Типы систем финансирования здравоохранения. Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования.

По мере экономического роста повышается доля государственного финансирования здравоохранения: чем богаче страна, тем больше она тратит на здравоохранение из общественных средств и меньше из личных средств.

Лица и организации, специализирующиеся на предоставлении медицинской помощи, ее финансировании и управлении (органы государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения, страховые медицинские организации и фонды медицинского страхования), образуют системы здравоохранения (СЗ).

Виды систем:

- от масштабов охвата указанных субъектов: национальная система здравоохранения (организация и финансирование здравоохранения в масштабах страны); территориальная система здравоохранения (при меньшем масштабе рассмотрения, соответствующем административно - территориальному делению каждой страны), для РФ: региональные, городские и районные.

- от формы собственности: государственная система здравоохранения (Организации, находящиеся в федеральной собственности и государственной собственности субъектов Федерации) и частная система здравоохранения (частные коммерческие и некоммерческие медицинские организации, а также частнопрактикующих врачей, медицинских сестер и др).

Система финансирования здравоохранения включает организации и лиц, связанных денежными отношениями, касающимися медицинской помощи:

1.система частного финансирования здравоохранения;

Эта система основана на принципах рыночного взаимодействия между поставщиками медицинских услуг и их потребителями (пациентами), а также финансовыми посредниками между первыми и вторыми (страховщиками) и работодателями, добровольно несущими расходы по оплате медицинской помощи своим работникам.

Источниками средств для оплаты медицинской помощи служат индивидуальные доходы граждан и средства работодателей. Граждане либо оплачивают медицинские услуги непосредственно при обращении за медицинской помощью, либо прибегают к добровольному медицинскому страхованию и приобретают медицинские страховки для себя и членов своей семьи.

В каждой стране на этапе индустриального развития ее экономики происходит формирование рынка страховых медицинских услуг. Добровольное медицинское страхование обеспечивает солидарное участие граждан в финансировании здравоохранения по принципу «здоровый платит за больного». Его субъектами являются страховщики, страхователи и застрахованные (см. 4.1).

Для частной системы финансирования здравоохранения характерна конкуренция между страховщиками. Они предлагают различные виды страховых программ, имеющих разную стоимость и разные условия оказания медицинской помощи. Виды и объемы медицинских услуг, которые могут получить застрахованные, зависят от того, сколько они или их работодатели заплатили за частную страховку. При этом страховщики обычно дифференцируют тарифы страховых взносов от возраста страхующихся, а иногда и в зависимости от перенесенных ими ранее заболеваний. Таким путем осуществляется учет риска заболеваемости в цене страховки. Страховые программы могут также различаться и по возможностям выбора врачей и медицинских организаций, которые они предоставляют застрахованным. Более дорогие страховки предусматривают право застрахованного лица обращаться к любому врачу и быть госпитализированным в больницу по его собственному выбору. Другие страховки, имеющие меньшую цену, ограничивают такие возможности. Застрахованному лицу предоставляется право выбора врачей и медицинских организаций лишь из некоторого перечня, либо застрахованный прикрепляется к определенной поликлинике и больнице.

Страховые медицинские организации аккумулируют взносы застрахованных и из этих средств оплачивают их лечение. Разница между суммой собранных взносов и расходами на оплату услуг врачей и медицинских организаций и ведение страхового дела составляет прибыль страховщиков.

2.система обязательного медицинского страхования (социального медицинского страхования);

Эта система впервые была создана в Германии в 1883 г. по инициативе канцлера О. Бисмарка. Поэтому часто ее называют системой Бисмарка. Обязательное медицинское страхование (ОМС)1 определенных категорий граждан выступало альтернативой частному финансированию здравоохранения.

Источниками финансирования медицинской помощи населению в рассматриваемой системе являются страховые взносы, которые в обязательном порядке уплачивают определенные категории страхователей. Страхователями работающего населения выступают сами работающие и/или их работодатели. Государство обязывает их производить взносы на ОМС, устанавливаемые в виде определенного процента к фонду оплаты труда. ОМС обеспечивает солидарное участие граждан и работодателей в финансировании здравоохранения по принципу «здоровый платит за больного, богатый — за бедного».

