Нейропсихологические механизмы специфических нарушений чтения
В медико-психологической практике нейропсихологи-ческое исследование решает одну из двух категорий задач: а) диагностика острых повреждений мозга и связанных с этим выпадений ранее сформированных высших психических функций (ВПФ) и б) выяснение характера дизонто-генеза ВПФ, обусловленного ранним очаговым повреждением мозга, хронической церебральной недостаточностью, и анализ лежащих в основе этого мозговых механизмов. По сути дела, это два разных направления в нейропсихологии детского возраста, различающиеся не только по объекту исследования, но и по методологии. В первом случае все обнаруженные нейропсихологические синдромы и симптомы правомерно интерпретировать как результат очагового повреждения определенных мозговых структур («эффект очага»), так как предполагается, что до повреждения ребенок был здоров. Во втором случае приходится проводить дифференциацию «эффектов очага» от «эффектов фона», то есть проявлений общей задержки психического развития, нередко возникающих при раннем органическом поражении головного мозга [Лебединский В. В. с соавт., 1982; Марковская И. Ф., 1994].
Уже первые клинико-психологические описания специфики очаговых поражений головного мозга у детей с очевидностью показали, что симптоматика повреждений мозговых структур существенно зависит от возраста, в котором произошло повреждение. Так, например, у детей младше 10 лет при повреждении речевых зон левого полушария клинические проявления речевых нарушений выражены значительно слабее, чем у взрослых, и обычно подвергаются быстрой редукции. С. С. Мнухин (1940, 1948) одним из первых обратил внимание на то, что у детей нарушения психических функций при повреждениях субкортикальных структур проявляются значительно тяжелее, чем при корковых деструкциях, и нередко по ряду признаков схожи в симптоматике с корковыми синдромами взрослых. Впоследствии эти клинике психологические наблюдения были подтверждены экспериментально и другими исследователями.
Систематическое изучение нарушений высших психических функций, наступающих в результате мозговых повреждений у детей, было начато в начале 60-х годов. Создателем первой нейропсихологической батареи тестов для детей является К. Кейап, который и считается одним из родоначальников детской нейропсихологии за рубежом. В нашей стране нейропсихологические методы исследования детей с нервно-психическими расстройствами применялись в исследованиях Н. Н. Трауготт (1959), Д. Н. Исаева (1982), Ю. Г. Демьянова (1976), Э. Г. Симершщкой (1985), А. Н. Кор-нева (1991), И. Ф. Марковской (1987, 1994). В исследованиях Э. Г. Симерницкой (1985) с помощью адаптированной нейропсихологической методики А. Р. Лурия (1969) изучались последствия острых очаговых повреждений головного 1 мозга у детей 4 лет и старше.
Полученные в вышеперечисленных исследованиях результаты позволяют описать некоторые закономерности проявления нейропсихологических синдромов и симптомов при ранних очаговых органических поражениях головного мозга.
1. У детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже довольно обширные повреждения мозговой ткани не вызывают серьезной дезорганизации поведения и несопровождаются выраженной неврологической симптоматикой.
2. Возникшие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например при черепно- мозговой травме. При хронической органической патологии
мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее (как, например, при нейроинфекциях и т. п.).
3. Стертость и атипичность клинических проявлений очаговых поражений головного мозга у детей в разной степени выражены в зависимости от локализации повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она больше, а при субкортикальных и правополушарных — существенно меньше. В последних случаях клиническая картина весьма близка к той, которая наблюдается у взрослых.
4 При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект. При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия повреждения в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они начинают активно участвовать.в регуляции психических процессов (обычно в младшем и старшем школьном возрасте).
5. Степень атипичности клиники очаговых синдромов существенно меняется- с возрастом. Причем данная закономерность имеет различный характер для левого и правого полушарий. В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится все более стертой и атипичной. Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражения правого полушария. Ранние очаговые поражения коры головного мозга компенсируются значительно полнее и лучше, чем поражения подкорковых отделов [Руттер., 1970]. Последние по симптоматике нередко напоминают синдромы корковых поражений у взрослых, что нередко служит причиной неверного понимания топического происхождения подобных расстройств у детей [Мнухин С. С., 1946, 1948].
