ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, занимающихся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой)
| o Индивидуального предпринимателя |
| o Адвоката |
| o Нотариуса, занимающегося частной практикой |
| o Физического лица, занимающегося в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой |
ВСЕ пункты Опросного листа являются обязательными для заполнения!
Идентификационные сведения.
| 1.1. | Фамилия, имя и отчество(при наличии последнего) | |
| 1.2. | Дата и место рождения | |
| 1.3. | Гражданство | |
| 1.4. | Реквизиты документа, удостоверяющего личность: |
| 1.4.1. | Наименование документа | |
| 1.4.2. | Серия и номер | |
| 1.4.3. | Дата выдачи | |
| 1.4.4. | Наименование органа, выдавшего документ | |
| 1.4.5. | Код подразделения (если имеется) | |
| 1.5. | Данные миграционной карты(если имеется): |
| 1.5.1. | Номер карты | |
| 1.5.2. | Дата начала срока пребывания в Российской Федерации | |
| 1.5.3. | Дата окончания срока пребывания в Российской Федерации | |
| 1.6. | Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание/ проживание в Российской Федерации(если имеется): |
| 1.6.1. | Наименование документа | |
| 1.6.2. | Серия (если имеется) / номер | |
| 1.6.3. | Дата начала срока действия права пребывания/проживания | |
| 1.6.4. | Дата окончания срока действия права пребывания/проживания | |
| 1.7. | Адрес места жительства (регистрации) | |
| 1.8. | Адрес места пребывания | |
| 1.9. | Почтовый адрес | |
| 1.10 | ИНН(если имеется) | |
| 1.11. | Контактная информация(при наличии): |
| 1.11.1. | Контактные телефоны (городские, с кодом) | |
| 1.11.2. | Мобильные телефоны | |
| 1.11.3. | E-mail | |
| 1.11.4. | Факс | |
| 1.11.5. | Иное | |
| 1.12. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)(если имеется) | |
| 1.13. | Дата государственной регистрации(если имеется) | |
| 1.14. | Место государственной регистрации(если имеется) | |
| 1.15. | Наименование регистрирующего органа(если имеется) | |
| 1.16. | Код вида экономической деятельности (ОКВЭД)(если имеется) | |
| 1.17. Сведения о лицензиях (разрешениях) на осуществление деятельности (операций): |
| Вид документа | Номер лицензии (разрешения) | Вид деятельности (операции) | Дата выдачи лицензии (разрешения) | Орган, выдавший лицензию (разрешение) | Срок действия |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| 1.18. Являетесь ли Вы платежным субагентом в соответствии с Федеральным законом от 03.06.2009 №103–ФЗ «О деятельности по приему платежей физических лиц, осуществляемой платежными агентами»? | o НЕТ o ДА |
| Укажите поставщиков, с которыми у Вас заключен договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц: | |
| | | |
| 1.19. Являетесь ли Вы поставщиком товаров (работ, услуг) в соответствии с Федеральным законом от 03.06.2009 № 103–ФЗ «О деятельности по приему платежей физических лиц, осуществляемой платежными агентами»? | o НЕТ o ДА |
| Укажите операторов, с которыми у Вас заключен договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц: | |
| | | |
| 1.20. Являетесь ли Вы публичным должностным лицом* или лицом, связанным с публичным должностным лицом? | o НЕТ o ДА(При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Вопросник для физических лиц, индивидуальных предпринимателей и частнопрактикующих лиц) |
*Публичные должностные лица (ПДЛ) – высокопоставленные должностные лица иностранных государств, должностные лица публичных международных организаций, а также лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
| 1.21. Сведения о наличии представителей: | |
| (лицо, которое при совершении операций действует от Вашего имени, в Ваших интересах или за Ваш счет, полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте уполномоченного государственного органа или органа местного самоуправления, законе) | o НЕТ o ДА(При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету на каждого представителя) |
| | | |
| 1.22. Сведения о наличии выгодоприобретателей: | |
| (лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом) | o НЕТ(Заявитель не работает по договорам поручения, комиссии, доверительного управления, агентским договорам (либо иным гражданско–правовым договорам в пользу третьих лиц), все сделки и платежи проводит к собственной выгоде и за свой счет) o ДА(При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету на каждого выгодоприобретателя) |
| 1.23. Сведения о наличии бенефициарных владельцев: | |
| (физическое лицо, которое имеет возможность контролировать Ваши действия) | o НЕТ o ДА(При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету на каждого бенефициарного владельца) |
| 1.24. Сведения (документы) о финансовом положении(нужное отметить): |
