Ллнл 9, принципы ii м1п0ды дилгп1н. I iii и iii цш'лзнитим 14 'iii

ниях и связях друг с другом (система языка). Как мы уже отмечали в другойЯ
главе, принцип системности, сформулированный Р. Е. Левиной, опирается на ]
понимание «системы», близкой к той, которая используется, например, при
менительно к системе языка в лингвистике. По-иному трактуется понятие
«функциональной системы» организма, сформулированное П. К. Анохиным„Я
Функциональная система в его понимании способна к самоорганизации, ее
организующим началом является достижение конечной цели. Ближе по смыс­
лу к «принципу системности» в психологической диагностике находится «при 11-
цип связи с другими сторонами психического развития», сформулированный 1
Р. Е. Левиной, так как речь в отрыве от ментальной и коммуникативной дея- J
тельности лишается цели, организующего начала и способности к самоорга- ,
низации, то есть к развитию. Речь — это подсистема ФСЯР, целью и органи­
зующим началом которой является коммуникация. Нельзя не отметить, чтоЯ
по существу данные принципы регламентируют «педагогическое исследова- I
ние», а не процесс установления диагноза. Диагностика в строгом смысле ело- j
ва (особенно клиническая) в логопедии должна соотноситься с клинической ]
классификацией речевых нарушений, которая на сегодняшний день достаточ- ]
но устарела и в последние десятилетия уступила приоритет психолого-педаго­
гической классификации. ,

Недоразвитие речи у детей в большинстве случаев представляет собой! определенную форму психоречевого дизонтогенеза. В связи с этим диагности- I ческое исследование таких детей составляет весьма обширную программу. Соб- j ственный опыт как исследований, так и практического консультирования де- | тей с разными формами психического дизонтогенеза, позволяет утверждать, что дети с речевой патологией — наиболее сложный контингент для диагнос- J тики и дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что у них тесно сплетена симптоматика, включающая речевые, когнитивные, коммуникатив­ные и эмоционально-волевые нарушения. Потребности абилитациониой ра­боты делают обязательным исследование механизмов выявленных расстройств,; что включает целый ряд разнопрофильных клинических исследований: невро-: логическое, психопатологическое, патопсихологическое, логопатологическое, логопедическое²⁴, психолингвистическое и неиропсихологическое. Кроме того, во многих случаях необходимо провести аудиометрию, ЭЭГ-исследование, транскраниальную допплерографию и др.

Симптомы и механизмы, относящиеся как к когнитивной, интеллектуаль­ной сферам, так и к собственно речевой и языковой сферам, существуют у де­тей не рядоположенно (как сопутствующая симптоматика). Довольно часто они

²⁴ Мы намеренно разделяем логопатологические и логопедические виды исследования, хотя та­кое разграничение в определенной мере условно. С нашей точки зрения, логопатологическое ис- , следование методологически ближе к клиническим (в широком смысле слова) видам исследований по широте и глубине подхода. Оно патогенетически ориентировано и включает в себя нейролингви-стическое, неиропсихологическое и патопсихологическое исследования. Логопедическое, то есть ! педагогическое, исследование в большей мере носит описательный, констатирующий характер. По­скольку в настоящее время логопатология как самостоятельная дисциплина еще не выделилась и специалистов соответствующего профиля почти нет, логопед по мере возможности практически осу-, ществляет оба вида исследований. В будущем, возможно, ситуация изменится.

имеют одни п тв Жв патогенетические корпи, по разные психологические и психолингвиотиче< кие механизмы. Кроме того, они вступают В системное ВЗВ имодействие. Иначе говоря, именно их включенность в ФСЯР В качестве ПОД систем и приводит не только к кумулятивному, но и к ингибирующему эффек там²⁵. Это затрудняет порой однозначную идентификацию состояний как в семиотическом, так и в патогенетическом аспектах.

При сочетании интеллектуальной и языковой/речевой недостаточности ВЫ бор диагностического ярлыка осложняется. Возникает вопрос, какой же диаг­ноз выбрать в качестве основного. При любом выборе следует помнить об из­вестной степени его условности. Соотношение разных синдромов по степени выраженности и месту в общей клинической картине, наблюдающаяся проПОр пия, определяющая вес и значимость каждого из них, приводят к принятию определенного диагностического решения. На него обычно влияют и чисто праг матические соображения, такие как приоритет потребности в помощи специа­листа определенного профиля, особенности программы того или иного специа­лизированного образовательного учреждения и даже формальные условия приема в эти учреждения (так называемые показания и противопоказания).

