Концепция отсроченных реакций на травматический стресс

Экстремальные условия могут оказывать травмирующее воздействие на психическую деятельность человека. При этом условно выделяют два типа таких воздействий [1,44]:

1) непатологические психоэмоциональные реакции на экс­тремальную ситуацию;

2) патопсихологические расстройства психики, возникаю­щие под влиянием психологических травм (психогении).

Для первого вида реакций характерна прямая зави­симость от ситуации, небольшая продолжительность, сохранение работоспособности (которая, правда, может быть снижена), возможность общения с окружающими, критический анализ своего поведения. Для описания этих реакций в современной психологии используются такие понятия, как конфликт, фрустрация, психологи­ческий кризис, стресс. Большинство этих понятий было рассмотрено раньше.

В отличие от непатологических реакций психогении являются болезненными состояниями, выводящими человека из строя, мешающими ему общаться с другими людьми, осуществлять продуктивную деятельность. При этом в ряде случаев наблюдаются расстройства сознания, возникают различного рода психические расстройства типа неврозов, психозов, аффективно-шоковых реакций. Психогении возникают в связи с одномоментной, интен­сивно воздействующей психотравмирующей ситуацией (стихийное бедствие, угроза жизни, авария, катастрофа и т.п.) или могут быть результатом относительно слабого, но продолжительного травмирования (длительное нервное напряжение, ослабление организма после перенесенного заболевания, профессиональный стресс и др.).

Эти и многие другие явления могут вызвать у человека особый вид стресса, получивший название травматического. Под ним понимается стресс, обусловленный травмирующим для человека жизненным событием. Это событие должно выходить за рамки обыденного человеческого опыта. Психотравмирующее событие вызывает сильные изменения в представлении о себе, в системе ценностей, в концепции окружающего мира, изменяет устоявшиеся представления о способах существования в мире. Эти события для индивида могут быть шоковыми, внезапными либо могут оказаться длительными, труднопереносимымивоздействиями [45].

Человек находится в состоянии стресса или периоди­чески возвращается в это состояние до тех пор, пока им перерабатывается информация о психотравмирующем воздействии. Длительность ответного реагирования на стрессовое событие обусловливается значимостью для человека информации, связанной с этим событием. При благоприятном осуществлении этого процесса он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. В этом случае говорят о нормальной реакции на стрессовое событие. При обострении ответных реакций и сохране­нии их проявлений в течение более длительного времени можно говорить о патологизации процесса ответного реагирования. Это послужило основанием для изучения отсроченных реакций на психотравмирующее воздейс­твие стресс-факторов, которые получили также название посттравматических стрессовых реакций.

Одним из последствий травматического стресса является психическая травма. 3. Фрейд рассматривал ее с точки зрения экономического подхода к психическим явлени­ям. Он определял такую травму как результат большого и интенсивного раздражения, «от которого нельзя осво­бодиться нормальным способом» и рассматривал ее как прорыв защитного гипотетического покрова, который предохраняет психику от чрезмерных раздражений. При этом 3. Фрейд рассматривает две основные формы проявления реакции на психотравмирующее событие: вытеснение и фиксация на травме. Обе они нашли свое от­ражение в современной концепции отсроченных реакций на травмирующий стресс. При этом выделяют пять видов наиболее характерных отсроченных реакций: фиксация на травме, типичные сны, снижение общего уровня пси­хической деятельности, раздражительность, склонность к взрывным реакциям [1].

Основная особенность возникающего при этом состояния заключается в том, что оно имеет тенденцию не только не исчезать со временем, но и становиться все более выра­женным, а также проявляться внезапно на фоне общего внешнего благополучия человека.

Для описания и определения нарушений, вызванных травмирующим воздействием на психику человека различных стрессовых факторов, выходящих за рамки обычного человеческого опыта, используется комплекс симптомов. Он получил название синдрома посттравматических стрессовых нарушений (PTSD-синдром). Для определения его выраженности у человека используются идеальные диагностические критерии, внесенные в американский психиатрический стандарт DSM-IV (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Desorder), а также] в международный классификатор болезней МКБ-10.

Как показывают наблюдения и экспериментальные дан­ные, жертвы травмирующих ситуаций переживают острое состояние травматического стресса в течение некоторого времени по окончании действия стресс-факторов, посла чего большая часть людей приходит в обычное для них состояние. Однако воздействие травмирующих событий; на некоторых людей может продолжаться и после этого срока. При этом они переходят в состояние посттравматического стресса, что затрудняет их адаптацию к обычными условиям и ведет к появлению различных дезадаптивных форм поведения. В результате у этих лиц развивается синдром посттравматических стрессовых нарушений. Самым важным в этой схеме выступает неопределенная отсроченность возникновения PTSD-синдрома, что чрезвычайно осложняет своевременность оказания психологической помощи [20].

