Номенклатура лекарственных средств

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ

ОБЩАЯ РЕЦЕПТУРА

ОБЩАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

учебно-методическое пособие в схемах, таблицах, рисунках

Часть 1

Санкт-Петербург 2006

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

---------------------------------------------------------------------------------------------

КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ

А. А. СЛОБОЖАНИН

Б. В. АНДРЕЕВ

ОБЩАЯ РЕЦЕПТУРА

ОБЩАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

учебно-методическое пособие в схемах, таблицах, рисунках

Часть 1

Санкт-Петербург 2006

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данное пособие составлено в соответствии с программой по фармакологии МЗ РФ, и предназначено для студентов медицинских ВУЗов и медицинских факультетов университетов.

В пособии представлены правила общей рецептуры и технологии некоторых лекарственных форм, сведения по оформлению рецептов и принципы дозирования лекарственных средств, а также некоторые грамматические сведения по латинскому языку, необходимые для грамотного оформления в рецептах различных лекарственных форм в соответствии с современными требованиями медицины и фармации.

Во втором разделе пособия рассматриваются основные свойства лекарственных веществ, закономерности фармакокинетики и фармакодинамики, определяющие их фармакологическую активность, а также другие аспекты общей фармакологии, необходимые для понимания частных разделов базисной фармакологии и фармакотерапии.

Профессор Андреев Б.В.

Сокращения

АГ – антиген; АД – артериальное давление; Алк-ДГ – алкогольдегидрогеназа; Альд-ДГ – альдегиддегидрогеназа; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; АСК – ацетилсалициловая кислота; АХЭ – антихолинэстеразное (средство); АЦ – аденилатциклаза; АН (лат.) – ацетилхолин;   БАВ – биологически активные вещества; БОВ – боевые отравляющие вещества;   ВАК – возбуждающие аминокислоты; в/в – внутривенно; ВДП – верхние дыхательные пути; в/к – внутрикожно; в/м – внутримышечно;   ГАМК – гамма-аминомасляная кислота; ГБ – гипертоническая болезнь; ГКС – глюкокортикостероиды; ГЭБ – гемато-энцефалический барьер; Нb (лат.) – гемоглобин;   ДАГ – диацилглицерол; ДВР – доза высшая разовая; ДВС – доза высшая суточная; ДЦ – дыхательный центр;   ЕД – единицы действия;   ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ЖЛФ – жидкие лекарственные формы;   ИМ – инфаркт миокарда; ИМАО – ингибиторы моноаминооксидазы; ИТФ – инозитолтрифосфат;   КПЦ – кишечно-печеночная циркуляция;   ЛВ – лекарственное вещество; ЛС – лекарственные средства;   МАО – моноаминооксидаза; МОС – минутный объем сердца; МЛФ – мягкие лекарственные формы;

НАДФ – никотинамиддинуклеотид-фосфат; НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;   ОММ – общая молекулярная масса; ОЦК – объем циркулирующей крови;   ПАБК – парааминобензойная кислота; ПАВ – психоактивные вещества; п/к – подкожно; п/э – парэнтерально; ПЭО – полиэтиленоксид;   РС – работа сердца;   СА – сульфаниламид; СДЦ – сосудо-двигательный центр; СМЖ – спинномозговая жидкость;   ТИ – терапевтический индекс; ТЛФ – твердые лекарственные формы; ТМП – триметоприм; ТТС – трансдермальная терапевтическая система;   УВ – углеводы;   ФДЭ – фосфодиэстераза; ФЛ – фосфолипиды;   ХР – холинорецептор; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ХЭ – холинэстераза;   цАМФ – циклический аденозинмонофосфат; цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат; ЦНС – центральная нервная система; ЦОГ – циклооксигеназа;   ЧСС – частота сердечных сокращений;   ШТД – широта терапевтического действия;   ЭДТА - этилендиаминтетраацетат

