А. Когнитивно ориентированная психологическая помощь

Основными задачами когнитивно ориентированной помощи является: фор­мирование отстающих в развитии когнитивных функций: внимания¹ (в том числе слухового), наглядно-образного мышления, ориентировочной основы действия, перцептивных действий, категориального мышления, конкретных форм гнозиса или праксиса. Определение сферы компетенции психолога в та­кой работе зависит от ряда конкретных обстоятельств, связанных с организа­цией помощи детям с HP. По-разному будет решаться этот вопрос в условиях специализированного образовательного учреждения логопедического профи-

ЛЯ и в ПМС-центре. В первом случае программа педагогической коррекции достаточно обширна в том, что касается развития когнитивных способностей, особенно в тех случаях, когда в штате есть дефектолог. Роль психолога заклю­чается при этом в диагностической работе и в консультировании педагогов по поводу индивидуализации педагогической помощи. При отсутствии дефекто-лога на психолога ложится определенная ответственность за коррекцию ког­нитивного развития. В круг его задач входит все то, что не может быть решено посредством индивидуализации «образовательного маршрута». Обычно это относится к детям с выраженными проявлениями дисгармонии в развитии, явно выбивающимся из группы сверстников по качественным и количествен­ным показателям. Чаще всего это осложненные варианты HP.

При оказании помощи в условиях ПМС-центра сфера деятельности психо­лога значительно расширяется. Содержание, характер ее организации зависят оттого, имеется в Центре логопед или этот вид помощи оказывает логопед дру­гого учреждения. В последнем случае программа психологической помощи должна включать все когнитивные задачи, актуальные для данного ребенка. В первом случае есть возможность распределить решение этих задач между логопедом и психологом.

Психокоррекционная когнитивно ориентированная работа строится на сле­дующих принципах:

а) Адресность.Программа должна быть избирательной, ориентированной
на развитие тех когнитивных способностей, навыков, неполноценность кото­
рых была выявлена в процессе диагностики. Диагностика когнитивных
способностей и выбор коррекционных мишеней должны быть очень конкрет­
ными и определенными. Например, малоинформативным является такое за­
ключение: «недостаточная сформированность пространственного мышле­
ния»». Необходимо конкретизировать модальность неполноценных операций,
род задач, которые не может решать ребенок (например, дифференциация про­
странственных характеристик формы или ориентация на плоскости, в двумер­
ном пространстве), уровень сложности мыслительных операций, доступный
ребенку (практический, действенный уровень задач, решение в мысленном
плане и т. п.), степень самостоятельности решения задач, необходимый объем
и тип помощи. После установления коррекционных мишеней определяются
их приоритеты, рейтинг. Программа должна быть по распределению акцентов
пропорциональна рангам обнаруженных коррекционных мишеней.

б) Принцип системности.Формирование определенных когнитивных опе­
раций проводится с учетом их системной связи с другими когнитивными опе­
рациями, от которых они функционально зависят. Для того чтобы определить
эту связь, необходимо произвести компонентный анализ формируемых навы­
ков, операций, способностей. После этого с учетом онтогенетических законо­
мерностей формирования когнитивных функций (Выготский Л. С, 1983, Pia-
get J., 1967, 1994) выявляются операции, сформированность которых —
необходимое условие решения задач по коррекционным мишеням.

В качестве примера можно привести ситуацию', когда коррекционной ми­шенью являются логические операции сериации. Известно, что овладение эти­ми операциями предполагает наличие способности сравнивать предметы по

ВвЛИЧИНв, КОТОрпм должна стать предметом линию* гики ИообпТИПй ум< ТВ6Н НЫХ действий невозможны, если ребенок не оспой и умггпснногодеЙСТВИйОрлв нения как такового. Поэтому при выработке программы И тактики коррекци­онной работы необходимо выяснить, созданы ли необходимые условия дня освоения операций сериации. Если нет, то приоритетной коррекционной за дачей становится создание таких функциональных условий.

Другим примером может быть ситуация коррекции графомоторных нави ков, которые часто нарушены у детей с HP. Двумя основными функциональ­ными компонентами этих навыков являются пальцевой праксис и зрительно-моторная координация. При неполноценности того или другого (или обоих вместе) коррекционный фокус смещается на них.

в) Принцип «разделения трудностей». Онпредполагает разделение сложных,
комплексных задач на более элементарные, трудности в которых связаны с
одной несформированной функцией. Лишь после компенсации отдельных
компонентов функциональной системы можно переходить к комплексным за­
дачам.

