Частота неврологических симптомов у детей с HP

Синдром оральной апраксии

Данный симптомокомплекс проявлялся в виде нарушенной координации при выполнении различных движений языком и губами по подражанию. По­добные нарушения встречались у обследованных нами детей в 80% случаев.' Наболее часто это наблюдалось у детей с дизартрией (100% случаев) и мотор­ной алалией (95% случаев). При этом у всех детей (кроме случаев дизартрии) объем и сила движений языка и губ ограничены не были. Трудности в воспро­изведении проб на оральный праксис выражались в неумении воспроизвести некоторые позы, в неспособности удержать найденную позу, в появлении син-134

i мне щи при выполнении наиболее грудныхдля ребенкадвижений, I (о нашим

ИШнподениям, праксис губ страдал у ДвТвЙ реже, чем праксис ЯЗЫКИ, ПврВОв иоычпо свидетельствовало о большей тяжести апраксии. Из всех предложен* iii.iv движений языка наиболе часто трудности вызывали следующие два: «ны-■ \ муть язык и сделать кончик узким» и «положить кончик языка на верхнюю |Губу».Последнее движение особенно часто провоцировало синкинезии ппж licli губы. Кроме выполнения указанных движений в статике детям предлага Лось воспроизвести серии из трех разных движений. Примерно в 1/3 случаен у Детей обнаруживалось избирательное нарушение воспроизведения серий при удовлетворительном выполнении отдельных движений. В таких случаях дети иерсеверировали отдельные движения, входящие в серию, качество воспроиз-Исдсния отдельных компонентов серии значительно ухудшалось. Два описан Пых типа затруднений правомерно соотносить с двумя типами апраксии у взрос i м \, описанных А. Р. Лурия (1962): а) кинестетической, афферентной апраксиеп и б) кинетической, эфферентной апраксией. Как показали наши наблюдения, I мпдром оральной апраксии очень часто является спутником нарушений зву-I-пироизношения, что согласуется и с данными литературы (Мелехова Л. В., 1964, Соботович Е. Ф., 1976, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Bernthal J., Haiikson W., 1988). Однако, если принять во внимание концепцию Н. А. Берн-штейна (1990) об уровнях организации навыковых движений, следует признать, что мозговая организация артикуляций отлична от центральной иннервации движений, CQBepmaeMbix языком или губами по подражанию. Это подтверди­лось в нашем эксперименте при сопоставлении выраженности звуковых нару­шений и количества ошибок в пробе на оральный праксис: значимой корреля­ции между этими двумя параметрами обнаружено не было. Более подробно данный предмет будет обсужден ниже, в главе 8.

Синдром пальцевой апраксии

Начиная с работ Ж. Пиаже (1932), Дж. Брунера (1971), М. М. Кольцовой (1973), развитие тонкой моторики, произвольных движений и речевых актов рассматривают как взаимосвязанные процессы. Во многих публикациях, по­священных недоразвитию речи у детей, цитированных выше (Гуровец Г. В., Маевская С. И., Соботович Е. Ф. и др.), авторы отмечают нарушения мотори­ки, сопровождающие недоразвитие речи. Аналогичные наблюдения были по­лучены и в нашем исследовании. Праксис пальцев исследовался посредством 4 разных заданий: «Позы пальцев», «Пересчет пальцев», «Завязывание 5 пар нитей» и «Шнуровка». Так было исследовано 44 ребенка. Дифференцирован­ный подход к исследованию моторики показал неоднородность этой функции и определенную избирательность в отдельных проявлениях ее дефицитарно-сти. Наиболее часто моторная незрелость обнаруживала себя в первых двух за­даниях (80% случаев). В 43% случаев дефицит проявлялся асимметрично: в 15% хуже справа и в 28% — хуже слева. Ошибки при выполнении этих двух заданий выглядели следующим образом: нечеткость воспроизведенной позы, исполь­зование не тех пальцев, синкинезии, инверсия порядка касаний 2-4-м паль-

1ЛЛ11Л >\. СЕМИОТИКА НВДОРЛЗВИТИЯ РВЧИ V Д1 МП

цами большого пальца, пропуск пальца при поочередном касании, замедлен ность переключения с одного движения на другое. Значительно реже (23%) встречалась у детей несостоятельность в последних двух заданиях («Завязыва­нии 5 пар нитей» и «Шнуровке», требующих использования уже усвоенных ранее двигательных навыков.

