровский мониторинг.

Сердечная хирургия

У больных, перенесших операцию на открытом сердце, в послеоперационный период часто отмечаются предсердные и желудочковые нарушения ритма. Dewar и соавт. [54] опубликовали результаты тщательного предоперационного, интраоперационного и постоперационного холтеровского мониторирования в группе из 52 больных, перенесших хирургическое вмешательство на сердце. Исследователи отметили: 1) высокую частоту нарушений ритма, связанных с наркозом и торакотомией; 2) отсутствие корреляции между пиком выхода креатининкиназы и нарушениями ритма; 3) высокую частоту аритмий при замене клапана.

Хорошо документированы нарушения ритма у детей после операции на сердце, особенно у перенесших устранение дефекта межпредсердной перегородки ила операцию Мастерда. Потенциально более важна группа больных, у которых после коррекции тетрады Фалло были зарегистрированы желудочковые нарушения ритма и внезапная смерть. В проспективном исследовании Ringel и соавт. [55 ] у 65 больных был проведен холтеровский мониторинг как перед операцией (от 1 до 10 дней), так и после нее (от 3 до 12 мес). При дооперационном обследовании частота наджелудочковых нарушений ритма составила 25%, а желудочковых — 39%. Частота этих нарушений резко возросла в ранний послеоперационный период, а при последующих обследованиях оставалась выше дооперационного уровня.

Наджелудочковая тахикардия

Хотя наджелудочковая тахикардия способна вызвать обморок, это наблюдается нечасто, за исключением тех случаев, когда у больного имеется органическое поражение сердца или частота ритма при тахикардии крайне высока. Во многих случаях обморок или полуобморочное состояние в начале приступа наджелудочковой тахикардии являются следствием начального падения артериального давления, особенно если больной находится в вертикальном положении; затем компенсаторные механизмы, такие как периферическая вазоконстрикция, и переход в горизонтальное положение восстанавливают артериальное давление и улучшают мозговое кровообращение, в результате чего больной может прийти в сознание несмотря на продолжающуюся тахикардию. Не каждый приступ тахикардии у многих больных, обмороки которых обусловлены наджелудочковой тахикардией, сопровождается потерей сознания. Поэтому выяснение причины обморока у таких больных обычно не представляет большой проблемы. Однако у отдельных больных с наджелудочковой тахикардией спорадические обморочные приступы могут быть единственным проявлением тахикардии. Повторный амбулаторный ЭКГ-мониторинг может быть безрезультатным, за исключением такого маловероятного события, как возникновение обморочного приступа в ходе мониторирования. В таких случаях для выяснения причины обмороков может оказаться полезным электрофизиологическое тестирование.

Электрофизиологическое тестирование у больных с необъяснимыми обмороками включает инкрементную стимуляцию предсердий и желудочков, а также программную стимуляцию предсердий и желудочков с одиночными экстрастимулами для выявления дополнительного пути проведения [25, 26], раздвоения проведения по АВ-узлу [27, 28] и ускоренного АВ-проведения [29, 30 ]. Следует также попытаться вызвать АВ-узловую циркуляторную тахикардию, реципрокную тахикардию с участием АВ-узла и скрытого или явного дополнительного пути [31 ], предсердную тахикардию и трепетание/мерцание предсердий. Степень агрессивности схемы стимуляции, используемой для индукции тахикардии в таких случаях, должна соответствовать клинической картине. Если у больных с рекуррентными необъяснимыми обмороками повторный амбулаторный ЭКГ-мониторинг не выявляет симптоматической или бессимптомной наджелудочковой тахикардии, то маловероятно, что при электрофизиологическом тестировании наджелудочковая тахикардия будет определяться как возможная причина обмороков. С таким выводом согласуются данные, полученные при электрофизиологическом тестировании у 108 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками и отрицательными результатами амбулаторного ЭКГ-мониторинга, когда только у одного больного удалось вызвать наджелудочковую тахикардию, которая могла бы быть причиной обмороков (трепетание предсердий с ритмом желудочков 205 уд/мин) [19—21 ]. Однако если у здорового в остальном человека отмечается учащенное сердцебиение, сопровождающееся обмороком или при амбулаторном ЭКГ-мониторинге регистрируются короткие всплески тахикардии, то причиной обмороков в данном случае вполне может быть наджелудочковая тахикардия; поэтому в ходе электрофизиологического тестирования следует предпринять описанные выше энергичные приемы индукции тахикардии (рис. 2.2). Если наджелудочковую тахикардию не удается вызвать у больного в покое, то для инициации симптоматической наджелудочковой тахикардии может оказаться полезным повторение стимуляции предсердий и желудочков после введения изопротеренола (рис. 2.3) [32, 33 ].