г) Нейропсихологический подход.Данный подход к коррекционной работе
является особенно плодотворным, но осуществить его достаточно трудно. Не­
обходимое условие для этого — владение нейропсихологической диагности­
кой дизонтогенетических состояний. В настоящее время методический уро­
вень таких разработок остается еще весьма незрелым, хотя уже есть ряд
публикаций по этому вопросу (Симерницкая Э. Г., 1991, Марковская И. Ф.,
1993, Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К„ 1994, Корнев А. Н., 1997, АхутинаТ. В.,
1998). Психокоррекционная работа проводится в соответствии с нейропсихо­
логической структурой дефекта, ведущими «факторами» (по А. Р. Лурия), с уче­
том состояния основных блоков («программирования и контроля», «приема,
переработки и'хранения информации, «активации»).

д) Индивидуализация типа помощи.Помощь может быть ориентирована на формирование адекватной организации деятельности в том или ином звене или облегчать выполнение определенных гностических или праксических операций.

Деятельностью ориентированная помощь (5 уровней):

□ помощь-поощрение, психологическая поддержка;

П стимулирующая помощь, необходимая детям с дефицитом целенаправ­ленности, недостаточностью организации внимания, «выученной бес­помощностью»;

□ организующая помощь, необходимая детям с неполноценностью орга­
низации деятельности в звеньях ориентировочной фазы действия, пла­
нирования, этапного и финального контроля действий;

П помощь-разъяснение, когда ребенку дается развернутое объяснение алго­ритма действий, способа решения задачи, последовательности действий;

П помощь, включающая как разъяснение, так и разверную демонстрацию решения задачи.

Операционально ориентированная помощь — создание ориентировочных опор, разделение трудностей, снижение «мнестической нагрузки», выбор модально­сти (ведущей), выбор ведущего «фактора» (по А. Р. Лурия), создание дополни-

33-S

теЛБНЫХ опор н перцептивном звене (как, например, в заданиях с кубиками Кооса, где на фигуру-задание накладывается прозрачная сетка, выделяющая сектора, соответствующие граням кубиков).

Б. Психологическая помощь, ориентированная на эмоциональные и коммуни­кативные проблемы

Как отмечалось выше, дети с HP составляют группу риска по невротичес­ким расстройствам и нарушениям поведения психогенного происхождения. У многих обследованных нами детей с ТНР был обнаружен симптомокомп-лекс, который может рассматриваться как «преневротический радикал» (Гар-бузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977). Такие дети имеют повышенную фрустрационную уязвимость. Она особенно отчетливо проявляется в кризис­ные периоды жизни, что подробно описано в главе 7. У большинства из таких детей есть сложности в самоопределении в группе сверстников, что выражает­ся в их низком социометрическом статусе.

В данном виде работы может быть использован широкий круг психотера­певтических методик в зависимости от особенностей личности ребенка, ха­рактера эмоциональных проблем и личных предпочтений специалиста. По сути дела, психологическое консультирование и психотерапевтическая помощь в этих случаях принципиально не отличаются от тех, что используются у других категорий детей (мы опустим подробное изложение этого вопроса). Существу­ют многочисленные руководства по терапии невротических проблем, работе с гревожными детьми, формированию коммуникативной компетентности и др. Нельзя не отметить, однако, что более эффективны в работе с такими детьми методики из арсенала игровой терапии, арттерапии, телесно-ориентирован­ной терапии.

10.4.3. Психологическое консультирование педагогов

В тех случаях, когда психолог работает в образовательном учреждении кор-эекционного типа, важный раздел его работы — консультирование педагогов ю широкому кругу проблем.

1. Обучение приемам коррекционной работы в рамках образовательного про­цесса.

а) Опыт показывает, что стиль поведения воспитателя, характер его отно-
иений с детьми оказывает сильное влияние на самооценку, коммуникативную
1КТИвность ребенка. Психолог помогает педагогогу овладеть партнерским сти-
[ем общения, способностью к «присоединению» в игре и диалоге. В беседах,
(налогах предпочтительно идти от инициативы ребенка, вписываться в тему,
шициированную им (разумеется, с учетом возраста и тяжести состояния не-
юразвития речи).