В большинстве случаев клиническая картина у детей с недоразвитием речи настолько сложна и полиморфна, что выбор диагноза приходится производить, руководствуясь не принципом «или-или», а принципом «и-и». Одно и то же состояние включает признаки, позволяющие отнести его к нескольким таксо­номическим группам. Например, избирательное нарушение формирования языка и/или речи в онтогенезе является основанием для причисления данi к»i ч случая к группе «специфических нарушений развития речи» (F80). Однако пси­хопатологический анализ нередко выявляет у того же ребенка симптомы и син­дромы, типичные для таксономической группы «смешанные специфические расстройства развития» (или «задержка психического развития» в традицион­ной классификации): психический инфантилизм, своеобразные проявления пограничной интеллектуальной недостаточности. Выражаясь метафорически, на практике мы чаще видим (если умеем это видеть!) не черное или белое, а разные оттенки серого. Тем не менее практические нужды заставляют нас уло­жить конкретный случай в прокрустово ложе официально принятых класси­фикаций, несмотря на то что даже самые совершенные из них сильно упроща­ют реальную картину патологии. А это, в свою очередь, деформирует, упрощает представления о личности ребенка, являющегося объектом диагностики. Па­радокс психологии экспертных решений заключается в том, что выбранный экспертом диагностический ярлык уже сам начинает менять наш взгляд, уста­новку, наше видение ребенка. Сказываются эффекты «фигуры и фона», опи­санные в гештальтпеихологии. Все, что имеет прямое отношение к диагнозу, вписывается в него, начинает восприниматься контрастнее, ярче, значимее. То, что не вписывается в диагноз, постепенно перестает замечаться или рас-

²⁵ Под кумулятивным эффектом мы подразумеваем суммацию явлений недостаточности в рече­вой и когнитивной сферах. Под ингибирующим (от jam. Inhibitum — сдерживать, останавливать) эф­фектом — утяжеление лингвопатологических симптомов под влиянием когнитивой недостаточнос­ти и дефицита когнитивного и энергетического ресурсов.

ЮЗак. 4401

iv.non v. И'ГВПЦИПВ! И МН'ГОДЫ ДИАГНОСТИКИ 11 I .'1I 1l\\ I Mill И II 141Ч И

сматривается как фон, как сопутствующая симптоматика. I! чем-то это напо­минает феномен зрительных иллюзий и установки, когда в одних и тех же из­вестных изображениях мы видим «зайца» или «утку», «жену» или «тещу», но не то и другое одновременно (Leeper R. W., 1935).

Диагностический процесс при исследовании детей с отклонением в разви­тии речи состоит из нескольких этапов или может быть представлен как по­следовательный ряд решений (Ковалев В. В., 1985).

ЭТАПЫ И СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

А) Этап симптоматологической диагностики. Первое, что обычно необхо­димо определить, — это наличие/отсутствие отклонения в речевом развитии по какому-либо из параметров. Иными словами, это означает, что специалист должен определить факт наличия лингвопатологических симптомов или при­знать ребенка здоровым. На этом этапе принципиально важно отличать про­явления физиологической незрелости речи и языка, соответствующие норме данного возраста (что не Соответствует понятию «симптом»), от проявлений, выходящих за рамки нормы. Это возможно в том случае, когда специалист до* статочно хорошо знает норму речи в разные возрастные периоды. Кроме того, необходимы экспериментально верифицированные данные о возрастных гра­ницах, в пределах которых определенные явления физиологической незрелос­ти языка и речи допустимы. То есть в идеале для каждого ненормативного фе­номена детской речи необходимо знать минимальные показатели данного возраста, отделяющие норму от патологии.