Возможным объяснением выявленных различий при выполнении указан­ных 2 групп заданий может быть то, что первые два требуют при выполнении высокой степени сознательного кинестетического контроля за движениями и оперативного научения. В последних двух используются уже выработанные, автоматизированные в той или иной степени двигательные навыки. Иначе го­воря, у наших испытуемых больше страдала координация произвольных дей­ствий, требующих высокой степени кинестетического контроля.

4.2.2. Соматотипическая характеристика детей с HP

Как известно, при некоторых формах психического инфантилизма наблю­дается отставание в физическом развитии — так называемый «психофизичес­кий инфантилизм» (Сухарева Г. Е., 1965). Достоверно чаще, чем в здоровой популяции, встречается отставание в физическом развитии у детей с задерж­кой психического развития (Сазонова Н. С, Ямпольская Ю. А., Рысева Е. С, 1978). При резидуально-органических поражениях головного мозга у детей от­мечены отклонения в развитии эндокринной системы и нарушения темпа по­лового созревания (Лебединская К. С, 1969). Кроме того, существуют данные о повышенной частоте нарушений формирования опорно-двигательного аппарата у детей с задержкой психического развития (Сазонова Н. С, Рысе­ва Е. С.,.1978), минимальной мозговой дисфункцией (Яременко Б. Р., Яремен­ко А. Б., Горяинова Т. Б., 1999). У детей с ММД часто встречаются такие ано­малии опорно-двигательного аппарата, как нарушения осанки, сколиоз, плоскостопие, «разновысокость» ног.

В связи с вышеприведенными данными литературы было выдвинуто пред­положение, что у детей с недоразвитием речи также могут встречаться отклоне­ния в физическом развитии. Для проверки этой гипотезы на выборке из 150 де­тей с ТНР была произведена соматометрия. При этом измерялись: рост, вес, окружность груди и оценка некоторых показателей состояния костно-мышеч-ной системы. На основании перечисленных параметров определялся сомато-тип по схеме Р. Н. Дорохова и И. И. Бахраха (1984) с выделением микро-, мезо-и макросоматического соматотипов и определением гармоничности развития по соотношению трех измерений: веса, роста и окружности грудной клетки. В результате проведенных измерений у 35% детей с ТНР был диагностирован микросоматический соматотип и у 27% —дисгармоническое физическое раз­витие. Таким образом, у 45% наших испытуемых выявились отклонения в фи­зическом развитии по типу ретардации или дисгармонии. Этот показатель со­гласуется с данными Н. С. Сазоновой_; Ю. А. Ямпольской и Е. С. Рысевой

(1978), которые II группе детей сзадержкой психического развития обпаружи hi нарушение физического развития В среднем в 49% случаев (удеВОЧОК в 2

рта чаще, чем у мальчиков).

Поданным выборочного исследования костно-мышечной системы (в группе п i 47 детей), у 57% детей имелись нарушения осанки или сколиоз. Этот пока щтель близок ктому, что был получен у детей с задержкой психического разви щи (54%) (Сазонова Н. С, РысейаЕ. С, 1978).

В пубертатном возрасте выборочно в группе из 33 детей с HP, находивших I я под нашим наблюдением, была проведена оценка половой зрелости по ме­тоду М. В. Максимовой (1984),, включающему оценку 5 вторичных ПОЛОВЫХ признаков. В результате у 27% Детей было выявлено отставание в половом раз-Витии-. Приведенные данные согласуются с наблюдениями других авторов (Ллексикова Р. А., Бушанская Н. Б., 1980, Леонов А. В., 1990).

Полученные клинические материалы свидетельствуют о том, что дизопто i енез у детей с первичным недоразвитием речи не ограничивается только пси­хоречевой сферой, а в ряде случаев затрагивает и соматоэндокринную систему. Причина этого остается неясной. В Качестве одного из возможных патогене­тических факторов можно предположить нарушение гормонального фона (ба­ланс эстрогенов и андрогенов), которое некоторыми авторами рассматривает ся как причина недоразвития речи (Plante E., Boliek С, Binkiewitcz A., Erly W., 1996).