Страхование неработающего населения может производиться двумя способами. Один состоит в том, что вместе с работающими страхуются неработающие члены их семей и, соответственно, суммы, уплачиваемые работающими или работодателями, выступают страховыми взносами за работающих и членов их семей. Второй способ заключается в том, что страховые взносы за неработающее население оплачиваются из средств государственного бюджета или внебюджетных фондов. Например, взносы за лиц старше трудоспособного возраста перечисляются пенсионными фондами, а безработных — фондами занятости.

Страховщиками в системе ОМС выступают специализированные страховые организации, которые в разных странах имеют разные названия и статус. Например: во Франции — фонды, в Германии — больничные кассы, в России — страховые медицинские организации.

В обязательном медицинском страховании, в отличие от добровольного, размеры взносов не связаны напрямую с оценкой индивидуального риска заболеваемости и с объемом медицинской помощи, которую он может получить. При этом возникает проблема неравенства возможностей финансирования медицинской помощи застрахованным в разных страховых фондах. Страховщик в системе ОМС обязан страховать всех лиц, живущих на данной территории, или имеющих определенную профессию вне зависимости от их возраста и здоровья. А распределение лиц по риску заболеваемости неравномерно по территории страны и сферам деятельности. Поэтому неизбежны различия в возрастной структуре и состоянии здоровья застрахованных у разных страховщиков. А следовательно, будут существенно различаться и необходимые расходы на оказание медицинской помощи в расчете на одного застрахованного, которые должны производить страховщики. Поэтому в системе ОМС происходит перераспределение взносов, поступающих к страховщикам. Оно осуществляется либо самими страховщиками по установленным государством правилам, либо производится специально созданным для этой цели центральным фондом.

В системе ОМС страховщики несут ответственность за предоставление и оплату медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая контракты с поставщиками медицинских услуг: индивидуальными и групповыми врачебными практиками и медицинскими организациями, которые могут иметь разные формы собственности.

3. система бюджетного финансирования здравоохранения.

Исторически эта система в общенациональном масштабе впервые возникла в СССР в 30-е годы прошлого века. За рубежом ее часто называют системой Семашко по имени тогдашнего наркома здравоохранения СССР Н.А. Семашко, руководившего ее созданием. В странах с рыночной экономикой аналогичная по принципам система была впервые создана в Великобритании в 1948 г. по инициативе У. Бевериджа. Поэтому за рубежом систему бюджетного финансирования здравоохранения часто называют системой Бевериджа. С точки зрения принципов финансирования, эти два вышеуказанных названия обозначают одну и ту же систему. Различия между содержанием этих понятий состоят в организации оказания медицинской помощи и форме собственности поставщиков медицинских услуг. В системе Семашко не было частнопрактикующих врачей, и первичная медицинская помощь оказывалась участковыми терапевтами и педиатрами, работающими в государственных поликлиниках. В системе Бевериджа первичная медицинская помощь, а также часть специализированной помощи осуществляется частнопрактикующими врачами. Стационарная помощь в системе Семашко оказывается только государственными больницами и диспансерами, а в системе Бевериджа —преимущественно государственными больницами, но также и частными клиниками, финансируемыми государством.

В рассматриваемой системе финансирование медицинской помощи населению производится из средств государственного бюджета, формируемых за счет общего налогообложения. Распорядителями средств выступают государственные органы управления здравоохранением. Они оплачивают медицинскую помощь, оказываемую гражданам частнопрактикующими врачами и медицинскими организациями, которые в основном являются государственными.

Преимущества систем:

Различия ДМС и ОМС:

1. В обязательном медицинском страховании, в отличие от добровольного, размеры взносов не связаны напрямую с оценкой индивидуального риска заболеваемости и с объемом медицинской помощи, которую он может получить.