б) Педагог должен, сотрудничая с психологом, научиться формировать у
юбенка психологический компонент коммуникативной компетенции, расши-

рять арсенал средств невербальной коммуникации, совершенствовать у детей сценарий коммуникативного поведения в диалоге.

2. Создание в детском коллективе психологически комфортной среды, атмо­сферы морально-психологической поддержки. Данное направление психологи­ческого консультирования мотивировано необходимостью создания условий для личностного роста ребенка с HP, формирования у него адекватных форм психологической защиты, чувства собственного достоинства, раскрытия адап­тационных ресурсов, позволяющих ему реализовать собственный потенциал, несмотря на недостатки в коммуникативно-речевой и когнитивной сферах. Консультирование воспитателей направлено на формирование у них партнер­ского стиля общения с детьми, дето центристской, личностно-ориентирован-ной позиции. Одна из главных проблем, с которой приходится работать, — это чрезмерная обучающая активность воспитателей, слишком высокая степень организованности и управляемости образовательного процесса. Даже при ра­боте с детьми с HP необходимо создавать условия для личной инициативы, творческой активности детей. Разумеется, возможности такого рода у детей с речевой патологией сильно различаются. В наиболее тяжелых случаях способ­ность к самостоятельной активности у детей невелика и потребность в органи­зующем и направляющем руководстве взрослых значительна. Однако психо­логические резервы детей заранее оценить крайне трудно. Нередко они остаются невостребованными в связи с привычной установкой педагогов специализированных учреждений на руководство всей жизнедеятельностью детей.

Как было отмечено выше, даже в логопедической коррекции более эффек­тивны модели, ориентированные на спонтанную активность ребенка. Воспи­тательную и развивающую работу необходимо тактически строить, идя «от ребенка». Важно учить воспитателей приемам «психологического присоеди­нения» к спонтанной активности детей, гибко подстраиваться к особенностям поведения детей в процессе занятий или совместной деятельности.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Многочисленные клинические факты, приведенные выше, свидетельству­ют о том, что имеются клинические и патогенетические основания для вклю­чения врача в число специалистов, участвующих в абилитационном процессе детей с недоразвитием речи. Наиболее востребованные при этом специалис­ты — это невропатолог, психиатр, сурдолог, ЛОР-врач, специалисты цо лечеб­ной физкультуре и массажу.

Показания для включения медикаментозного лечения в комплекс абилита-ционных мероприятий имеет большинство детей с недоразвитием речи. Ис­ключение могут составить лишь легкие формы функциональной дислалии.

Медикаментозные средства, используемые в лечении детей с недоразвитием речи, можно разделить на две категории: а) преимущественно с патогенети­ческим и б) с симптоматическим действием.

К патогенетически действующим средствам относятся препараты группы ноотропов (от греческого noos — Мышление, разум; tropos — направление, из­менение). Основные механизмы действия этих препаратов заключаются в сти­муляции синтеза нуклеиновых кислот в нервных клетках, улучшении интегра-тивной деятельности мозга, снижении потребности нейронов в кислороде и повышении утилизации кислорода, улучшении микроциркуляции. Они акти­визируют метаболизм нервных тканей, способствуют созреванию церебраль­ных структур и облегчают процессы репарации и функциональной компенса­ции при ранних органических поражениях головного мозга (Авруцкая И. Г., 1980, Шабалов Н. П., СкоромецА. А., Шумилина с соавт., 2001). В ряде иссле­дований было обнаружено, что пирацетамулучшает процесс межполушарного взаимодействия (Giurgea С, 1976, Buresova О., Bures J., 1976), оказывает изби­рательное действие на процессы обработки информации в левом полушарии, повышает продуктивность усвоения вербального материала (Dimond S. J., 1975). Как известно, резидуальный период ранних органических поражений го­ловного мозга весьма длителен. Процессы организации, репарации и компен­саторной перестройки могут продолжаться до окончательного созревания це­ребральных структур. Поэтому в раннем, дошкольном и в младшем школьном возрасте можно еще оказать влияние на их динамику. Особенно значителен эффект на развитие речи при раннем (на втором-третьем годах жизни) начале терапии.

Ноотропил(пирацетам) очень часто применяют в детской неврологической и психиатрической практике (Ермолина Л. А., 1978). Детям раннего возраста при задержке речевого, психомоторного развития препарат назначают внутрь из расчета 20—40 мг/кг в сутки в 2-3 приема (Шабалов Н. П., Скоромец А. А., Шумилина с соавт., 2001). Курс лечения от 30 до 60 дней. Курсы повторяют через 2—3 месяца. Детям 5—6 лет с недоразвитием речи — 1,2 г в сутки, в 2— 3 приема, в 7—9 лет — 1,6 г в сутки. Детям старше 9 лет 2,0 г — 2,4 г в сутки.