Рис. 2.2. Наджелудочковая тахикардия, вызванная в ходе электрофизиологического исследования у больной 36 лет с многолетним анамнезом пароксизмов учащенного сердцебиения, один из которых закончился обмороком.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1 и. I, электрограмма правого предсердия (ПП), гисограмма (Гис) и регистрация артериального давления (шкала 200 мм рт. cm). Программная стимуляция правого предсердия с межстимуляционным интервалом (S,—S,) 500 мс и однократным предсердным экстрастимулом (интервал сцепления 240 мс) вызвала АВ-узловую циркуляторную тахикардию с длительностью цикла 300 мс. Систолическое давление быстро упало со 160 до 70 мм рт. ст., и больная почувствовала учащенное сердцебиение и головокружение (аналогичные симптомы отмечались ею перед обморочным приступом). Пропранолол был эффективен в предотвращении такой тахикардии, и после его назначения приступы учащенного сердцебиения или обмороки больше не наблюдалась.

Рис. 2.3. Ортодромная реципрокная тахикардия, вызванная при инфузии изопротеренола.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограмма правого предсердия (ПП), 2 гисограммы. (Гис) и электрограмма дистальной части коронарного синуса (КС). В сердце больного имеется скрытый левосторонний дополнительный. путь. До введения изопротеренола программная стимуляция предсердий вызывала только одиночные ответы типа «эхо». При инфузии изопротеренола (2 мкг/мин) была вызвана стабильная ортодромная реципрокная тахикардия (частота 200 уд/мин). Обратите внимание на эксцентричную картину активации предсердий, когда наиболее ранняя активация наблюдается в дистальной части коронарного синуса, что согласуется с ретроградным проведением по левостороннему дополнительному пути. Обозначения те же, что и на рис. 2.1.

У больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта наиболее вероятной аритмией, приводящей к обмороку, является мерцание или трепетание предсердий с высокой частотой желудочковых ответов или же циркуляторная тахикардия с вовлечением АВ-узла. Однако если такие нарушения ритма не удается вызвать при электрофизиологическом тестировании или если частота возникающего ритма недостаточно высока и не наблюдается существенного снижения давления, то необходимо провести более полное обследование для выявления других причин обмороков. Lloyd и соавт, сообщили о 5 больных с желудочковым предвозбуждением и обмороками, у которых на основании данных электрофизиологического тестирования в качестве причины обмороков определялась скорее желудочковая, нежели наджелудочковая тахикардия [34].

Наджелудочковая тахикардия может иногда индуцироваться во время электрофизиологического тестирования у больных, никогда не имевших ее спонтанных приступов. Вызванная тахикардия вряд ли может быть причиной обмороков, если только она не сопровождается значительным снижением артериального давления и частота ее ритма не слишком высока. В тех случаях, когда обмороки у больных связаны с наджелудочковой тахикардией, ее индукция во время электрофизиологического тестирования редко приводит к обмороку, если больной находится в горизонтальном положении; однако при этом часто наблюдается головокружение или полуобморочное состояние. Наджелудочковая тахикардия, вызываемая при электрофизиологическом тестировании, по-видимому, не является причиной обмороков, если она не сопровождается падением артериального давления или церебральными симптомами. Например, Akhtar и соавт. [20] удалось вызвать АВ-узловую циркуляторную тахикардию у 3 из 30 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками, которые были подвергнуты электрофизиологическому тестированию. Частота ритма при тахикардии составляла 146—158 уд/мин, и ни у одного из больных она не сопровождалась существенным падением артериального давления или головокружением. Несмотря на лечение, направленное на предотвращение наджелудочковой тахикардии, у всех 3 больных обмороки продолжали возникать в течение длительного периода наблюдений, указывая на то, что наджелудочковая тахикардия была, скорее всего, случайной находкой.

