Тема 12. Возмещение ущерба в порядке обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Медицинская помощь и лечение

Вопросы к семинару

1. Понятие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

2. Круг лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

3. Круг лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного.

4. Виды обеспечения по страхованию. Размеры выплат.

5. Учет вины застрахованного при определении размера ежемесячных страховых выплат.

6. Назначение и выплата обеспечения по страхованию. Права и обязанности застрахованного.

7. Обеспечение по обязательному социальному страхованию лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы территории РФ.

8. Основные принципы охраны здоровья граждан.

9. Права граждан в области охраны здоровья:

а) семьи;

б) беременных женщин и матерей;

в) несовершеннолетних;

г) инвалидов.

10. Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам:

а) первичная медико-санитарная помощь;

б) скорая и неотложная медицинская помощь;

в) специализированная медицинская помощь;

г) медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

11. Лекарственная помощь.

12. Санаторно-курортное лечение.

Методические рекомендации

При изучении данной темы необходимо выяснить, чем вызвано введение обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также раскрыть круг граждан, подлежащих этому страхованию, каков принцип определения страховых взносов и кем они устанавливаются? Надо учитывать, что проблема данного вида социального страхования зрела достаточно долго. Особенно она резко обострилась в период перехода к рыночным отношениям, следствием которого стал катастрофический спад производства, ликвидация и реорганизация многих предприятий, смена их собственников, тяжелое финансовое положение большинства предприятий, задержка выполнения ими долговых обязательств, в том числе перед пострадавшими на производстве и их семьями.

Объективная необходимость принятия соответствующего закона стала очевидной. Такой закон был принят 24 июля 1998 г. – «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Он предусматривает экономические и организационные основы этого вида страхования и вместе с тем определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных этим законом случаях.

Круг лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, очерчен законом. Этому виду страхования подлежат граждане (физические лица – так они названы в законе), выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем; граждане, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем. Граждане, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.

Как и все другое законодательство об обязательном социальном страховании, данный вид страхования распространяется не только на граждан РФ, но и на иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами или международными договорами РФ.

Назначение и выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием производятся в том же порядке, что и других пособий по временной нетрудоспособности по государственному социальному страхованию. При задержке страхователем выплаты пострадавшему пособия по временной нетрудоспособности более чем нам одни календарный месяц выплата указанного пособия по заявлению застрахованного производится страховщиком.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного – не позднее двух дней) со дня поступления заявления и всех необходимых документов (их заверенных копий) по определенному им перечню.

В Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» определены меры дальнейшего совершенствования государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан РФ.

Охрана здоровья гражданина осуществляется на двух уровнях: национально-правовом и международно-правовом. Россия является участницей целого ряда международных договоров и конвенций, направленных на охрану здоровья.

На национальном уровне в настоящее время обновилась нормативно-правовая база в сфере здравоохранения; базовым нормативным актом является Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Основным фундаментальным законом, гарантирующим право граждан на охрану здоровья в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинская помощь гражданам является самостоятельным видом социального обеспечения. Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Изучая акты, гарантирующие право граждан на охрану здоровья, необходимо раскрыть виды, формы и содержание медицинской помощи, изучить порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами.

Ситуационные задачи

№1

Водитель Хромов обслуживал организацию на основании договора об оказании услуг, работая на собственном автомобиле. В результате дорожно-транспортного происшествия, которое произошло при выполнении им очередного задания руководителя организации, он потерял 30% профессиональной трудоспособности.

Имеет ли Хромов право на страховое возмещение в связи с полученной травмой, и на основании какого нормативного акта? Как должен решаться вопрос о возмещении ущерба в связи с повреждением здоровья, если страховые выплаты Хромову не положены?

№2

В результате производственной травмы скончался рабочий Усов. За получением страхового обеспечения обратилась его жена в возрасте 35 лет, которая не работает, поскольку занята уходом за двумя несовершеннолетними детьми, и теща в возрасте 55 лет – инвалид 2 группы, проживающая в семье зятя.

Среднемесячный заработок Усова за последние 12 месяцев работы перед гибелью составил 30 тыс. руб. Кроме того, за работу, выполненную по договору подряда в этот же период, ему было выплачено вознаграждение в сумме 40 тыс. руб.

Кто из указанных в условии задачи членов семьи имеет право на страховые выплаты, и в каком размере они должны быть установлены?

№3

В результате производственной травмы Кулаков полностью потерял профессиональную трудоспособность. В связи с полученной травмой ему необходим постоянный медицинский уход и ежегодное санаторно-курортное лечение в сопровождении другого лица.

Средний заработок Кулакова за последние 12 месяцев работы по трудовому договору перед получением травмы составил 32 тыс. руб. В этот же период за работу выполненную по договору подряда, он получил вознаграждение в сумме 26 тыс. руб.