Детям 5-6 лет с недоразвитием речи ноотропы назначаются в следующей дозировке.

Пантогам(гопантеновая кислота, кальция гопантотенат) имеет отчетливый ноотропный эффект, мягкое психостимулирующее, легкое седативное и про-тивосудорожное действие. Его назначают детям до 3 лет по 0,125 мг 2—3 раза в день, детям 5-6 лет — 750 мг в сутки, в 7-9 лет — 1,0 г в сутки, старше 9 лет — 1,25—1,5 г в сутки в 2—3 приема. Курс лечения 2 месяца. Повторные курсы про­водятся через 2—3 месяца.

Энцефабол(пиридитол) назначают детям 5—6 лет по 100—150 мг в сутки, в 7—9 лет — 200 мг в сутки, старше 9 лет — 300 мг в сутки в 2—3 приема, пред­почтительно в первую половину дня. Курс лечения 2—3 месяца.

Аминалон(гаммалон) — синтетический аналог ГАМ К (играет существенную роль в энергетическом обеспечении мозга). Суточная доза у детей 1-3 лет со­ставляет 0,25—1 г, в 4—6 лет — 0,5—2 г, старше 5 лет — 1—3 г (Шабалов Н. П., СкоромецА. А., Шумилина с соавт, 2001).

ПйКаМИЛОН ООЧетае г свойства 1АМК и никотиновой КИОЛОТЫ, обЛЙДДеТуме ренным поотроиным эффектом, анксиолитической аКТИВНО! ГЫО, В£1 ЮйКТИВ ными свойствами. Назначается детям до 3 лет по 0,015 г 2-3 раза идет,, ₍ i,,,, 5 лет— по 0,025 г 2—3 раза в день, после 5 лет— по 0,025-0,05 г 2-3 рам в сутки (Шабалов Н. П., СкоромецА. А., Шумилина с соавт, 2001).

Цереброл— эффективный ноотроп и психостимулятор. Препарат назпача-ют детям старше 2,5 лет внутрь по 1 ампуле (содержимое разводят в 100 мл воды) 2 раза в день. Курс лечения составляет 2-4 недель. Противопоказания для i ia значения цереброла — эпилепсия и возраст ребенка менее 30 недель (Шаба лов Н. П., Скоромец А. А., Шумилина с соавт., 2001)-.

Эффективным препаратом, стимулирующем репаративные процессы и головном мозге, является церебролизин. Онназначается в зависимости от воз­раста по 0,5—2,0 мг внутримышечно ежедневно или через день. Курс лечения 20-30 дней. Повторные курсы можно проводить через 3-4 месяца. Противо показанием является наличие повышенной судорожной готовности на ЭЭГ ил и судорожных припадков в анамнезе.

При заикании в сочетании с недоразвитием речи показано назначение фе-нибутав сочетании с пантогамом.Фенибут назначают детям до 3 лет в дозиров­ке 0,15 г по 2—3 раза в день, детям от 3 до 8 лет — 0,15-0,25 г по 2-3 раза в дет,, старше 8 лет — 0,25—0,5 г по 2-3 раза в день.

При преобладании ваготонйи предпочтительно назначать пирацетам, ами-нолон, энцефабол, цереброл. При преобладании симпатикотонии — пиками-лон, пантогам, фенибут, ГОМК (Шабалов Н. П., СкоромецА. А., Шумилина с соавт., 2001).

Кортексин— отечественный препарат полипептидной природы, экстракт из коры головного мозга животных (Морозов В. Г., Хавинсон В. X., 1966). Препа­рат оказывает церебропротекторное действие, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге. При задерж­ках психического и речевого развития кортексин назначают внутримышечно в течение 10 дней: детям с массой тела до 20 кг — в дозе 0,5 мг/кг, с массой тела более 20 кг — по 10 мг однократно. Повторные курсы — через 1 -6 мес. (Шаба­лов Н. П., СкоромецА. А., Шумилина с соавт., 2001).