СОДЕРЖАНИЕ

		Стр.
1.   1.1. 1.2. 1.3.   1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 2.     3.   4.     5. 6.   7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 8. 8.1.     8.2.     8.3. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.	Врачебная рецептура. Определение понятий - лекарственное сырье, лекарственное вещество (ЛВ), лекарственное средство (ЛС) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Классификация лекарственных форм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Номенклатура лекарственных средств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Структура грамматической записи в рецептах. Словообразование наименований. Падежные окончания латинских склонений. Склонение прилагательных в рецептах . . Латинские названия окислов (оксидов). Латинские названия солей . . . . . . . . . . . . . . . . . Государственная фармакопея (ГФ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Рецепт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Структура рецепта и правила его выписывания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Способы выражения доз лекарственных веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Прописи в рецептах (официнальная, магистральная) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Приказ МЗ РФ № 328 от 23.08.99 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Твердые лекарственные формы: порошки, сборы лекарственные, капсулы (микрокапсулы, спансулы, пеллеты), гранулы, драже (микродраже), таблетки, кондитерские лекарственные формы (карамели, троше), пленки лекарственные . . . . . . Мягкие лекарственные формы: мази, линименты, пасты, кремы, гели, суппозитории, палочки, пластыри . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Жидкие лекарственные формы: растворы, микстуры, суспензии, эмульсии, настои и отвары, галеновы и неогаленовы препараты: настойки и экстракты, медицинские масла и соки свежих растений, сиропы, слизи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Лекарственные формы для инъекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Аэрозоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   Общая фармакология, фармакокинетика, фармакодинамика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Хронофармакология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Способы и источники получения лекарственных веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Пути введения лекарственных средств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Дозирование ЛВ. Классификация доз по эффекту и по периодичности назначения . . . . Широта терапевтического действия препарата. Терапевтический индекс препарата . . . Зависимость междудозой и эффектом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Аспекты/параметры фармакокинетики. Изменения концентрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . Период полужизни препарата в плазме крови, концентрация стабильного равновесия, полупериод биологического эффекта, концентрация ЛВ в биологических жидкостях и газах, химические свойства, степень ионизации лекарственных веществ . . . . . . . . . . . . Ускорение всасывания лекарственных веществ с места введения, пролонгирование действия лекарственных веществ, распределение лекарственных веществ в организме после поступления в системный кровоток, биологические барьеры . . . . . . . . . . . . . . . . . Системная биодоступность, объем распределения лекарственных веществ . . . . . . . . . . Виды лекарственной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Виды физиологического и биохимического действия ЛВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Комбинированные лекарственные формы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Пути биотрансформации ЛВ в организме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Пути элиминации (выведения) ЛВ, их метаболитов и коньюгатов из организма . . . . . . Возможные механизмы действия ЛВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Взаимодействие ЛВ. Комбинированное действие ЛВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Неблагоприятное/отрицательное действие ЛВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Побочные эффекты ЛВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Явления при повторных введениях ЛВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Зависимость действия ЛВ от индивидуальных особенностей организма и факторов внешней среды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ВРАЧЕБНАЯ РЕЦЕПТУРА

Общая рецептура - раздел лекарствоведения о правилах выписывания препаратов в различных

лекарственных формах.

Лекарственное сырье	Лекарственное вещество (субстанция)	Лекарственное средство (лекарство)
Части растений, органы животных, кровь и плазма крови, продукты минерального, бактериального, грибкового и синтетического происхождения, содержащие биологически активные вещества (БАВ).	Индивидуальное химическое соединение, используемое в качестве лекарственного средства.	Вещество, приготовленное в виде определенной лекарственной формы (удобная для применения форма, придаваемая лекарственному средству) и применяемое для профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний и патологических состояний.
Корни раувольфии.	Алкалоид резерпин.	Таблетки резерпина.