В случае обнаружения лингвопатологических симптомов встает задача пра­вильно квалифицировать их. От первичной квалификации симптомов в ко­нечном счете может зависеть заключение или логоПатологический диагноз. Например, некоторые виды отклонений фонетических характеристик звука от эталонного могут с формальной точки зрения интерпретироваться и как иска­жение, и как замена. В частности, использование смягченного (полумягкого) варианта ряда согласных (С, Т', Л' и др.) с формальной точки зрения может интерпретироваться и как палатализация (то есть искажение), и как использо­вание временного субститута (то есть как замена). В большинстве случаев пра­вильным является второй тип интерпретации. Лексическая ошибка при назы­вании картинок может рассматриваться как парафазия (то есть как ошибка выбора нужной лексемы) или как ошибка узнавания изображения (то есть ошибка уровня восприятия или гностическая ошибка). Неспособность назвать определенное изображение, действие или признак может быть проявлением дефицита словаря, следствием ограниченности знаний о данном явлении (де-

/ 290

I 11 III II u.„i,_r,„„

фицит опыте или интеллектуального развития), следствием нарушения фи-

тельного ГН0ЭИС8 (трудностью распознавания) или ТРУДНОСТЬЮ В ПрОИЭНвОв нии соответствующего слова, из-за чего ребенок предпочитает промолчать или сослаться на незнание (следствие логофобии). Можно привести мною анало гичных примеров и из сферы грамматики (словообразования и словоизмене­ния), где атрибуция ошибок может носить неоднозначный характер.

Б) Этап диагностики развития. На следующей ступени диагностического процесса необходимо установить общие характеристики дизонтогенеза. Обыч но для полноценного решения этой задачи необходимо участие нескольких специалистов: логопеда (логопатолога), психолога /нейропсихолога, невропа­толога, психиатра. Подходя к этой проблеме с системных позиций, необходи­мо установить состояние психоречевого развития в целом, масштабы, струк­туру, степень выраженности дизонтогенетических проявлений и место речевой симптоматики в контексте дизонтогенеза.

Важную роль в этом процессе занимает оценка интеллектуальных способно­стейребенка. Диагностика интеллекта у детей с недоразвитием речи, пожалуй, одна из наиболее трудных задач. Тесная связь речи и мышления затрудняет в процессе диагностики разграничение трудностей понимания вербальной ин­струкции к заданию, трудностей формулировки ответа и собственно несфор-мированности вербально-логических форм мышления (Лубовский В. И., 1989). Все это часто приводит как к гипо-, так и к гипердиагностике интеллектуаль­ной недостаточности. Удобным выходом из этого сложного положения явля­ется использование невербальных методик исследования интеллекта или «те­стов действия» (Anastasi А., 1982). Однако нельзя не принять во внимание го обстоятельство, что «тесты действия» оценивают лишь некоторые компонен­ты такого сложного, комплексного явления, как интеллект (Холодная М. А., 1997, Spearman С, 1904, Thurstone L. L., 1938, Guilford J. P., 1967). Кроме того, разные диагностические задания, рассматривающиеся как тесты действия, неравноценны, имеют разную содержательную валидность. Например, в соб­ственной практике исследования интеллекта с помощью стандартизирован­ных методик ABM-WISC (невербальной части субтестбв) и «Прогрессивных матриц Raven» мы не раз получали различающиеся результаты у одних и тех же детей. Психологическая организация деятельности при выполнении субтес­тов «Последовательные картинки», «Складывание фигур из кубиков», «Скла­дывание объектов» существенно сложнее в звене программирования и конт­роля по сравнению сзаданиями в матрицах Raven. С другой стороны, в заданиях последнего типа предъявляются более высокие требования к ориентировоч­ной основе умственного действия (по П. Я. Гальперину) и к способности дей­ствовать в мысленном плане. Даже по внешне схожим субтестам ABM-W1SC «Складывание фигур из кубиков» (аналог теста Кооса) и «Складывание объек­тов* (усложненный вариант разрезных картинок) результаты у некоторых де­тей диссоциируют. Отсутствие данных по содержательной валидности отдель ных субтестов еще более усложняет интерпретацию. Наши экспериментал ы [Ыв данные (см. главу 8) и многолетний клинический опыт свидетельствуют, ЧТО из невербальных диагностических методик у детей с HP наибольшими про­гностическими возможностями обладает тест Кооса (или субтест ABM-W1S('

«Складывание фигур из кубиков»). Чем выше результаты в этом задании, тем шире когнитивный ресурс и благоприятнее прогностические ожидания.