| o Копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) |
| o Копии годовой (квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа о ее принятии (или без таковой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения, либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде) |
| o Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации |
| o Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом |
| o Сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании несостоятельным (банкротом) (письмо Заявителя в произвольной форме) |
| o Сведения об отсутствии фактов неисполнения своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах (письмо Заявителя в произвольной форме). |
| 1.25. Деловая репутация: |
| (при наличии возможности, в целях подтверждения деловой репутации прилагаются отзывы в произвольной письменной форме от деловых партнеров, находящихся на обслуживании в Банке ГПБ (АО) и (или) от других кредитных организаций, в которых ранее осуществлялось обслуживание) | |
| 1.26. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком ГПБ (АО): |
| (виды интересующих банковских услуг, наличие действующих отношений с Банком ГПБ (АО) и т.д.) | |
| 1.27. Источники происхождения денежных средств: |
| o Средства, полученные в рамках осуществляемой хозяйственной деятельности |
| o Собственные средства |
| o Заемные средства |
| o Иные (указать) | |
| 1.28. Цели финансово-хозяйственной деятельности: |
| Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода |
| За период | o неделя | o месяц | o квартал | o год |
| Виды операций | Количество операций | Сумма операций |
| Всего | | |
| В том числе |
| Операции по снятию денежных средств в наличной форме | | |
| Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности | | |
| И/ИЛИ: |
| Виды договоров (контрактов), расчеты по которым будут осуществляться через Банк ГПБ (АО): |
| |
| И/ИЛИ: |
| Информация об основных контрагентах, планируемых плательщиках и получателях по операциям с денежными средствами, находящимися на счете (наименование, фамилия, инициалы, ИНН): |
| |
| 1.29. Сведения о наличии счетов в других кредитных организациях |
| oНЕТ | oДА(укажите наименование кредитной организации, вид счета) |
| 1.30.Планируется ли Вами в рамках обслуживания в Банке ГПБ (АО) осуществление переводов денежных средств на счета лиц – нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее – контрагенты–нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами–нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарно–транспортные накладные (товарно–сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан? | o НЕТ o ДА |
| 1.31.Планируется ли Вами в рамках обслуживания в Банке ГПБ (АО) осуществление операций по сделкам, предусматривающих ввоз в Российскую Федерацию запрещённой к ввозу на основании Указа Президента РФ от 06.08.2014 № 560 «О применении отдельных специальных экономических мер в целях обеспечения безопасности Российской Федерации» сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, страной происхождения которых является государство, принявшее решение о введении экономических санкций в отношении российских юридических и (или) физических лиц или присоединившееся к такому решению? | o НЕТ o ДА |
| 1.32.Планируется ли Вами в рамках обслуживания в Банке ГПБ (АО) осуществление операций по сделкам, предусматривающим ввоз в Российскую Федерацию запрещенных на основании Указа Президента РФ от 28.11.2015 № 583 «О мерах по обеспечению национальной безопасности Российской Федерации и защите граждан Российской Федерации от преступных и иных противоправных действий и о применении специальных экономических мер в отношении Турецкой Республики» видов товаров, страной происхождения которых является Турецкая Республика, выполнение (оказание) на территории Российской Федерации организациями, находящимися под юрисдикцией Турецкой Республики, а также организациями, контролируемыми гражданами Турецкой Республики и (или) находящимися под юрисдикцией Турецкой республики, запрещенных на основании данного Указа видов работ (услуг)? | o НЕТ o ДА |
ВНИМАНИЕ! В случае внесения изменений в вышеуказанные идентификационные сведения, а также в сведения о представителях или выгодоприобретателях документы, подтверждающие изменения, необходимо предоставить в Банк ГПБ (АО) в течение 10 рабочих дней.
| 1.33. Приложения к Опросному листу на листах (при наличии). |
| Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящем Опросном листе, является достоверной |
| | | |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество Заявителя) | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| МП(при наличии) | | |