Желудочковая тахикардия

Как было показано в ряде исследований, наиболее частой аномалией у больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками, которая обнаруживается при электрофизиологическом тестировании, является желудочковая тахикардия [19—21 ]. Вероятность индукции желудочковой тахикардии в группе больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками лежит в диапазоне от 36 до 53% [19—21 ]. Однако нельзя считать, что желудочковая тахикардия служит причиной обмороков у всех таких больных. Программная стимуляция желудочков приносит пользу при обследовании больных с необъяснимыми обмороками только в том случае, если удается вызвать клиническую форму желудочковой тахикардии, т. е. такую тахикардию, которая возникает у больного спонтанно. Поскольку программная стимуляция желудочков может вызвать и неклинические формы желудочковой тахикардии и поскольку «клиническая» желудочковая тахикардия (если она имеется) у больных с необъяснимыми обмороками не документируется, клиническая значимость индуцированного приступа желудочковой тахикардии может быть неопределенной. При выяснении клинического значения приступов желудочковой тахикардии, вызванных у больного с необъяснимыми обмороками, следует основываться на данных о чувствительности и специфичности используемой схемы стимуляции, о типе индуцированной желудочковой тахикардии, а также на результатах лечения, проведенных в опубликованных в клинических работах.

При использовании схемы стимуляции с одним или двумя экстрастимулами редко возникают неклинические формы желудочковой тахикардии [41, 42]. Однако, согласно последним сообщениям, для индукции клинической формы желудочковой тахикардии у больных с документированной спонтанной тахикардией часто требуется применение тройного экстрастимула [43, 44]. Хотя чувствительность программной стимуляции желудочков при использовании тройного экстрастимула повышается, специфичность метода, к сожалению, снижается. При стимуляции желудочков, включающей применение тройного экстрастимула, желудочковая тахикардия индуцируется у 37—45% больных с недокументированной или подозреваемой (на основании анамнестических данных) желудочковой тахикардии [44—47]. Неклинические приступы желудочковой тахикардии, вызываемые у таких больных, обычно бывают полиморфными, нестабильными, с высокой частотой (период < 230 мс) [44—47 ] и чаще индуцируются у больных с органическим поражением сердца [47]. И наоборот, у больных без спонтанных приступов желудочковой тахикардии редко удается вызвать стабильную мономорфную тахикардию [44—47].

Рис. 2.8. Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ), вызванная у больного с повторяющимися необъяснимыми обмороками, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда (в анамнезе) и редкими желудочковыми экстрасистолами, выявленными при длительном амбулаторном ЭКГ-мониторировании.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограммы пучка Гиса (Гис) и правого желудочка (ПЖ), а также запись артериального давления (шкала 200 мм рт. ст.). Тройной экстрастимул (S2 S3, S4), поданный на фоне постоянной стимуляции желудочков (S1—S1), вызвал ЖТ с частотой 182 уд/мин. Систолическое артериальное давление быстро упало со 120 до 0 мм рт. ст. Больной потерял сознание, и ЖТ была прекращена с помощью электрической дефибрилляции. На основании данных электрофармакологического тестирования больному был назначен прокаинамид, и обморочные приступы у него больше не наблюдались. Стабильная мономорфная тахикардия имеет высокую диагностическую ценность, когда ее удается вызвать у больных с необъяснимыми обмороками. Условные обозначения те же, что на рис. 2.1.