Актовегин, солкосерил— препараты, ноотропный эффект которых обуслов­лен трофическим и нейромодуляторным механизмом действия. Назначают актовегин и солкосерил детям старше 3 лет по 2—5 мл/сут внутривенно или внутримышечно (не.более 5 мл) 1 раз в день ежедневно или через день. Курс лечения 10—30 дней.

Глицинобладает мягким ноотропным эффектом и легким седативным дей­ствием, некоторой анксиолитической активностью. Назначают глицин из рас­чета 10-50 мг/кг в сутки (но не более 800 мг). Курс лечения 2-4 недели. По­вторный курс через 2-4 недели. Обычно глицин используют в сочетании с каким-нибудь другим ноотропным препаратом.

В комплексном лечении состояний недоразвития речи обычно использу­ются вазоактивные препараты, улучшающие мозговое кровообращение, мик­роциркуляцию в мозговых тканях. Хороший эффект дает сочетание одного из таких препаратов с вышеперечисленными ноотропами.

'339

Клинтон (щи..... ictiiii) сочетает ноотропные ii впзоактивнме Эффекты,

улучшая микроциркуляцию в мозговых тканях. Назначается детям 3-5лет по 2,5 мг 2-3 раза в день, 6-8 лет — 5 мг 2 раза вдень, старше 8 лет— 15-20 мг и

сутки. I ■'-.% ..';;.

Инстенон — комбинированный препарат, сочетающий вазоактивные свой­
ства и нейростимулирующий эффект. _v

При астеноадинамических состояниях предпочтительнее энцефабол (при отсутствии пароксизмальных явлений в анамнезе или на ЭЭГ), при гиперди­намических состояниях — пантогам. Наиболее хорошо зарекомендовало себя сочетание средств биологической стимуляции и ноотропов. С момента выяв­ления симптомов специфических нарушений показано назначение курсового лечения инъекциями витаминов В,, В₁₂, В₆, алоэ, церебролизина в возрастных дозировках. Более эффективна комплексная терапия несколькими препарата­ми, например, раствор витамина В, (1 мл внутримышечно № 10) чередовать с витамином В_|2 (200 мкг внутримышечно № 10) + экстракт алоэ (1 мл внутри­мышечно № 30). Курсы следует повторять 2—3 раза в год, предпочтительно в учебное время. Наиболее эффективным препаратом этой группы является це-ребролизин.

Наиболее интенсивными курсы лечения должны быть в период коррекци-онных занятий. По данным В. М. Лупандина (1978) и нашим наблюдениям, компенсаторные процессы при специфических задержках психического раз­вития в основном завершаются к 10-летнему возрасту, поэтому максимальный, эффект патогенетической терапии следует ожидать до 10-11 лет. В дальней­шем указанные препараты оказывают преимущественно симптоматическое действие, улучшают концентрацию внимания, повышают работоспособность, стимулируют память.

Если явлениям недоразвития речи сопутствует психоорганическая или не-врозоподобная симптоматика, то возникает необходимость в назначении ряда психотропных препаратов симптоматического действия. При гипердинамичес­ком синдроме — сонапакс 10-25 мг 3 раза в день предпочтительно в сочетании с пантогамом. Если эффект недостаточен, то оправдана терапия неулептилом в возрастных дозировках.

При выраженных астеноадинамических или астенодепрессивных расстрой­ствах уместно использование мягких антидепрессантов со стимулирующим эффектом: пиразидола 25-50 мг 2-3 раза в день или азафена 25 мг 2-3 раза в первую половину дня. При наличии невротических реакций, логофобии, сим-, птомов «школьной фобии» уместно назначение мягких седативных средств, таких как новопассит, фенибут. А в более тяжелых случаях — бензодиазепинов (реланиума, феназепама).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