Перечисленные закономерности нарушения и восстановления церебральных функций в детском возрасте вносят определенную специфику в нейропсихологическую диагностику и трактовку полученных данных. При острых мозговых повреждениях (кровоизлияния, опухоли, травмы) вышеописанный атипизм выражен слабее и позволяет опираться на те принципы и закономерности, которые выявлены экспериментально на взрослых больных. В этом отношении дети с резидуально-органическими заболеваниями ЦНС демонстрируют целый ряд существенных отличий. Ранние повреждения мозговой ткани, приводя к дизонтогенезу психических функций, одновременно вызывают компенсаторные перестройки деятельности церебральных функциональных систем. В результате целый ряд психических функций может формироваться на отличной от нормы церебральной основе. Нарушение развития психических функций может быть связано как с повреждением мозговых центров, с которыми они связаны генетически, так и с перегрузкой тех отделов мозга, которые выполняют викарирующую функцию (так называемый «сrowding-эффект») [Satz., 1988; Strauss., 1990]. Кроме того, поскольку психические Функции в онтогенезе связаны иерархическими отношениями, некоторые из них могут страдать опосредованно (так называемые эффекты «вторичного недоразвития»). Как отмечает В. В. Лебединский (1985, с. 30), первичный дефект может нарушить развитие «отдельных базальных звеньев психических процессов, высшие же уровни страдают вторично (ведущая координата нарушения развития — «снизу вверх»). В качестве иллюстрации разницы в топико-диаг-ностических решениях у детей и взрослых можно привести нарушение фонематического восприятия. У взрослых обычно это связано с поражением височных отделов левого полушария [Тонконогий И. М., 1973; Лурия А. Р., 1975]. У детей же несформированность фонематического воспр: ятия чаще возникает как следствие системных влияний сто: ких нарушений звукопроизношения, дефектных артикул торно-кинестетических образов на сенсорное звено речево анализатора [Бельтюков В. И., 1977]. В таком случае и терпретация этого феномена у детей как фокального си птома, по-видимому, была бы ошибочной.
Специфика нейропсихологической диагностики в детском возрасте заключается еще в том, что оценка результатов выполнения какого-либо задания требует знания возрастных нормативов его выполнения. Кроме того, должна учитываться возрастная доступность самой процедуры тестирования. Обычно чем младше ребенок, тем явственнее сказываются на результатах выполнения задания общепсихологическш факторы, и в том числе интеллектуальная зрелость. Это может привести к смешению «эффектов очага» и «эффектов фона».
Анализ церебральных механизмов дислексии у детей представляет собой достаточно сложную проблему. Сложность вопроса обусловлена не только вышеперечисленными обстоятельствами, но и тем, что дислексия не является моносимпте-матическим состоянием. Значительное число подобных расстройств возникает на резидуально-органической основе. Это служит причиной того, что, кроме специфических для нарушений письменной речи симптомов, у многих детей мы обнаруживаем разнообразные сопутствующие когнитивные, неврозоподобные и психоорганические расстройства.
Как известно, при негрубых резидуально-органических поражениях головного мозга наиболее часто и избирательно страдают предпосылки интеллекта [Мнухин С. С., 1968 Исаев Д. Н. и др., 1974]. В большинстве случаев подобные состояния характеризуются неравномерностью в развитш интеллектуальных способностей, западениями в отдельныавыках, нестабильностью умственной продуктивности и др. Гйсаев Д. Н., 1982]. Конкретная синдромальная структура остояния при этом зависит от обширности и локализации мозгового повреждения, возраста, в котором это произошло, компенсаторных резервов данного организма. Они, конечно в определенной степени влияют на темпы и продуктивность усвоения письменной речи, как и любых других навыков, но играют при этом неспецифическую роль. Многие из них, по нашим наблюдениям, также часто встречаются и у детей с ЗПР, не испытывающих тяжелых и стойких затруднений в чтении или письме.
Таким образом, нашей главной задачей являлось выделение специфического для дислексии симптомокомплекса и его нейропсихологический анализ. Приведенные выше материалы позволяют утверждать, что избирательно и чаще, чем при других видах задержки психического развития, при дислексии страдает способность к вербализации пространственных представлений, обнаруживается незрелость изобразительно-графических навыков и дефицит сукцессивных функций. Эти нарушения уже с полным основанием можно рассматривать как имеющие прямую связь с патопсихологическими механизмами дислексии. Однако при этом еще остается неясным: почему наличие тех же самых нарушений у детей в одних случаях приводит к специфическим расстройствам чтения, а в других (например, у детей с ЗПР), где все они, хотя и реже, но тоже встречаются,— нет? Ответ на этот вопрос удалось получить только при анализе сочетаний (кластеров), которые образуют выявленные расстройства. Выяснилось, что дефицит одновременно нескольких психических функций, сочетающихся определенным образом, обнаруживается у большинства детей с дислексией и почти не встречается при других формах ЗПР (табл. 17). Указанные типы кластеров, как оказалось, различаются при «дисфазическом» и «дисгнозическом» вариантах расстройства.
