Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ
Шифри МКХ –10:
J45 Астма.
J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
J46 Астматичний стан
ТЕРМІНОЛОГІЯ
Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.
КЛАСИФІКАЦІЯ
2.1. За формою:
- атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;
- інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;
- змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.
2.2. За перебігом захворювання:
- інтермітуючий (епізодичний) перебіг;
- персистуючий (постійний) перебіг.
2.3.За ступенем важкості перебігу захворювання(оцінюєтьсяперед початком лікування):
Ступінь 1 — інтермітуюча бронхіальна астма:
короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень,
короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів),
нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць,
нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями,
об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ³ 80 % від належної величини,
добові коливання ПОШВ або ОФВ1 < 20 %.
Ступінь 2 — легка персистуюча бронхіальна астма:
симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день,
загострення можуть порушувати активність і сон,
нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць,
ОФВ1 або ПОШВ ³ 80 % від належної величини,
добові коливання ПОШВ або ОФВ1 — 20–30 %.
Ступінь 3 — середньоважка персистуюча бронхіальна астма:
симптоми виникають щоденно,
загострення призводять до порушення активності і сну,
нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень,
необхідність у щоденному прийомі b2-агоністів короткої дії,
ОФВ1 або ПОШВ в межах 60–80 % від належної величини,
добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30 %.
Ступінь 4 — важка персистуюча бронхіальна астма:
постійна наявність денних симптомів,
часті загострення,
часті нічні симптоми,
обмеження фізичної активності, зумовлене астмою,
ОФВ1 або ПОШВ < 60 % від належної величини,
добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30 %.
2.4. За періодом захворювання:
- період загострення;
- період ремісії.
2.5. За ускладненнями захворювання:
- легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
- хронічна емфізема легень;
- пневмосклероз;
- сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
- інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
- спонтанний пневмоторакс;
-астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;
- неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
- ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
3.1. Основні діагностичні критерії:
1) клінічні критерії:
типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час - утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;
клінічні еквіваленти типового приступу ядухи - епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;
експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компоненту;
симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахео-стернальна ретракція;
коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;
дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;
висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;
2) анамнестичні критерії:
періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;
розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;
почуття стиснення у грудній клітці;
поява вище зазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;
супутні прояви атопії (алергійна риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;
обтяжений по атопії сімейний анамнез.
3.2. Допоміжні критерії:
1) рентгенологічні критерії:
під час приступу - ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми;
в період ремісії - ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу - прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;
2) функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше понад 5 років, що спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):
обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ1 більше 80%, ОФВ1/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин);
зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1) у бронхомоторному тесті - не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції b2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;
добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%;
наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);
3) лабораторні критерії:
підвищений рівень еозинофілії крові;
алергологічні критерії:
підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизу;
підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу);
позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);
підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).
Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей
| Ознака | Інтермітуючa астма (І ступінь) | Перситуюча астма |
| легка (ІІ ступінь) | середньоважка (ІІІ ступінь) | важка (ІV ступінь) |
| Положення у ліжку | Вільне | Може лежати | Частіше сидить | Сидить, нахилившись уперед |