Классификациялекарственных форм

Твердые	Мягкие	Жидкие
Порошки Капсулы (микрокапсулы, спансулы, пеллеты) Гранулы (крупинки, зернышки) Драже (микродраже) Таблетки Пастилки (троше, лепешки) Карамели Мембранулы (ламелли, пленки лекарственные) Сборы лекарственного растительного сырья	Мази Пасты Кремы Гели Линименты Суппозитории Палочки Пластыри	Растворы Настои Отвары Настойки Экстракты Суспензии Эмульсии Микстуры Слизи Сиропы Соки Масла
Разные: аэрозоли.
Дозированные (разделенные)	Недозированные (неразделенные)
- в рецепте приводят дозы лекарственного средства на один прием. Из аптеки отпустят лекарство, разделенное на отдельные приемы.	- лекарственное средство выписывают общим количеством на все приемы (курс). Из аптеки отпустят лекарство неразделенным, больной сам будет делить его на отдельные приемы.

РЕЦЕПТ

n (recipere - брать, получать) юридический и финансовый документ, письменное обращение врача в аптеку о приготовлении и отпуске лекарства определенному лицу, в определенной лекарственной форме и дозировке с указанием как это лекарство употреблять.

Прописи в рецептах

Официнальная (Officina - аптека, лат.)	Магистральная(Magister - учитель, лат.)
- пропись лекарства, состав которого точно установлен и приведен в ГФ, изготовленного фармацевтической промышленностью лекарственного средства сложного состава.	- составляется, по усмотрению врача, на основе фармакологических данных о лекарственном средстве с учетом фактов о болезни. Лекарственное средство готовят в аптеке по рецепту.
Пропись сокращенная: сначала указывают лекарственную форму, затем название лекарственного средства, концентрацию (если это необходимо), количество на курс лечения.	Пропись развернутая: перечисляются все входящие в препарат ингредиенты и их количества (дозы).
Пропись полусокращенная (в микстурах): часть ингредиентов (раствор, настой, отвар, эмульсия, слизь и др.) – приводятся в сокращенной форме, остальные ингредиенты перечисляются в развернутом варианте.

Инструкции о порядке назначения ЛВ, правилах выписывания рецептов на них и оформлении рецептурных бланков содержатся в приказе МЗ РФ от 23.08.99 №328.

Приказ МЗ РФ № 328 от 23.08.99

«О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)»

1. Рецепты должны выписываться с указанием возраста пациента, порядка оплаты лекарственных средств на бланках, отпечатанных типографским способом по формам, утвержденным Минздравом России. При указании порядка оплаты нужное – подчеркивается, ненужное – зачеркивается.

Рецепты выписываются четко и разборчиво, чернилами или шариковой ручкой с обязательным заполнением всех предусмотренных в бланке граф и заверяются подписью и личной печатью врача. Исправления в рецепте не допускаются.

2.Состав лекарственного средства, обозначение лекарственной формы и обращение врача к фармацевтическому работнику об изготовлении и выдаче лекарственного препарата выписывается на латинском языке. Использование латинских сокращений разрешается только в соответствии с принятыми в медицинской и фармацевтической практике.

Дозирование ЛВ

Доза (dosis - порция, прием, греч.) - количество вводимого в организм лекарственного средства, которое вызывает фармакологический эффект, выраженное весовым, объемным способом или в единицах биологической активности.

Широта терапевтического действия (ШТД) препарата.

Изменения концентрации

Кинетика первого порядка	Кинетика нулевого порядка	Кинетика второго порядка
Подчиняются закону действующих масс: при высокой концентрации вероятность реагирующих молекул вступить в контакт друг с другом или проникнуть через клеточные мембраны выше, чем при низкой. Проникновение через оболочки клеток или образование метаболитов замедляется по мере уменьшения концентрации препарата.	Наблюдается когда скорость элиминации не изменяется, несмотря на изменение концентрации (результат ограниченного количества фермента). Свидетельствуют о кинетике насыщения и ограничены по скорости. При кинетике нулевого порядка расчет Т1/2 невозможен, т.к. по мере уменьшения концентрации в плазме этот показатель непостоянен и уменьшается не прямо пропорционально.	Наблюдается если скорость элиминации пропорциональна квадрату концентрации.