Анализ приведенных в таблице кластеров с нейропсихологических позиций создает впечатление скорее мультифокальности, чем единого по церебральной локализации нейропсихологического синдрома. В то же время неравномерность структуры психического развития предполагает избирательный характер поражения определенных мозговых систем. В настоящее время в мировой литературе крайне мало сведений, содержащих надежно верифицированные данные о локализации поражения головного мозга при дислексии. Немногочисленные секционные наблюдения показывают, что у детей, страдавших дислексией, наиболее выраженные аномалии развития головного мозга затрагивают преимущественно левое полушарие [Galaburda А., Кеmреr Т., 1979; Кеmреr Т., 1984; Gtschwind., Galaburda А. М., 1985].
Расстройства, которые обнаруживаются при дислексии с наибольшим постоянством (слабость вербализации пространственных представлений, нарушения сукцессивных функций, слабость вербально-логического мышления), по данным нейропсихологической литературы, чаще наблюдаются при поражениях у детей левого полушария [Симерницкая Э. Г., 1974, 1985;]. Нарушения изобразительной деятельности, проявляющиеся в обедненности деталями и нарушении пропорций, также более характерны для поражения левого полушария [Красовская В. А., Ченцов Н. Ю., 1980; Деглин В. Л. и др., 1986; Arena К., Сainotti У., 1978]. Задания же, наиболее трудные для «правополушарных» больных (конструктивные, ориентировка в схематическом изображении пространственных отношений, стереогнозис), выполняются большинством детей с дислексией на уровне здоровых сверстников. Это согласуется с данными исследований С. Бепшз (1980), в которых у детей, перенесших раннее удаление левого полушария, навыки чтения оказались значительно худшими, чем у перенесших удаление правого полушария. Вывод о неполноценности левополушарных и сохранности правополушарных функций при дислексии подтверждается и в работах S. Witelson (1972) и Н. Gordon (1980). Высказывается предположение, что левополушарная недостаточность как на функциональном, так и на морфологическом уровне может быть обусловлена гиперфункцией правого полушария, которое в этом случае подавляет созревание и функциональную активность левого полушария [Galaburda А. М., 1985].
В 80-х годах голландский исследователь Dirk Bakker на основании многолетних нейропсихологических исследований предложил оригинальную «модель межполушарного баланса», связывающую трудности в овладении чтением у детей с дислексией с нарушением оптимального межполушарного взаимодействия. Используя метод дихотического прослушивания (при этом через наушники одновременно предъявляются две разные группы слов), он обнаружил, что у старших дошкольников и у первоклассников в начале года отмечается функциональное превосходство левого уха над правым. В конце первого года обучения ведущим ухом становится правое.В этом случае усвоение чтения проходит без осложнений.детей же, которые «стартуют» в школе с правым ведущим ухом, т. е. левым доминирующим по уровню активности полушарием, возникает дислексия (L-тип дислексии). При это»,темп чтения резко замедлен, но ошибок допускается мало. То же происходит с теми, кто, «стартуя» с левым, не переключился в конце первого года на правое (Р-тип дислексии) [Ваkker D., 1990]. В этом случае темп чтения относительно высок, но ошибок много. Эти данные о смене ведущего по активности полушария на протяжении первого года обучения, были подтверждены и при электорофизиологическом исследовании (методом вызванных потенциалов). Автор связывает необходимость подобной реверсии межполушарного баланса с тем, что на начальном этапе освоения грамоты, графической символики функционально наибольшая нагрузка падает на системы мозга, ответственные за перцептивную обработку зрительно-пространственной информации (усвоение графем). К концу первого года обучения эти проблемы становятся менее актуальны, а на первый план по значимости
выступают языковые операции, необходимые для декодирования словосочетаний и фраз. На основе этой модели была разработана методика дифференцированной коррекции дислексии путем избирательной стимуляции левого (при Р-типе) или правого (при L-типе) полушария [Ваkker D., 1990] .