| Поведінка дитини | Не порушена | Не змінена, або дещо збуджена, апетит збережений | Частіше збуджена, труднощі при годуванні | Дитина схвильована, злякана, збуджена, відмовляється їсти |
| Мова | Звичайна | Звичайна, розмовляє реченнями | Розмовляє окремими фразами | Мовчить, або вимовляє окремі слова |
| Колір шкіри | Звичайний | Звичайний | Блідий | Можливий ціаноз |
| Задишка | Немає у спокої, або незначна при ходьбі | Немає у спокої, або незначна при ходьбі | Є у спокої, при розмові експіраторна задишка | Різка експіраторна задишка у спокої, дихальна “паніка” |
| Дистанційні хрипи | Немає | Немає, або є на видиху | Є, гучні | Є, частіше гучні |
| Участь в акті дихання допоміжної мускулатури | Немає, або слабке втяжіння міжреберних проміжків | Немає, або слабке втяжіння міжреберних проміжків | Втяжіння міжреберних проміжків, яремної ямки та грудини | Важка міжреберна і трахеостернальна ретракція, напружен-ня крил носу. |
| Частота дихання* | Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин | Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин | Збільшена у межах 20-30% від належних вікових величин | Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин |
| Частота серцевих скорочень** | Нормальна | Нормальна або збільшена на 20% від належних вікових величин | Збільшена в межах 20-30% від належних вікових величин | Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин |
| Дані аускультації | Wheezing у кінці видиху | Wheezing у кінці видиху, свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання | Wheezing на вдиху і види-ху, гучні свистячі хрипи на фоні жорсткого дихан-ня з послабленням його у нижніх відділах легень | Можливе щезнення дихальних звуків |
| Парадоксальний пульс*** | Немає | Немає або менше 10 мм рт. ст. від належних величин | Може бути 10 – 25 мм рт. ст. | Частіше є, в межах 20-40 мм рт. ст. |
| ПОШВ після першого вве-дення бронхолітика у % від належної або кращого у хворого індивідуального значення | Більше 80% | Більше 80% | Біля 60 – 80 % | Менше 60% |
| РаО2 (при диханні повітрям) | Нормальний | Нормальний рівень, аналіз не потрібний | Більше 60 мм рт. ст. | Менше 60 мм рт. ст., можливий ціаноз |
| РаСО2 (при диханні повітрям): гіперкапнія частіше розвивається у маленьких дітей, ніж у підлітків і дорослих | Менше 45 мм рт. ст. | Менше 45 мм рт. ст. | Менше 45 мм рт. ст. | Більше 45 мм рт. ст., можлива дихальна недостатність |
| SatO2 (при диханні повітрям) **** | Більше 97% | Більше 95% | 91 – 95% | Менше 90% |
Примітка: Важкість приступів характеризується наявністю декількох параметрів, але не обов’язково усіх.
* Нормальна частота дихання у дітей у стані неспання:
Вік Частота дихання
< 2 місяців < 60 на хвилину
2-12 місяців < 50 на хвилину
1-5 років < 40 на хвилину
6-8 років < 30 на хвилину
** Нормальна частота серцевих скорочень у дітей під час неспання:
Грудного віку 2-12 місяців < 160 на хвилину
Дошкільного віку 1-2 років < 120 на хвилину
Шкільного віку 2-8 років < 110 на хвилину
*** Парадоксальний пульс – зниження систолічного артеріального тиску (АД) під час нормального вдиху більше, ніж 10 мм рт. ст. у порівнянні із здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань дихальних шляхів і тампонади серця, що пояснюється зменшенням при цих патологіях наповнення лівого шлуночку. У здорових людей систолічний АД при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт. ст.
**** Sat О2 (Сатурація О2) – насичення крові киснем.
ЛІКУВАННЯ
Терапія бронхіальної астми складається з лікування загострення і заходів в період ремісії.
Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапія гострого періоду незалежно від ступеню важкості починається з повторних інгаляцій b2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).
4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.
Пацієнти з високим ризиком смерті від бронхіальної астми обов¢язково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.
Початкова оцінка: ПОШВ < 80% від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення брохолітика.
Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок
Початкова терапія:iІнгаляційний b2-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 год
| Добра відповідь Легке загострення Якщо ПОШВ перевищує 80% від належного або найкращого індивідуального значення. Відповідь на b2-агоніст зберігається протягом 4 год: · можна продовжувати викорис- тання b2-агоніста кожні 3-4 год протягом 24-48 год. | Неповна відповідь Загострення середньої важкості Якщо ПОШВ складає 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення: · додати пероральний кортикостероїд; · додати інгаляційний холінолітик; · продовжувати використання b2-агоніста; · проконсультуватися у лікаря. | Погана відповідь Важке загострення Якщо ПОШВ складає <60% від належного або найкращого значення: · додати пероральний кортикостероїд; · негайно повторити введення b2-агоніста; · додати інгаляційний холінолітик; · негайно перевести хвору дитину у відділення невідкладної допомоги у лікарню, за можливості у машині “швидкої допомоги”. |
