| Наименование: __________________________________________________________________ |
| Юридический адрес:_____________________________________________________________ Фактический адрес: ______________________________________________________________ |
| 2.2. Для физических лиц: |
| Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________________ |
| Паспортные данные: | серия | | № | | выдан |
| |
| кем | | когда | |
| |
| Место регистрации: ______________________________________________________________ |
| Адрес фактического проживания: __________________________________________________ |
| 2.3.__________________ (телефон) | __________________________ (факс) | ___________________ (e-mail) |
| | | | | | | | | | | |
| 4.1. Численность персонала (членов экипажа): _______________________________________ | |
| 4.2. Опыт работы: ________________________________________________________________ | |
| | |
| 5. Сведения о предъявленных исках и/или претензиях о возмещении вреда, причиненного вследствие деятельности, риск ответственности при осуществлении которой, планируется застраховать(указываются сведения за последние 3 года): 5.1. Предъявлялись ли Вам иски и/или претензии о возмещении вреда, причиненного в процессе осуществления Вами деятельности по эксплуатации судов: o Да o Нет Если “да”, укажите: Кем _____________________________________________________________________________ Когда____________________________________________________________________________ Размер претензии _________________________________________________________________ Сумма выплаченного возмещения ___________________________________________________ |
| 5.2. Известны ли Вам/Вашей организации обстоятельства или происшествия, которые могут послужить основанием для предъявления претензии? | o Да o Нет |
| Если “да”, укажите какие___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| 6. Сведения о ранее заключенных договорах страхования ответственности судовладельцев: |
| 6.1. Были ли Вы ранее застрахованы: o Да o Нет |
| Если “да”, сообщите подробности: |
| Страховщик | Период действия договора | Страховая сумма |
| | | |
| | | |
| 6.2. Имели ли место страховые случаи по ранее заключенным договорам страхования: o Да o Нет Если “да”, укажите причины наступления страховых случаев и размеры полученного страхового возмещения: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| |
| 7. Наличие действующих договоров по страхованию ответственности судовладельцев: o Да o Нет |
| Если “да”, сообщите подробности: |
| Страховщик | Период действия договора | Страховая сумма |
| | | |
| | | |
| |
| 8. Предполагаемые условия страхования: |
| 8.1. Страховые риски(Необходимую информацию отметить Ö): |
| o “Ответственность перед физическими лицами (кроме членов экипажа застрахованного судна)” |
| o “Ответственность перед экипажем (членами команды) застрахованного судна” |
| o “Ответственность перед безбилетными пассажирами и беженцами” |
| o“Ответственность за столкновение застрахованного судна с другими судами” |
| o“Ответственность за гибель или повреждение плавучих и неподвижных предметов” |
| o“Ответственность за загрязнение” |
| o“Ответственность за ущерб, причиненный при буксировке” |
| o“Ответственность за удаление затонувшего в результате кораблекрушения имущества (уборку обломков кораблекрушения)” |
| o“Ответственность за гибель, повреждение или недостачу груза, принятого к перевозке” |
| o“Ответственность за расходы по доле в общей аварии и спасании” |
| o“Ответственность за имущество на застрахованном судне” |
| o“Ответственность за отклонение застрахованного судна от предусмотренного маршрута (девиация)” |
| o“Ответственность, возникающая в связи с наложением штрафа на застрахованное судно любым судом, трибуналом или иными компетентными органами” |
| o“Расходы по предотвращению и/или уменьшению убытков и судебные издержки” |
| o“Военные риски” |
| o“Забастовочные риски” |
| |
| 8.2. Срок страхования:_________________________ ___________________________ (начало) (окончание) 8.3. Страховая сумма:_________________ _____________________________________________ 8.4. Лимиты ответственности: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| |
| 9. Дополнительные сведения: |
| __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ |
| | | | | |