На какие страховые выплаты имеет право Кулаков, и в каком размере они должны быть ему установлены? В какой орган за их получением необходимо обратиться?

№4

Неосторожное обращение с электропилой стало причиной травмы рабочего лесозаготовительной организации Попова, который лишился кисти правой руки.

На заявление Краснова о выплате ему страхового возмещения в связи с полученной травмой страхователь ответил отказом, поскольку причиной травмы стало неосторожное обращение пострадавшего с электроинструментом.

В какой орган следует обратиться Попову по поводу возмещения ущерба в связи с повреждением здоровья, и какие документы должны быть представлены?

Как изменится решение, если будет установлено, что травма получена не при исполнении трудовых обязанностей, вытекающих из трудового договора?

№5

Новиков был доставлен в больницу с обширным инфарктом миокарда. Хирурги провели на сердце операцию по коронарному шунтированию. При выписке из больницы врач посоветовал ему санаторно-курортное лечение в санатории кардиологического профиля.

Имеет ли право Новиков на бесплатное санаторно-курортное лечение? Если имеет такое право, куда ему следует обратиться?

В каких случаях гражданам предоставляется бесплатное санаторно-курортное лечение?

№6

Парамонова, постоянно проживающая и зарегистрированная в Смоленске, приехала к сыну в Самару. В первый же день приезда она почувствовала себя плохо. Врач скорой помощи выявил у нее острый приступ стенокардии. Сделав укол, он порекомендовал обратиться в поликлинику для дальнейшего лечения.

В регистратуре поликлиники по месту жительства сына ей отказали в приеме, сославшись на то, что она не является местным жителем, а полис обязательного медицинского страхования выдан в городе другого субъекта Российской Федерации.

Правы ли работники регистратуры поликлиники?

Что бы Вы посоветовали Парамоновой?

№7

Ветеран труда Бахтин страдает сахарным диабетом. Врач выписал ему рецепт на бесплатное приобретение инсулина. В аптеке, куда он обратился, ему сказали, что этого препарата в наличии нет, так как исчерпан лимит на бесплатную его выдачу. При этом работники аптеки посоветовали названное лекарство приобрести за наличный расчет.

Имеет ли право Бахтин на бесплатное получение лекарства?

№8

Курехин имеет сына 14 лет, который является инвалидом. На приеме у лечащего врача выяснилось, что ему необходимо дорогостоящее лекарство. Выдать рецепт на получение лекарства лечащий врач отказался, мотивируя отказ отсутствием этого лекарства в перечне лекарств и заболеваний, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно.

Какие категории больных бесплатно обеспечиваются лекарствами?

Какой совет Вы бы дали Курехину?

№9

Буртасову установили инвалидность 1-й группы вследствие несчастного случая на производстве. По медицинским показаниям ему показано санаторно-курортное лечение специализированном санатории для спинальных больных. Самостоятельно передвигаться он не может, поэтому ему необходимо сопровождающее его лицо.

Имеет ли Буртасов право на бесплатное санаторно-курортное лечение?

Может ли он ставить вопрос об оплате транспортных расходов сопровождающему его лицу? Кто оплачивает расходы, связанные с сопровождением Буртасова к месту его санаторно-курортного лечения и обратно?

№10

Сысоев, житель Волгограда, приехал в гости к своим родственникам в Петербург. Через два дня ему стало плохо. Родственники вызвали на дом скорую помощь. Врачи скорой помощи установили, что у него острый приступ аппендицита и рекомендовали ему самостоятельно обратиться в ближайшую больницу, сославшись на то, что у Сысоева нет с собой полиса обязательного медицинского страхования.

Обоснован ли отказ врачей скорой помощи в госпитализации Сысоева?

Предусмотрена ли ответственность врачей скорой помощи за оставление больного в опасности?

Контрольные вопросы

1. Приведите понятие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

2. Охарактеризуйте круг лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также круг лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного.

3. Назовите виды обеспечения по страхованию и их размеры.

4. Перечислите права и обязанности застрахованного лица.

5. Приведите общее понятие медико-социальной (социальной медицинской) помощи.

6. Назовите основные нормативные правовые акты, в которых содержатся нормы, касающиеся социальной медицинской помощи.

7. Перечислите виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно.

8. Охарактеризуйте состояние обеспечения граждан лекарствами.

9. Приведите характеристику санаторно-курортного лечения и типы учреждений, ее предоставляющих.

10. Какие категории граждан имеют право на бесплатное и со скидкой от стоимости на санаторно-курортное лечение?

Литература

1. Захаров М. Я. Право социального обеспечения России : учебник / М. Я. Захаров, Э. Г. Тучкова. – М. : Волтерс Клувер, 2004. – 608 с.

2. Лушникова М. В. Курс права социального обеспечения. — 2-е изд., доп. / М. В. Лушникова, А. М. Лушников. – М. : Юстицинформ, 2009. — 656 с.