История изучения аномалий развития речи у детей насчитывает более ста лет. Большую часть этого времени они изучались изолированно, наряду с дру­гими аномалиями психического развития, примерно так, как в медицине изу­чают отдельные заболевания. Они описаны в разных монографиях, являются объектом исследования и сферой профессиональной деятельности разных специалистов. Если к научному ландшафту применить географическую мета­фору, перечисленные направления — как разные реки, текущие каждая своим путем, питающиеся из разных истоков, имеющие разные бассейны, но иногда впадающие друг в друга. Хотя время от времени мы обнаруживаем: то, что мы принимали за разные реки, оказывается притоками одной и той же реки. На­учные русла соответствующих исследований редко пересекаются. Подобное видение этих проблем отражает преимущественно аналитический подход, когда общее отступает на второй план, а акцент делается на различиях, своеобразии. Однако, взглянув на эти на первый взгляд столь разные нарушения иначе, мож­но обнаружить много общего, что послужило основанием отнести их к общей группе «дизонтогений», то есть нарушений развития (Ковалев В. В., 1985, Ле­бединский В. В., 1985). Это общее объясняется многими причинами: общнос­тью этиологии и патогенеза, общностью законов онтогенеза, системной взаи­мосвязью всех психических функций и рядом других причин. А главное, что объединяет разные формы отклонений в развитии, — то, что все они приводят к нарушению или затруднениям в адаптации ребенка к конкретному социаль­ному и предметному окружению. Психическое развитие детей происходит сво­еобразно: они приспосабливаются к жизни в этом мире, будучи «не такими, как все». Как отмечалось выше, не только внутренние условия развития у них необычны, но и реакции социума на них не такие, как у большинства сверст­ников.

Очевидно, что подход, базирующийся на целостном, системном подходе к изучению аномалий развития, является более продуктивным. Его основы были заложены в работах Л. С. Выготского. В едином пространстве им рассматри­вались явления нормы и патологии. Закономерности дизонтогенеза анализи­ровались через сопоставление разных форм патологии психического развитии (речи, зрения, слуха, интеллекта, эмоционально-волевой сферы и др.). Это позволило увидеть общее во внешне различающихся феноменах и разное в

(феноменологически сходных явлениях. Что особенно важно, в этом учении была предпринято попытка интегрировать знания, полученные в медицине, психологии, педагогике и даже философии. К сожалению, в работах его по­следователей ссылки на данные смежных дисциплин, обсуждения явлений на­блюдающихся при других формах патологии, часто носят скорее формальный характер. Говоря о разобщенности, мы имеем в виду несколько ее форм: внут-ридисциплинарную (разные клинические формы патологии — разные разде­лы научных дисциплин), методологическую (существование разных научных школ в рамках одной дисциплины и даже одного предмета исследования), фор­мальную междисциплинарную (изучение одних и тех же форм патологии раз­вития в рамках разных научных дисциплин: медицины, психологии, педагоги­ки, психолингвистики).

Речь включена во многие формы психической деятельности. Как поведен­ческий акт она правомерно рассматривается в рамках психологии поведения. Как коммуникативное средство относится к психологии личности психоло­гии общения. Являясь способом получения знаний и формой их категориаль­ного выражения, речь имеет непосредственное отношение к когнитивной пси­хологии, психологии познания. Как форма практической реализации языка речь — предмет изучения лингвистики и психолингвистики. Познание меха­низмов речи естественно выводит исследователя в плоскость психофизиоло­гии и нейропсихологии. Все вышеперечисленное в онтогенетическом аспекте имеет прямое отношение к психологии развития.

Нарушения речевого развития являются основным предметом логопедии детского возраста. Тем не менее использование каждой из вышеперечислен­ных научных дисциплин высвечивает новые и неожиданные «лики» этого яв­ления. Поэтому состояния недоразвития речи у детей, в силу сложности, ком­плексности, междисциплинарное™ проблем, с ними связанных, вполне заслуживают быть предметом самостоятельно научного направления — лого-патологии детского возраста. Широта, масштабность, актуальность и сложность проблем, принадлежащих логопатологии, вполне оправдывают целесообраз­ность создания самостоятельной дисциплины, находящейся на стыке психиат­рии, психологии, нейропсихологии, психолингвистики и логопедии. В данной книге мы предприняли попытку мультидисциплинарного анализа широкого круга вопросов, относящихся к логопатологии. Это позволило вскрыть неко­торые новые аспекты проблемы HP. Представленные данные эксперименталь­ного исследования, с одной стороны, внесли некоторую ясность в ряд дискус­сионных вопросов. Удалось описать ряд состояний, которые до настоящего времени не получали в логопедии должного внимания или смешивались с дру­гими состояниями (например, артикуляционные диспраксии, параалалическая форма ТНР). С другой стороны, удалось сформулировать ряд вопросов, требу­ющих дальнейшего экспериментального исследования.

«Недоразвитие речи» — многозначное понятие. Означая буквально недораз­витие (то есть недостаточное развитие) речи, оно в практике используется при­менительно к разным формам отклонений в развитии речи: темповой, времен­ной задержке развития речи, дисгармоничному патологическому развитию функциональной системы языка и речи (ФСЯР) с преобладанием явлений не-

достаточно! in (тотальное HP), избирательной, парциальной Hi полноценно!