5. Общая характеристика синдрома посттравматических стрессовых нарушений (PTSD-синдром)

В диагностическом стандарте DSM-IV под названием PTSD-синдром представлены симптомы, относящиеся к расстройствам, связанным с тревожностью. Эти симпто­мы сведены в пять критериальных групп [45].

1.Наличие в анализе события, выходящего за рамки обыч­ного человеческого опыта; воздействие данного события для большинства людей является травмирующим фактором. На учете таких факторов основывается, в частности, широко известная методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Pare [1].

2. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмирующим его событием. В эту группу вхо­дят четыре симптома, причем для диагноза достаточно наличия одного из них:

· навязчивые, постоянно повторяющиеся, вызывающие не­приятные эмоциональные переживания, воспоминания о пережитом;

· постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, свя­занные с травмированием и вызывающие переживания;

· «флэшбек-эффект» - внезапное не мотивированное (как удар, вспышка молнии) внешними обстоятельствами вос­крешение в памяти различных аспектов травмирующего события;

· интенсивные вспышки негативных эмоциональных со­стояний, спровоцированных какими-либо событиями, ассоциирующимися с обстоятельствами, послужившими причиной травмы.

3. Устойчивое стремление человека избегать или блокиро­вать все, что хотя бы отдаленно может напомнить ему о травме. По этому критерию для вывода о том, что человек страдает PTSD-синдромом, требуется наличие не менее трех из семи перечисленных симптомов:

· стремление избегать любых форм активности или ситуа­ций, которые пробуждают воспоминания об обстоятельс­твах травмы;

· неспособность воспроизвести в памяти основные элемен­ты травмировавшей ситуации (психогенная амнезия);

· очевидная потеря всякого интереса к тем формам актив­ной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека;

· чувство отчужденности, отстраненности от всех окружа­ющих;

· сниженный уровень эффективных реакций, эмоциональ­ная блокада, оцепенение;

· ощущение «укороченности» будущего, отсутствие за­втрашнего дня.

4. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уро­вень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики PTSD-синдрома необходимо наличие у субъ­екта не менее двух из пяти симптомов:

· нарушение сна;

· повышенная раздражительность или вспышки гнева;

· затруднения при необходимости сконцентрировать внимание, рассеянность;

· гипертрофированная бдительность;

· гипертрофированная стартовая реакция (на внезапный звук, окрик и т.п.).

5. Временной критерий, определяющий, что период, в течение которого у человека наблюдалось проявление перечисленных симптомов, должен быть не менее месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии у человека PTSD-синдрома.

Не менее важной задачей, чем определение точных критериев PTSD-синдрома, является разработка адекватных методов его диагностики. Основным инструментом такой диагностики по критериям DSM-IV является метод структурированного клинического интервью (СКИД, SCID). Для повышения точности постановки диагноза оно дополняется применением объективных физиологических критериев. Для этого в процессе обследования испытуемым предъявляются аудио- и видеоматериалы, включающие звуки и сюжеты психотравмирующих событий. Параллельно у них регистрируется частота сердечных сокращений, кожно-гальваническая реакция и другим физиологические реакции [45].

На основании принципов, заложенных в DSM-IV, Дж. Олдхэмом и Л. Моррисом разработана достаточно известная и адаптированная к нашим условиям методика определения типа личности и вероятностных расстройств данного типа. Эта методика формирует основу для определения типа личности и построения ее автопортрета. В ней представлены критерии для определения типа личности и соответствующие им расстройства (акцентуации). Соот­ношение между ними показано в табл. 1.

Четырнадцать типов личности, выделенные в данной методике, представляют обычные непатологические версии резких болезненных расстройств, зафиксированных в DSM-IV. Иными словами, данный тест определяет норму и акцентуацию для того или иного типа личности. При наличии акцентуации человек обычно не гибко реаги­рует на возникающие задачи или не выполняет их, обыч­ные действия и впечатления приводят его к дискомфорту или лишают способности к самосовершенствованию. В этих случаях можно говорить о патологической или малоадаптируемой личности [28]. Такие люди, как правило, мало пригодны для работы в экстремальных условиях.

Таблица 1.