| 1. Общие сведения о компании |
| 1.1.Полное наименование (допустимо сокращение организационно-правовой формы) (заполняется в соответствии с Уставом) | |
| 1.2.ОГРН | |
| 1.3. ИНН / КПП | |
| 1.4. Юридический адрес: | |
| 1.5. Фактический адрес: | |
| 1.6. Телефон / факс | |
| 1.7. WEB-сайт/ E-mail | |
| |
| 2.Наличие дочерних компаний, участие в других организациях, ведение совместной деятельности с другими организациями |
| Наименование | Вид деятельности | Доля участия (%) |
| | | |
| 3.Данные о составе руководства |
| Наименование | Руководитель | Главный бухгалтер |
| Должность (согласно уставу, приказу) | | |
| ФИО | | |
| Паспортные данные (серия, номер, код подразделения, кем и кода выдан, дата и место рождения) (при получении предоставить копию паспорта с данными), адрес регистрации | | |
| Образование (учебное заведение, год окончания, специальность) | | |
| Срок работы в организации-заемщике в занимаемой должности | | |
| 4. Сведения о физических лицах - участниках/акционерах организации |
| ФИО физических лиц полностью | Дата, место рождения, паспортные данные, адрес регистрации | Доля в уставном капитале, % |
| | | |
| | | |
| 5. Проводилась ли реорганизация или изменение наименования организации в последние 5 лет? | да | нет |
| 6.Основные виды деятельности ( в т.ч. лицензируемые с указанием наличия лицензии, патент) |
| Вид деятельности | Серия и номер лицензии, кем выдана | Срок окончания лицензии |
| | | |
| | | |
| 7. Срок функционирования организации (лет) | |
| 8.Численность работников |
| По штатному расписанию | |
| По совместительству | |
| Всего | |
| 9.Сведения об открытых рублевых и валютных счетах |
| Наименование банка | № счета | Наличие картотеки 1,2 |
| | | |
| 10.Кредитная история (включая кредиты, займы, гарантии и поручительства) за период не менее 1 года |
| Банк-кредитор | Вид обязательства | Валюта кредита /обязательства | Сумма кредита (обязательства) по договору | Срок действия договора | Остаток задолженности/обязательства на текущую дату | Наличие просроченных платежей в течение последних 180 дней |
| Дата начала | Дата окончания |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| 11. Сведения о действующих договорах, в которых Заявитель является залогодателем/поручителем |
| Вид договора (залога или поручительства) | За кого представлен залог/дано поручительство | Наименование Банка/организации, с которым заключен договор | Предмет залога | Дата заключения договора | Срок действия договора | Сумма обеспечения |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| |
| 12.Сведения о наличии производственной базы (указать основные объекты недвижимости, используемые для осуществления деятельности Заявителя) |
| Наименование | Статус (собственность, аренда) | Натуральный показатель (кв. м.) | Цель использования (офисное, производственное, складское, торговое и т.п.) |
| Помещения (недвижимость) для обеспечения деятельности 1. адрес 2. адрес…. | | | |
| |
| 13.Задолженность перед персоналом предприятия, по налогам и сборам по состоянию на текущую дату |
| Задолженность перед персоналом организации | Задолженность по налогам и сборам | Задолженность перед государственными и внебюджетными фондами |
| есть Текущая Просроченная Сумма | нет | есть Текущая Просроченная Сумма | нет | есть Текущая Просроченная Сумма | нет |
| |
| 15.Сведения о судебных разбирательствах |
| Возбуждалась ли в отношении предприятия в течение последних 5 лет процедура банкротства? | да | нет |
| Имели ли место и имеются ли на текущую дату случаи неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств? | да | нет |
| Существуют ли судебные дела по искам к организации/учредителям, находящиеся на стадии разбирательства, которые связаны с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств либо которые могут оказать влияние на финансовое состояние организации? | да | нет |
| При ответе «да» приведите подробности: |
| 16.Прочая информация |
| 17.Наличие аудиторского заключения |
| 18.Степень зависимости от аффилированных лиц и самостоятельность в принятии решений |
| 19.Доля наличной составляющей в выручке-нетто |
| 20.Контактное лицо |
| ФИО контактного лица | |
| Должность | |
| Телефон, е-mail | |
| Настоящим подтверждаем, что приведенная в данной анкете информация достоверна и актуальна. Все сведения приведены (в пересчете) в ценах на _____________ месяц 20__года. «____»_____________ 20__ год М.П. Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается Банком в качестве причины для прекращения рассмотрения заявления на получение гарантии. |
| |
| Руководитель организации | | | | | |
| | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | |
| | МП | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