Алкоголь подвергается кинетике 1-го порядка при концентрации в плазме до 100мг/л. После приема 2/3 условного объема (т.е. 8г =10мл) Т1/2 = 1час. При ↑ концентрации - кинетика алкоголя происходит по нулевому порядку, т.к. алк-ДГ насыщены и скорость его метаболизма больше не увеличивается. Концентрация алкоголя в крови начинает повышаться непропорционально (10мл = 8г/час при массе тела = 70кг), у продолжающего его употреблять. Повышается риск интоксикации. Кинетика насыщения объясняет и медленную нормализацию состояния после передозировки (дифениа, салицилатов).

Большинство терапевтических доз ЛВ подвергаются процессам всасывания, распределения, метаболизма и элиминации в соответствии с кинетикой 1-го порядка: при ↑ дозы препарата на 50% или 100% стационарная концентрация его в плазме увеличивается пропорционально, и ↓ скорости элиминации пропорционально снижению концентрации. Проникновение через мембраны, клеточные оболочки или образование метаболитов происходит более интенсивно при высокой концентрации препарата и снижается по мере ее уменьшения.

Период полужизни препарата в плазме крови	Концентрация стабильного равновесия
Т1/2 – время за которое концентрация ЛВ в плазме уменьшается на 50%. Для каждого препарата Т1/2 – един. Зависит от скорости биотрансформации ЛС, депонирования в организме и выведения из организма. Т1/2 плазмы отражает снижение уровня препарата в плазме после прекращения его введения и повышение уровня в плазме после начала введения препарата.	Состояние, при котором поступление препарата в организм = скорости его элиминации (количество ЛВ в организме постоянно; кривая концентрации в плазме имеет вид плато). Не будет признаков ни интоксикации, ни снижения эффективности. Клинические эффекты проявляются в наиболее полном объеме.
Полупериод биологического эффекта
Время, за которое фармакологическое действие препарата уменьшается наполовину.

Химические свойства

Жирорастворимые вещества	Водорастворимые вещества
В химической структуре содержат - бензольное кольцо, углеводную цепь, стероидное ядро или галоген	В химической структуре содержат - группировки: спиртовая (-ОН), амидная (-СО.NН2), карбоксильная (-СООН), образующие коньюгаты с глюкуроновым и сульфатным радикалами

Биологические барьеры

Стенка капилляров и плазматические мембраны клеток	Гемато-энцефалический барьер (ГЭБ)	Плацентарный барьер
Через пористую мембрану стенки капилляра (поры 2нм) не проходят белки плазмы и их комплексы с ЛВ. Гидрофильные вещества – хорошо растворимые в воде – легко проходят через поры в интерстициальное пространство, но через мембраны клетки они не диффундируют. Попадают в клетки только при участии транспортных систем. Липофильные вещества легко проходят через эндотелий капилляров и через мембраны клеток.	Эндотелий капилляров мозга не имеет пор. Отсутствует пиноцитоз. Наружную поверхность эндотелия покрывает астроглия (глиальные элементы отростков астроцитов) – дополнительная липидная мембрана препятствует контакту крови с мозговой тканью и предотвращает проникновение некоторых веществ из крови в мозг и СМЖ. Уровень белка в СМЖ выше, чем в плазме, поэтому концентрация препарата, связывающегося с белками меньше, чем в плазме. 1/10 часть СМЖ обновляется в течение 1 часа, поэтому концентрация ЛВ в ней снижается за счет вымывания. Через ГЭБ легко проникают липофильные вещества путем диффузии и активного транспорта; плохо проходят полярные соединения. При воспалении мозговых оболочек проницаемость ГЭБ увеличивается.	Хорионические ворсины, состоящие из слоя трофобластов (клеток, окружающих капилляры плода), погружены в материнскую кровь. Для обмена газов, поглощения питательных веществ и элиминации продуктов метаболизма необходимы большая поверхность и кровоток до 500мл/мин. Плацента содержит метаболизирующие вещества - МАО, ХЭ и микросомальные ферменты (как в печени). Пропускает липофильные вещества путем диффузии. Не пропускает ионизированные полярные вещества (четвертичные амины).