3. Мачульская Е. Е. Право социального обеспечения : учебник для бакалавров. — 3-е изд., перераб. и доп. / Е. Е. Мачульская. — М. : Издательство Юрайт ; ИД Юрайт, 2014. — 587 с.

4. Гусов К. Н. Право социального обеспечения : учебник / К. Н. Гусов. – М. : Проспект, 2012. – 640 с.

5. Григорьев И. В. Право социального обеспечения : краткий курс лекций. — 3-е изд., перераб. и доп. / И. В. Григорьев. — М. : Издательство Юрайт, 2014. — 211 с.

6. Тучкова Э. Г. Право социального обеспечения России : практикум / Э. Г. Тучкова. – М. : Проспект, 2012. –192 с.

7. Галаганов В. П. Право социального обеспечения: учебник / В. П. Галаганов. – М. : КноРус, 2010. – 511 с.

Нормативные источники

1. Закон РФ от 15.05.1991 № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» // Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. 1991. №21. Ст. 699 (с последующими изменениями).

2. Закон РФ от 19.02.1993 № 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях» // Ведомости СНД РФ и ВС РФ. 1993. № 16. Ст. 551 (с последующими изменениями).

3. Закон РФ от 15.01.1993 № 4301-1 «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы» // Ведомости СНД РФ и ВС РФ. 1993. № 7. Ст. 247 (с последующими изменениями).

4. Федеральный закон от 10.01.2002 № 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» // СЗ РФ. №2. Ст. 128 (с последующими изменениями).

5. Федеральный закон от 26.11.1998 № 175-ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» // СЗ РФ. № 48. Ст. 5850 (с последующими изменениями).

6. Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» // СЗ РФ. № 48. Ст. 4563 (с последующими изменениями).

7. Федеральный закон от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах» // СЗ РФ.1995. № 3. Ст. 168 (с последующими изменениями).

8. Федеральный закон от 09.01.1997 № 5-ФЗ «О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического труда и полным кавалерам ордена Трудовой славы» // СЗ РФ. 1997. № 3. Ст. 349 (с последующими изменениями).

9. Закон РФ от 15.05.1991 № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» // Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. 1991. №21. Ст. 699 (с последующими изменениями).

10. Закон РФ от 19.02.1993 № 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях» // Ведомости СНД РФ и ВС РФ. 1993. № 16. Ст. 551 (с последующими изменениями).

11. Закон РФ от 15.01.1993 № 4301-1 «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы» // Ведомости СНД РФ и ВС РФ. 1993. № 7. Ст. 247 (с последующими изменениями).

12. Федеральный закон от 10.01.2002 № 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» // СЗ РФ. №2. Ст. 128 (с последующими изменениями).

13. Федеральный закон от 26.11.1998 № 175-ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» // СЗ РФ. № 48. Ст. 5850 (с последующими изменениями).

14. Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» // СЗ РФ. № 48. Ст. 4563 (с последующими изменениями).

15. Федеральный закон от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах» // СЗ РФ.1995. № 3. Ст. 168 (с последующими изменениями).

16. Федеральный закон от 09.01.1997 № 5-ФЗ «О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического труда и полным кавалерам ордена Трудовой славы» // СЗ РФ. 1997. № 3. Ст. 349 (с последующими изменениями).

17. Федеральный закон от 27.11.2001 № 155-ФЗ «О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации» // СЗ РФ. 2001. № 49. Ст. 4561. (с последующими изменениями).

18. Федеральный закон от 27.05.1998 № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» // СЗ РФ. 1998. Ст. 2331 (с последующими изменениями).

19. Кошелев Н.С. Комментарий к Федеральному закону от 10 декабря 1995 года № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации». - Система ГАРАНТ, 2009 г.

20. Указ Президента РФ от 30.05.1994 № 1110 «О размере компенсационных выплат отдельным категориям граждан» // Ведомости СНД и ВС РФ.1992. № 19. Ст. 1044.

21. Указ Президента РФ от 05.05.1992 № 431 «О мерах по социальной поддержке многодетных семей» // Собрание актов Президента РФ и Правительства РФ. 1994. № 12. Ст. 877.

22. Указ Президента РФ от 17.03.1994 № 551 «О размере компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» // СЗ РФ. 2002. №51. Ст. 5063.

23. Постановление Правительства РФ от 31.12.2004 № 907 «О социальной поддержке граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» // Российская газета. 2005. 20 янв. № 8.

24. Постановление Правительства РФ от 30.12.2004 № 882 «О мерах социальной поддержки граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» // Российская газета. 2005. 14 янв. № 4.

25. Постановление Правительства РФ от 03.11.1994 № 1206 «Об утверждении порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан» // СЗ РФ. 1994. №29. Ст. 3035.