ти, несформироиаипости отдельных компонентов, подсистем ф( ИР

В главах этой книги мы попытались показать, что модели питопишн, СО зданные в логопедии детского возраста более 30 лет назад, существенно уста рели и нуждаются в пересмотре. Традиционное разделение случаев недораЭВИ тия речи на первичные и вторичные при глубоком анализе мехапи шов представляется слишком упрощенным. На практике преобладают переход! 1Ы0 формы. Монофакторные модели механизмов HP (по принципу: одно нару­шение — один механизм) не согласуются с экспериментальными данными. Клинико-психологический анализ показал, что состояния недоразвития речи является одной из форм психоречевого дизонтогенеза (ПРД), особенность структуры которого — преобладание явлений дефицитарности коммунист in но-речевых навыков. Особенность механизмов этой формы ПРД — первичное нарушение языковой способности, одного или нескольких механизмов рече­производства. В некоторых случаях к перечисленным механизмам добавляют­ся нарушения когнитивных способностей, интеллектуальный дефицит, играя как патогенетическую, так и патопластическую роль. От подобных ситуаций следует отличать нарушения развития речи целиком или преимущественно от­ражающие особенности патологии неречевой психической сферы при первич­ной сохранности языковой способности и речевых механизмов (у детей с ран­ним детским аутизмом, ранней детской шизофренией и т. п.). Недоразвитие речи у умственно отсталых детей занимает в этом отношении промежуточное положение. Аномалии речевого развития при общем психическом недоразви­тии чаще имеют смешанный механизм, включающий как специфические, так и неспецифические для речи компоненты. В соответствующих главах это было показано на примере параалалических форм ТНР.

Недоразвитие речи не представляет собой самостоятельной нозологичес­кой единицы в медицинском смысле слова. Это сборная группа очень разных по механизмам, симптоматике, структуре, тяжести, прогнозу отклонений в речевом развитии. Это является веским основанием для разработки системы синдромологического анализа и описания таких состояний, то есть для исполь­зования синдромологической диагностики. Такой подход позволяет предель­но конкретизировать особенности каждого отдельного случая и поэтому явля­ется наиболее удобной методологической основой для абилитационной работы. В данной работе сформулированы основные принципы синдромологического анализа у детей с HP. Правомерно различать парциальные и тотальные его фор­мы. Это представлено как в предложенной многоосевой классификации недо­развития речи, так и структуре главы «Частная логопатология».

Клинические и экспериментальные данные позволяют утверждать, что пси­хическое развитие детей с HP в целом базируется на тех же основных законо­мерностях, что и психическое развитие здоровых детей. Фундаментальные закономерности формирования языка и речи у них также не имеют принципи­альных отличий от нормы. Главной характерной чертой психоречевого дизон­тогенеза у детей с HP, отличающей его от нормы, является асинхронность, дис­гармоничность развития. Это становится очевидным при сопоставлении уровни сформированное™ разных компонентов ФСЯР между собой, уровня зрелости

Ф( :ЯР и неречевой когнитивной сферы. В зарубежной литературе это нйзыва ют феноменом диссоциации «умственного возраста» и «речевого/языкового возраста».

Многие экспериментальные данные, полученные в настоящем исследова­нии и другими авторами, свидетельствуют в пользу «гипотезы модулярности» в структурно-функциональной организации речевой и когнитивной сфер, про­являющейся и в ходе онтогенеза. Однако существует немало свидетельств и межсистемного их взаимодействия в процесс онтогенеза как с позитивным, так и с негативным эффектом. Примеры негативного влияния —• качествен­ное и количественное (степеньтяжести) изменения лингвопатологической сим­птоматики у детей с моторной алалией или с дизартрией на фоне интеллекту­альной недостаточности. К этой же категории можно отнести случаи ТНР • смешанного происхождения. Пример позитивного влияния — быстрое исчез­новение явлений дезадаптации, заметных коммуникативных нарушений у де­тей с ринолалией, моторной алалией при наличии высокого интеллектуально­го потенциала (разумеется, при своевременном оказании помощи).

