| | клиент/контрагент Client/ contractor | | представитель representative | | выгодоприобретатель Beneficiary | |
предоставляет следующие персональные данные для заключения и исполнения договора, по которому является стороной или выгодоприобретателем, или их представителем/ GIVES the FOLLOWING PERSONAL detals FOR the CONCLUSION And CONTRACT EXECUTION ON WHICH is the Client OR Beneficiary, OR THEIR REPRESENTATIVE
| фамилия/ surname | | имя/name | | отчество (при наличии)/ patronymic (IF ANY) | |
| дата рождения/date of birth | | Место рождения/place of birth | | инн физического лица (при наличии)/taxpayer identification number of individual (IF ANY) | |
| резидент рф/ rf resident | нерезидент рф /rf non-resident | Гражданство(при отличии от гражданства РФ)/ citizenshipif differs from the rf citizenship | |
| документ, удостоверяющий личность/id document | наименование/document name | | серия/series | | номер/number | |
| выдан/issued | КЕМ/ issued by | |
| КОГДА/ issued date* | | код подразделениЯ (при наличии)/ THE SUBDIVISION CODE (IF ANY) | |
| адрес регистрации по месту жительства/THE ADDRESS REGISTRATION IN THE RESIDENCE | Индекс /postal CODE | | Республика, край, область, округ/ republic,kray,oblast,REGION,DISTRICT | |
| СтранА /COUNTRY | | Наименование населенного пункта/ city/toun/village | |
| улица /street | | ДОМ/ house | | КОРП./ building | | КВ./ sq | |
| адрес фактического места жительства (места пребывания (при отличии от адреса регистрации) / THE ADDRESS OF THE ACTUAL RESIDENCE (THE STAY PLACE (AT DIFFERENCE FROM THE REGISTRATION ADDRESS) differs from the registered address) | Индекс /postal CODE | | Республика, край, область, округ/ republic,kray,oblast,REGION,DISTRICT | |
| СтранА /COUNTRY | | Наименование населенного пункта/ city/toun/village | |
| улица /street | | ДОМ/ house | | КОРП./ building | | КВ./ sq | |
| Телефон(ы) (с кодом страны/города)/telePHONE (+COUNTRY and city codes) | | Факс (с кодом страны/ города)/fax(+ COUNTRY and city codes) | | E-mail | |
| являюсь иностранным публичным должностным лицом (его близким родственником) / I am a foreign public officer or a relative of a foreign public officer |
| Сведения о государственной регистрации/statutory registration detals | ОГРНИП-регистрационный Номер в стране регистрации/ REGISTRATION id in the country of REGISTRATION | | Дата регистрации /REGISTRATION DATE | | | |
| серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию/series and number of document of statutory registration | | Наименование регистрирующего органа /address of registration agency | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
заполняется нерезидентом и (или) при отличии от гражданства РФ/ IT IS FILLED WITH THE NON-RESIDENT AND (OR) AT DIFFERENCE FROM CITIZENSHIP OF THE RF
| данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства)/migration card detals (for foreign nationals and non-citizens | серия/series | | номер/number | |
| дата начала срока пребывания/residence period beginning date | | дата окончания срока пребывания/ residence period expiry date | |
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ/detals of documentto confirm right of foreign nationals and non-citizens to reside/stay in rf | вид документа/ document type | |
| дата начала срока действия права пребывания/прожива ния /beginning date of the efective period of the right to stay/reside | | дата окончания срока действия права пребывания/ проживания/expiry date of the efective period of the right to stay/reside | |
| серия (если имеется)/ series(if any) | | Номер/ number | |
заполняется при наличии указанных ниже видов и условий деятельности/TO BE FILLED UP IN THE PRESENCE OF SPECIFIED BELOW tipe & conditions of business
| Виды и условия деятельности/ tipe & conditions of business | Деятельность по организации и проведению азартных игр/ Activity directed on gambling arranging |
| Деятельность, связанная с реализацией, в том числе комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, предметов высокой роскоши и иных товаров высокой стоимости/Sales-oriented affairs, including commission sales of objects of fine art, antiques, furniture, extremely luxury articles and other high costed superior goods |
| Деятельность, связанная со скупкой, куплей-продажей драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, и ломом таких изделий/ Activity directed on buying up, purchase and sale of precious metals, jewels and other pieces of jewelry and scrap of them as well |
| Деятельность, связанная с совершением сделок с недвижимым имуществом и/или оказание посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом/ Real estate-oriented affairs and/or rendering intermediary services in the course of activity type |
| Туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий (туристская деятельность)/ Tour operator activities and travel agency activities, as long as other kinds of recreational activity (travel industry) |