4.2.3. Психопатологические синдромы

Анализ клинической картины в группе наблюдавшихся детей с HP показал, что в большинстве случаев это состояние не является моносиндромом. С по­стоянством, носившим закономерный характер, в клинической картине у этих детей присутствовали психопатологические нарушения (табл. 6). Их массив­ность в определенной степени коррелировала с тяжестью речевых расстройств. При парциальных формах HP она была минимальной, а при тотальных — бо­лее выраженной. В случаях осложненного варианта ТНР недоразвитие речи сопровождалось массивными тотальными психоорганическими расстройства­ми, аффективными или поведенческими нарушениями. В таких случаях пси­хопатология выступала на первый план, речевая симптоматика выглядела сопутствующим феноменом. Неосложненные формы ТНР с большим посто­янством сопровождались определенными психопатологическими синдрома­ми, и их мы расценили как облигатные. Их наличие, по-видимому, отражало некую этиопатогенетическую общность с речевыми нарушениями. Другая часть психопатологических синдромов встречалась эпизодически, и их присутствие не вносило какой-либо специфики в речевую симптоматику. Данные случаи ТНР мы расценивали как осложненные, а указанные психопатологические синдромы — как факультативные. Кроме того, наблюдалась и третья катего­рия психических нарушений, которые носили приобретенный характер и воз­никали значительно- позже основных расстройств из-за дезадаптации или де-

i 'i <> и '» ч . ' QDCIVinnn 11 |,д v' j- ;\ .1 п и i ii и |'ц "| п У Д1¹ i I ' "

компенсации. Причины и механизмы их возникновения подробно обсужда ются в главе 7. Их правомерно рассматривать как вторичные клинические фе номены.

Табли ца Распространенность психопатологических синдромов среди детей с первичным недоразвитием речи

Синдром	Количество детей (%)
Облигатные синдромы
Синдром простого неосложненного инфантилизма
Синдром церебрастерического инфантилизма
Синдром невропатоподобного инфантилизма
Синдром органического инфантилизма
Церебрастенический синдром
Гипердинамический синдром
Синдром аффективной неустойчивости
Синдром пограничной интеллектуальной недостаточности
Факультативные синдромы
Неврозоподобные синдромы 36
В том числе:
ночной энурез
диссомния
тики
страхи
депрессивно-дистимический синдром
сенестопатически-ипохондрический синдром
психопатоподобный синдром
Вторичные синдромы
логофобический синдром
невротический энкопрез
элективный мутизм

Как видно из вышеприведенной таблицы, среди психических нарушений Подавляющее большинство составляли так называемые «иегитишю дизонто-Гепетические синдромы» по В. В. Ковалеву (1985). На первом по распростра­ненности месте находился синдром психического инфантилизма, который был фактически осевым симптомокомплексом. Незрелость эмоционально-волевой и личностной сфер была более постоянным и более стойким спутником ТНР,

Чем многие другие синдромы.

Этому могут быть найдены патогенетические объяснения, основанные на церебральной локализации повреждения при ТНР, которые будут Подробно

обсуждены в другом разделе.

Принято выделять четыре варианта психического инфантилизма: простой иеосложненный и три формы осложненного инфантилизма (Сухарева Г. Е., 1965, КовалевВ. В., 1979). Как видно из таблицы 6, у наших испытуемых встре­тились все перечисленные его варианты. Кроме того, у 39% детей наблюдался психофизический инфантилизм. Общимидля всехдетей сТНР были чрезмер­ная непосредственность, повышенная внушаемость, несамостоятельность. При обычной для инфантильных детей эмоциональной живости дети из экспери­ментальной группы, кроме того, отличались чрезмерным благодушием, не­сколько повышенным фоном настроения. Однако это было свойственно толь­ко детям с неосложненными формами HP. Этот признак был настолько закономерен, что мог служить дифференциально-диагностическим ориенти­ром для разграничения осложненных и неосложненных форм ТНР. Эмоцио­нальные реакции у большинства детей в той или иной степени страдали недо­статком дифференцированности, что в значительной степени зависело от ныраженности психоорганической симптоматики. У основной массы детей об­ращали на себя внимание склонность к легковесным суждениям, беспечность, недостаточная самокритичность. При возникновении затруднений даже в жи­тейских ситуациях они проявляли пассивность, быстро отказывались от по­пыток добиться успешного результата или довольствовались иллюзией, заме­щая реальные действия фантазированием. Подобные черты характера весьма заметно влияли на активность участия ребенка в коррекционной работе с ло­гопедом и при значительной их выраженности затягивали процесс компенса­ции речевых нарушений.

Облигатные психопатологические синдромы

Синдромы, отнесенные к этой категории, являются почти постоянным ат­рибутом клинической картины недоразвития речи. Сравнивая разные формы HP между собой, мы не обнаружили достоверных качественных отличий в пси­хопатологической симптоматике. Однако количественные различия, безуслов­но, прослеживались. В среднем выраженнорть психопатологической симпто­матики при парциальных формах HP была меньше, чем при тотальных.

Однако тяжесть речевых расстройств и выраженность психопатологичес­кой симптоматики в подгруппе парциальных форм HP, равно как и в подгруп­пе тотальных форм HP, часто диссоциировали.