2. ____________

Система бюджетного финансирования и система ОМС являются альтернативными способами организации государственного финансирования здравоохранения. Важнейшее отличие этих систем от системы частного финансирования здравоохранения — независимость объема медицинской помощи, получаемой заболевшим, от его платежеспособности. Преимуществом бюджетной системы по сравнению со страховой является меньший уровень необходимых административных издержек — расходов на содержание органов управления здравоохранением. Такая система обладает относительно лучшими возможностями в обеспечении контроля государства за деятельностью поставщиков медицинских услуг при наименьших затратах. В страховой системе больше субъектов управления — это и сами страховщики, и государственные органы управления здравоохранением, которые выполняют функции регулирования всей системы и контроля за деятельностью медицинских организаций и страховщиков. В страховой системе больше объемы собираемой и обрабатываемой информации, документооборота.

Недостатком бюджетной системы является большая зависимость финансирования здравоохранения от меняющихся политических приоритетов. Каждый год размеры бюджетных ассигнований на здравоохранение определяются в борьбе с конкурирующими направлениями бюджетных расходов. Финансирование здравоохранения в страховой системе, напротив, имеет четко закрепленные источники и потому в меньшей мере зависит от преходящих политических раскладов. В страховой системе обеспечивается более точная увязка гарантий медицинского обслуживания застрахованных с размерами финансовых поступлений. Сохраняется баланс между размерами страховых взносов и объемом гарантий, включаемых в программу ОМС.

Но эти сравнительные преимущества могут в определенных случаях стать недостатками. Система ОМС имеет более узкую финансовую базу — страховые взносы устанавливаются в процентном отношении к фонду оплаты труда наемных работников. При плохой экономической конъюнктуре размеры собираемых взносов могут сократиться, и в системе ОМС будет аккумулироваться недостаточно средств для оплаты медицинской помощи, гарантируемой программой ОМС. При этом увеличение тарифов страховых взносов или сокращение программы ОМС может оказаться политически неприемлемым. В результате потребуются либо субсидии государства, либо рационирование потребления медицинских услуг, ограничивающее их доступность.

Преимуществом системы страхового финансирования, в сравнении с системой бюджетного финансирования здравоохранения, является четкое разделение функций и ответственности между субъектами финансирования медицинских услуг и их поставщиками. Страховщики несут ответственность за то, чтобы застрахованные получили необходимую им медицинскую помощь, и оплату этой помощи. Они являются посредниками между медицинскими организациями и населением, экономически заинтересованными в защите прав застрахованных и ффективном использовании финансовых ресурсов, которыми они распоряжаются.

В бюджетных системах государственные органы исторически выполняли функции не только финансирования производителей медицинских услуг, но и управления работой государственных медицинских учреждений, находящихся в их ведении. Бюджетные системы возникали как части государственного сектора экономики, управляемые административными методами. Органы управления здравоохранением, в отличие от страховщиков, отвечают и за результаты медицинского обслуживания, и за состояние сети подведомственных им государственных медицинских учреждений: их ресурсное обеспечение, финансовое покрытие их расходов и т.п. Это создает условия для воспроизводства затратного типа хозяйствования и не стимулирует к повышению эффективности использования ресурсов.

Практически во всех странах системы государственного и частного финансирования здравоохранения сосуществуют друг с другом. Только в СССР и в странах Центральной и Восточной Европы до начала 90-х годов действовали исключительно государственные бюджетные системы.

Системы бюджетного финансирования используются в Австралии, Великобритании, Дании, Канаде, Новой Зеландии, Норвегии, Финляндии, Швеции. На основе ОМС построено финансирование здравоохранения в Австрии, Бельгии, Германии, Нидерландах, Франции. В Испании, Италии, странах Латинской Америки используются одновременно системы бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы в 90-е годы были введены системы ОМС, и бюджетное финансирование сочетается со страховым. Частная система финансирования преобладает в США1, и до недавнего времени была превалирующей в Швейцарии, но затем ее доля в финансовых средствах здравоохранения сократилась.