На основании результатов исследований, в которых оценивалась специфичность схем стимуляции желудочков, можно предположить, что стабильная мономорфная желудочковая тахикардия, вызываемая при электрофизиологическом тестировании у больных с необъяснимыми обмороками, должна иметь большую клиническую значимость, чем полиморфная нестабильная тахикардия. На это указывают результаты работы Morady и соавт. [21 ], в которой 53 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками были подвергнуты электрофизиологическому тестированию, включающему стимуляцию желудочков с тройными экстрастимулами. Нестабильную (обычно полиморфную) желудочковую тахикардию удалось вызвать у 15 больных (28%), стабильную (обычно мономорфную) желудочковую тахикардию — у 9 больных (17%) и еще у 4 больных (8%) была индуцирована фибрилляция желудочков. У большинства больных стабильная и нестабильная желудочковая тахикардия, а также фибрилляция желудочков вызывалась с помощью тройных экстрастимулов. На основании данных электрофармакологического тестирования больным была назначена антиаритмическая лекарственная терапия. Частота рецидивов обморочных приступов снизилась до 40% за период наблюдения 22±6 мес в группе больных с вызываемой нестабильной желудочковой тахикардией, до 0% — за период наблюдения 30±12 мес в группе больных с вызываемой стабильной желудочковой тахикардией и до 25% — у больных с индуцируемой фибрилляцией желудочков. Прекрасная реакция на лечение в группе больных с вызванной стабильной желудочковой тахикардией свидетельствует о правильном определении причины обмороков и точном выборе терапии (рис. 2.8). Однако 25—40% частота рецидивов у больных с вызванной полиморфной нестабильной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков указывает на то, что по крайней мере у некоторых больных вызываемая аритмия может быть неспецифической реакцией на агрессивную стимуляцию, которая не связана с обмороками (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Полиморфная нестабильная желудочковая тахикардия (ЖТ) с длительностью цикла (ДЦ) 170 мс вызвана тройным экстрастимулом (S2, S3, S4) у больного с пролапсом митрального клапана и рецидивирующими необъяснимыми обмороками.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, две гисограммы (Гис), электрограмма правого желудочка (ПЖ) и запись артериального давления (шкала 200 мм рт. ст.). С помощью ЭКГ-мониторинга было подтверждено наличие у больного синусового ритма во время типичного обморока, развившегося после электрофизиологического исследования. Следовательно, вызванная у этого больного ЖТ, скорее всего, была лабораторным артефактом, не имевшим отношения к обмороку. Такой тип полиморфной нестабильной ЖТ часто является неспецифической реакцией на программную стимуляцию с использованием тройных экстра-стимулов.

Клиническое значение желудочковой тахикардии, вызываемой в ходе электрофизиологического тестирования у больных с необъяснимыми обмороками, остается неясным, поэтому особенно важно использовать такую схему стимуляции, которая не только обладает высокой чувствительностью, но и является максимально специфич ной для индукции желудочковой тахикардии. Схема стимуляции включает в себя множество переменных (например, интенсивность стимулов, количество экстрастимулов, количество циклов стимуляции с базовой частотой, число точек стимуляции в правом желудочке, а также использование левожелудочковой стимуляции). Идеальная схема, учитывающая все эти переменные, пока не разработана. Однако, если исходить из их имеющихся данных, представляется весьма разумным применение стимуляции с относительно небольшой силой тока (между двойным диастолическим порогом и 5 мА) по крайней мере в двух точках правого желудочка, использование не менее двух базовых частот стимуляции и включение левожелудочковой стимуляции в том случае, когда желудочковая тахикардия не индуцируется при правожелудочковой стимуляции, а также при наличии у больного органического заболевания сердца. Последняя рекомендация основывается на том, что вероятность индукции желудочковой тахикардии у больных с необъяснимыми обмороками, у которых отсутствует органическое поражение сердца, чрезвычайно мала [19, 21 ]; у таких больных, видимо, не имеет смысла проводить дополнительные исследования, учитывая возможность смертельного исхода при стимуляции левого желудоч<