В полной мере такой широкий взгляд на состояния HP подтвердился в лон-гитюдном исследовании. Описаны закономерности динамики состояний пси­хоречевого дизонтогенеза, типология его вариантов, факторы, влияющие на прогноз компенсации состояний HP. Лонгитюдный анализ качественных и количественных аспектов динамики HP позволил понять генез некоторых вто­ричных дизонтогенетических феноменов (в том числе относящихся к аффек­тивной и личностной сферам). Обычно это примеры негативного взаимодей­ствия биологических дезадаптирующих факторов с психотравмирующими средовыми влияниями. Дефицит коммуникативных средств, связанное с этим переживание состояния фрустрации создают серьезные проблемы в формиро­вании личности, социализации, что требует оказания психологической и пси­хотерапевтической помощи.

Комплексный, системный подход к рассмотрению состояний HP позволил разработать некоторые принципы построения диагностического процесса, ло­гику диагностических исследований и анализа лингвопатологической симп­томатики. Наиболее продуктивной методологической основой такого анализа является сочетание принципов системного анализа недоразвития высших пси­хических функций, сформулированных Л. С, Выготским, и нейропсихологи-ческая теория синдромного и факторного анализа нарушения ВПФ, разрабо­танная А. Р. Лурия.

Применение нейропсихологического факторного анализа позволяет разгра­ничить феноменологически сходные синдромы, имеющие разные механизмы и патогенез. Например, дифференцировать преимущественно языковые нару­шения и состояния, обусловленные неполноценностью механизмов речепро­изводства (соответственно, алалические и параалалические формы ТНР), син­дромы с механизмами сенсомоторного уровня (дизартрии) и синдромы гностико-праксического уровня (артикуляторные диспраксии).

Тезис о том, что анализ патологических вариантов развития позволяет иногда понять закономерности формирования психических функций в норме, стал уже общим местом. Тем не менее он снова и снова находит себе подтверждения,

Наши исследования, посвященные патологии равВИТИЯ речи, ПОЗВОЛИЛИ по лучить ответы на некоторые вопросы, относящиеся не ТОЛЬКО к ГЩОЛОГИИ, НО и.к норме.

Проблема взаимоотношений речи и интеллекта (Выготский Л. С, 1986, Пиаже Ж., 1994), которая многие годы является объектом дискуссий, предал ет при анализе патологического материала несколько в новом свете. Пелын сказать, что обращение к патологии как к природной экспериментальной модели изучения этой проблемы является чем-то новым (Выготский Л. С., Со-колянский И. А., Мещеряков А. И., Лурия А. Р. и многие др.). Однако в боль шинстве из этих работ рассматривались случаи тяжелой патологии речи (глу­хонемота, анартрия и т. п.). В таких случаях «речь» рассматривается как единообразный, неструктурированный фактор, который может влиять / не влиять на формирование мышления и интеллекта и зависеть /не зависеть о i уровня развития невербального мышления, интеллекта. Кроме того, на фоне столь тяжелых аномалий речи все остальные психические функции априорно рассматриваются как первично сохранные. Аналитический подход к речи и языку в случаях отклонений в их развитии убеждает в том, что с психологиче­ской точки зрения это весьма неоднородные явления. Речью называют и совокупность звуковых феноменов, в которых она выражается внешне (так на­зываемый «звуковой поток»), и совокупность высказываний, имеющих опре деленный смысл и значение, и вид деятельности, включающий все вышепере­численное и целый ряд других процессов и операций. Как материальное выражение языка речь имеет такие структурные компоненты, как звукопроиз-ношение, словарный состав, грамматические характеристики (например, си­туативная речь отличается от контекстной речи целым рядом синтаксических и морфологических особенностей). Поэтому обсуждение вышеупомянутых за­висимостей должно сопровождаться обязательной конкретизацией заграгива емого феномена. Например, взаимоотношения в онтогенезе невербального интеллекта и звукопроизношения, звуковой стороны речи, фонологического уровня системы языка отличаются от соответствующих взаимоотношений не­вербального интеллекта и синтактико-морфологической подсистемы или праг­матики речевых актов, дискурса. При моторной алалии, как полагали многие исследователи, вторично может нарушаться формирование некоторых форм мышления и интеллекта. Однако остается не вполне ясным: какие из нару­шенных языковых и речевых процессов, образующих клиническую картину моторной алалии, могли бы оказать такое влияние? Относится ли это к бедно­сти экспрессивного словаря? Или это связано с нарушением способности стро­ить связные, грамматически правильно оформленные высказывания? Или же главная при<