Очень важно, чтобы состояние неречевых функций рассматривалось! к; как фон, а как системный контекствыявленных речевых симптомов. Системный подход в логопедической диагностике чаще используется для обоснования свя­зи, взаимовлияний разных психических и речевых функций друг на друга (Ле­вина Р. Е., 1968). Однако представление о функциональной системе как о струк турированном, сложноорганизованном образовании, объединяющем качественно разныекомпоненты, подсистемы, требует исследовать эти компоненты, прини­мая их самобытность и известную автономность в развитии. Следовательно, вдиагностике необходимо оценивать и анализировать состояние этих подсис­тем сначала раздельно друг от друга. Только тогда можно понять закономерно­сти сочетанного влияния компенсаторных и дисфункциональных свойств этих подсистем на эффективность работы функциональной системы языка и речи в целом.

Например, независимость формирования сегментарной, фонологически-артикуляторной подсистемы с одной стороны, и супрасегментарной подсис­темы ритмико-слоговой организации речевого акта — с другой, позволяет по­нять их диссоциацию у детей с моторной алалией. Более того, в норме они на ранних этапах онтогенеза находятся в конкурентных отношениях. Введение ребенком в инвентарь собственных артикуляторных навыков нового звука со­провождается временным упрощением слоговой структуры тех слов, в кото­рые он впервые вводится (см. главу 1). Стойкие нарушения слоговой структу­ры заставляют ребенка сознательно избегать употребления этих слов и тем обедняют словарный состав его речи. Примерно аналогичная ситуация наблю­дается при синдроме морфологического дисграмматизма. Ребенок сознатель­но избегает трудных для него грамматических ситуаций и упрощает синтакси­ческую конструкцию используемых высказываний. Во всех этих примерах прослеживается действие «принципа минимального обеспечения», описанно­го П. К. Анохиным. Функциональная система в целом самоорганизуется та­ким образом, чтобы получить конечный результат даже при минимальной зре­лости отдельных ее компонентов, или упрощает функциональную структуру деятельности при неполноценности определенных ее звеньев.

По всем вышеуказанным причинам при исследовании состояния ФСЯР необходимо отдельно оценивать и описывать фонетику и фонологию (сегмен­тарный и супрасегментарный уровни), их артикуляторную базу, синтаксис и морфологию не только качественно, но и количественно (оценивая степень зрелости по возрастной шкале). Импрессивный и экспрессивный уровни перечисленных показателей также оцениваются раздельно. Количественная оценка позволяет не только оценить гармоничность/дисгармоничность фор­мирования системы языка и речи, но и сопоставить их с так называемым «ум­ственным возрастом». А это позволяет определить степень зависимости дефи­цита речевых навыков и языковых способностей от общей когнитивной зрелости ребенка, то есть установить вклад интеллектуальной недостаточнос­ти в механизмы лингвопатологической симптоматики (Лубовский В. И., 1989). С другой стороны, известно, что природа, закономерности функциональ-

14 ■

пых систем не ВЫВОДЯТСЯ из составляющих се КОМПОНвНТОИ Kl 1ЛО0 Ф< ЯГ

не равноценна сумме входящих в нее подсистем. Она обЛАДйМ СВОЙСТВАМИ, которые возникают только на уровне целого. Из ЭТОГО следует, ЧТО ПОКаЗЙТв лем эффективности работы системы в целом, уровня ее зрелости является спо ■ собность к порождению высказываний, соответствующих языковым нормам, коммуникативным целям и задачам, с учетом конкретной коммуникативной ситуации (Сахарный Л. В., 1989). Иначе говоря, это означает Необходимость включения в число диагностических задач оценку коммуникативно-прагм;|

тической способности.

В) Этап синдромологической диагностики. После того, как решен вьниепе-речисленный круг задач, появляется возможность произвести синдромомп гический анализ всей совокупности выявленных симптомов. По существу, одновременно решается вопрос и о предполагаемых механизмах нарушении речевого развития. Выделение лингвопатологических синдромов, их логопа тологическая и нейролингвистическая квалификация фактически подразуме­вают принятие решения о ведущих механизмах, «факторах», определяющих данный вариант речевого или психоречевого дизонтогенеза. Например, обна­ружение у ребенка явлений синтаксического дисграмматизма в большинстве случаев подразумевает первичное нарушение языковой способности. Это встре­чается преимущественно у детей с моторной алалией.