Наряду со свойственной большинству детей с дислексией левополушарной недостаточностью, у детей с «дисфазической» формой дислексии нам удалось выявить нейропсихологический синдром, включающий нарушение фонематического восприятия, затруднения в припоминании слов при назывании (расстройство памяти «инфантильно-астенического» типа, по С. С. Мнухину) и нарушение кратковременной слухоречевой памяти. Мы расцениваем это как следствие недостаточности у них левовисочных мозговых систем. Это согласуется с наблюдением других авторов [Симерницкая Э. Г., 1978, 1981; Gaddes., 1980] и подтверждается данными ЭЭГ-исследования, которое выявило снижение средней мощности биоэлектрической активности в левом полушарии и наличие локальных корковых нарушений в лобно-височных отделах. Тем не менее описанные выше кластеры нарушений, специфичных для дислексии, по нашему мнению, свидетельствуют, что подобная фокальная дисфункция левовисочных структур является лишь одной из нескольких функциональных систем мозга, сочетанная дефицитарность КОТОрых создает стойкие трудности в овладении чтением.
Специального рассмотрения заслуживает вопрос о взаимосвязи нарушений устной речи и чтения. Преобладание дефицита левополушарных функций, с одной стороны, и очевидная связь готовности к обучению чтению с состоянием устной речи, с другой, наводят многих исследователей на предположение о наличии каузальных отношений между недоразвитием устной речи, языковых операций и дислексией [Левина Р. Е., 1940; Лалаева Р. И., 1983; М]. Как показывает опыт, тяжелое недоразвитие устной речи обычно в той или иной мере затрудняет усвоение чтения. Лишь у 50-60% таких детей обнаруживаются стойкие трудности в овладении чтением, превышающие тяжесть устноречевых нарушений и сохраняющиеся после компенсации последних. Если трудности в овладении чтением пропорциональны тяжести недоразвития устной речи и исчезают по мере его компенсации, их правомерно считать неспецифическими. В формировании дислексических расстройств, как мы убедились, нарушения основных языковых средств (звуко-произношения, лексики, грамматического строя) играют второстепенную роль. Даже при «дисфазической» дислексии мы не встречали ни одного случая, когда бы недоразвитие устной речи без каких-либо сопутствующих расстройств привело к специфическим нарушениям чтения. Только комплекс нарушений, приведенных в таблице 17 (в который может входить и недоразвитие речи), дезорганизуя одновременно несколько разных компонентов функционального базиса чтения, ведет к формированию дислексии. Наличие неполных сочетаний, т. е. отсутствие одного-двух важных компонентов, приводит лишь к «латентной» дислексии. По нашим данным и наблюдениям других авторов, нарушения звукопроизношения, фонематического восприятия и фонематических представлений создают помехи в основном на начальном этапе овладения чтением в букварный период. Недостаточное осознание звуковой стороны слова препятствует полноценному усвоению звуко-буквенной символики. Если же к этому присоединяются недостаточность межанализаторной интеграции и межсенсорного переноса, неполноценность произвольных форм зрительно-моторной координации в изобразительной деятельности, букварный коордириод растягивается у ребенка на годы.
Неполноценность металингвистических способностей, как правило, сопутствует дислексии. Все дети, страдающие этим расстройством, испытывают серьезные трудности в тех видах когнитивной деятельности, где объектом познания является речь. Осознание звуковых, лексических или грамматических ее закономерностей, дискретный анализ речевого потока и усвоение теоретических правил ее графической символизации являются для них наиболее трудными задачами. Аналогичные наблюдения имеются и у других авторов.,. Как нам представляется, в настоящее время нет веских оснований связывать метаязыковые функции с какими-либо нейропсихо-логическими механизмами. По-видимому, данная функция имеет общемозговую, системную природу.
Важную роль в происхождении трудностей овладения чтением играет дефицит сукцессивных операций. Это убедительно показали наши эксперименты. Аналогичные результаты получены и другими исследователями, которые цитировались в главе 1. Способность анализировать временнную последовательность символов или звуков и удерживать ее в памяти чрезвычайно важна для овладения письменно, речью [Журова Л. Е., Эльконин Д. В., 1963; ОаоМез УУ, 1980]. В наибольшей мере это справедливо по отношению альфабетическим типам письменности, в которых осуществляется пространственное моделирование временной последовательности звуков речи графически.
Результаты экспериментального исследования детей с дш. лексией показывают, что дефицит сукцессивных функци: носит у них модально неспецифический характер (проявляясь при оперировании как речевыми, так и неречевыми мулами).