| Деятельность, связанная с интенсивным оборотом наличности/ Activity directed on intensive cash turnover |
| Осуществление операций и иных сделок с использованием интернет-технологий или иных систем удаленного доступа/ Fulfilment of any business operation by implementation of internet technologies & other systems of remote access |
| Осуществление деятельности в государстве или на территории, предоставляющем(щей) льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающем(щей) раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорной зоне)/ Performance of activity within any country or in the area of concessional tax treatment and (or) demanding no information disclosure during financial operation (off-shore area) |
| являюсь/выгодоприобретатель является участником федеральных целевых программ или национальных проектов/ I AM/ THE BENEFICIARY IS THE PARTICIPANT OF FEDERAL TARGET PROGRAMS OR NATIONAL PROJECTS |
| являюсь/выгодоприобретатель является резидентом особой экономической зоны/ I AM/ THE BENEFICIARY IS THE RESIDENT OF THE SPECIAL ECONOMIC ZONE |
| действую в интересах (к выгоде) иностранного публичного должностного лица/ I OPERATE IN INTERESTS (TO BENEFIT) THE FOREIGN PUBLIC OFFICIAL |
| являюсь руководителем или учредителем общественной или религиозной организации (объединения), благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации/ I AM THE HEAD OR THE FOUNDER OF THE PUBLIC OR RELIGIOUS ORGANIZATION (ASSOCIATION), WELFARE FUND, THE FOREIGN NONCOMMERCIAL NON-GOVERNMENTAL ORGANIZATION |
| Деятельность общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций/ ACTIVITY OF THE PUBLIC AND RELIGIOUS ORGANIZATIONS (ASSOCIATIONS), WELFARE FUNDS, THE FOREIGN NONCOMMERCIAL NON-GOVERNMENTAL ORGANIZATIONS |
| Осуществляемая мною деятельность не соответствует видам и условиям, перечисленным выше/ Activity carried out by me does not correspond to tipe & conditions listed above |
| С какими страховыми компаниями Вы работаете? |
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что клиент/контрагент действует к выгоде третьего лица, либо является его представителем, указаны в : /DATA ON THE BASES, TESTIFYING THAT THE CLIENT/COUNTERPART OPERATES TO BENEFIT OF THE THIRD PARTY, OR IS ITS REPRESENTATIVE, ARE SPECIFIED IN:
| договоре/ a contract | доверенности/ power of attorney | заявлении /application | ином документе/ Other document | |
| реквизиты документа (номер, дата)/ DOCUMENT REQUISITES (Number, DATE) | |
| | | | | | |
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь незамедлительно информировать общество обо всех изменениях предоставленной информации. I CONFIRM THAT THE INFORMATION RESULTED IN THE PRESENT QUESTIONNAIRE, IS FULL AND AUTHENTIC. I UNDERTAKE TO INFORM IMMEDIATELY THE SOCIETY ON ALL CHANGES OF THE GIVEN INFORMATION.
| подпись /SIGNATURE | инициалы, фамилия/ initials and surname | Дата заполнения анкеты/ DATE OF FILLING OF THE QUESTIONNAIRE |
| | | | | |
| М.П. /l.s. | страховщик представитель страховщика | подпись | инициалы, фамилия | Дата заполнения анкеты |
| | | | | |
| | | | | | | | | | | |
 Закрытое акционерное общество «Страховая группа «УралСиб» | заполняется страховщиком | номер договора | дата договора | | | | | | | Вид договора | | | | | центральный офис/МТД | | филиал | | | | | | | | | | | |
Анкета физического лица
| | клиент/контрагент | | представитель | | выгодоприобретатель | |
предоставлет следующие персональные данные для заключения и исполнения договора, по которому является стороной или выгодоприобретателем, или их представителем
| фамилия | | имя | | отчество (при наличии) | |
| дата рождения | | Место рождения | | инн физического лица (при наличии) | |
| резидент рф | нерезидент рф | Гражданство(при отличии от гражданства РФ) | |
| документ, удостоверяющий личность | наименование | | серия | | номер | |
| выдан | КЕМ | |
| КОГДА | | код подразделениЯ (при наличии) | |
| адрес регистрации по месту жительства | Индекс | | Республика, край, область, округ | |
| СтранА | | Наименование населенного пункта | |
| улица | | ДОМ | | КОРП. | | КВ. | |
| адрес фактического места жительства (места пребывания (при отличии от адреса регистрации) | Индекс | | Республика, край, область, округ | |
| СтранА | | Наименование населенного пункта | |
| улица | | ДОМ | | КОРП. | | КВ. | |
| ТелефоН(ы) (с кодом страны/города) | | Факс (с кодом страны/города) | | E-mail | |
| являюсь иностранным публичным должностным лицом (его близким родственником) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
заполняется нерезидентом и (или) при отличии от гражданства РФ
| данные миграционной картЫ (для иностранных граждан и лиц без гражданства) | Серия | | номер | |
| дата начала срока пребывания | | дата окончания срока пребывания | |
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребываниЕ (проживание) в РФ | вид документа | |
| дата начала срока действия права пребывания/проживания | | дата окончания срока действия права пребывания/ проживания | |
| серия (если имеется) | | Номер | |
| | | | | | |