Выделение синдрома диспраксии (в одном из ее вариантов) означает, что ведущую роль в механизмах играет незрелость или дефицитарность артикуля ционного праксиса. Описание синдрома как дизартрического предполагав! неврологический (то есть низший в вертикальной иерархии) уровень мехаптп мов и относительно плохой прогноз. Именно поэтому синдромологическля характеристика речевой сферы при ее дизонтогенезе необходима. Это важно потому, что состояние недоразвития речи представляет собой неоднородный комплекс разных синдромов (подробнее об этом см. главу 8).

Принципиально различны синдромологический и нозологический диагно­зы. Последний предполагает квалификацию болезненного состояния с учетом его этиологии, патогенеза и особенностей динамики (Снежневский А. В., 1972, Ковалев В. В., 1985, 1995). Однако следует признать, что методологические вопросы нозологического диагноза в логопатологии практически не разрабо­таны.

Г) Этап квазинозологического диагноза. На этом этапе производится выбор интегрального обозначения конкретной формы недоразвития речи. Даже в тех случаях, когда нет полной ясности в отношении природы состояния, тради­ция вынуждает делать это. Это скорее выбор из нескольких типологических (то есть описательных) вариантов недоразвития речи, чем патогенетический диагноз. Диапазон выбора зависит, естественно, от содержательности и диф ференцированности существующих классификаций. В соответствующей гла­ве мы охарактеризовали реальное положение дел в проблеме систематики недоразвития речи. Она слабо разработана, ее решения порой внутренне про­тиворечивы, или умозрительны. Поэтому весьма часто индивидуальный вари­ант недоразвития речи не находит себе адекватного обозначения ни в одной из существующих классификаций. В таком случае специалисты нередко совер

шают выбор методом исключения. Подобный диагноз, разумеется, мат. информативен, формален и не отражает истинную картину состояния. По-ви­димому, в таких ситуациях значительно более полезен и информативен спич ромологический диагноз. Поэтому не следует ограничиваться единичным ярлыком, обозначающим состояние в целом. Надо обязательно дополнять его синдромологической характеристикой, то есть указанием ведущих синдромов.

Д) Этап функционального диагноза. Принципы функциональной диагнос­тики в психологии пока разработаны весьма слабо (Ковалев В. В., 1985, Коро­бейников И. А., 1995, 2002). В логопатологии они не разработаны совсем. I [Q мнению В. В. Ковалева, «функциональный диагноз — диагноз индивидуаль ных особенностей заболевания, болезненно измененных и сохранных черт личности, реакций личности на болезнь... социальной адаптации... в условиях болезни» (Ковалев В. В., 1985, с. 251). Многое из этого приложимо к состояни­ям психоречевого дизонтогенеза.

С учетом специфики речевой патологии функциональный диагноз в.лого-патологии детского возраста включает следующие характеристики:

Состояние коммуникативной функции. Необходимо охарактеризовать состо­яние коммуникативной компетенции, наличие вторичных коммуникативных нарушений, обусловленных речевой патологией, состояние неречевых форм коммуникативного поведения. Последнее особенно важно у детей раннего воз­раста.

Характер личностных реакций на речевые недостатки и трудности в обще­нии, с ними связанные. Валено отметить как патологические фрустрационные-реакции (например, логофобию), так и недостаточность осознания собствен­ных проблем (игнорирование речевых недостатков, анозогнозию). Отмечаются патохарактерологические, компенсаторные и гиперкомпенсаторные личност­ные реакции ребенка.

Индивидуальные особенности лингвопатологической и психопатологической симптоматики, от которых зависит общая оценка тяжести состояния и про­гноз компенсации. При этом отмечаются такие особенности, как сложный характер речевого нарушения (например, сочетание двух разных речевых нару­шений — дизартрии и моторной алалии), наличие психоорганического синд­рома, невротических или психопатоподобных синдромов. Все это может существенно тормозить процессы компенсации и требует комплексной аби-литационной работы.

Уровень социальной адаптации. Важно отметить уровень социализирован­ное™ ребенка, способность адаптироваться в коллективе сверстников, статус ребенка в среде сверстников.

Особенности семейной микросоциальной обстановки. Отмечается домини­рующий тип воспитания в семье, характер отношений между родителями и ребенком, родителями между собой (так называемый «диагноз семьи»), осо­бенности реакции родителей на недостаток ребенка.