Системная биодоступность

Количество препарата по отношению к его введенной дозе, поступившее в системную циркуляцию. При в/в введении - 100% ЛВ достигает рецепторов и тканей – биодоступность и эффект выше. При введении той же дозы внутрь - не все количество ЛВ попадает в систему воротной вены, а за тем в системный кровоток, т.е. биодоступность ниже.

Фазы метаболизма

Метаболическая трансформация - появление в молекуле химически активного радикала	Коньюгация - соединение ЛВ с полярными (растворимыми в воде) эндогенными молекулами (продуктами промежуточного обмена) с образованием неактивных коньюгатов, элиминируемых почками и с желчью
Превращения веществ при участии НАДФ, О2, цитохромов Р-450. Окисление – микросомальными оксидазами. Восстановление – нитроазоредуктазами. Гидролиз – эстеразами, карбоксилэстеразами, амидазами, фосфатазами.	Биосинтетические процессы с присоединением к ЛВ или его метаболитам ряда химических группировок или молекул эндогенных соединений. При участии ферментов глюкуронилтрансферазы, сульфотрансферазы, глутатионил-5-трансферазы, метилтрансферазы, трансацетилазы. Может быть единственным путем превращения ЛВ или следовать за метаболической трансформацией.
Окисление (эфедрин, аминазин) Восстановление (хлоралгидрат, левомицетин) Гидролиз (атропин, новокаинамид)	С глюкуроновой кислотой (морфин, оксазепам) С сульфатами (гепарин, изадрин) С глутатионом (парацетамол, этакриновая кислота) Метилирование (катехоламины, гистамин) Ацетилирование (сульфаниламиды, изониазид)
В результате этих превращений, вещества переходят в более водорастворимые и более полярные метаболиты и коньюгаты, ЛВ обычно теряют свою биологическую активность. Это благоприятствует их дальнейшему превращению и выведению. Т.о., эти процессы лимитируют во времени действие веществ. Метаболизм ЛВ происходит в почках, слизистой оболочке кишечника, легких, коже, печени (ее ферменты локализованы в системе внутриклеточных мембран – эндоплазматическом ретикулуме, который при гомогенизации скручивается в мелкие неплотные образования – микросомы). Есть ферменты в митохондриях и цитозоле. Микросомальные ферменты эндоплазматической сети печени превращают чужеродные для организма липофильные соединения разной структуры в гидрофильные. Немикросомальные ферменты печени, кишечника, плазмы и других тканей инактивируют и гидрофильные вещества. При патологии печени продолжительность действия ЛВ увеличивается, т.к. уменьшается активность микросомальных ферментов. Существуют ЛВ, ингибирующие микросомальные ферменты: аминазин, левомицетин, бутадион, циметидин; и немикросомальные ферменты: ИМАО, АХЭ – они пролонгируют эффекты препаратов, которые инактивируются этими ферментами. Метронидазол блокирует метаболизм этанола. Диакарб – карбоангидразы. Это имеет терапевтическое значение (алкоголизм, глаукома). Существуют ЛВ, которые индуцируют (активируют способность синтеза) микросомальные ферменты печени: фенобарбитал, рифампицин – ускоряют метаболизм витаминов (D, Вс), гормонов (половых) и формируют толерантность к ЛВ, метаболизируемым этими ферментами (варфарин, контрацептивы); а так же табачный дым, инсектициды, алкоголь при 2-х недельном применении вызывают гипертрофию эндоплазматического ретикулума печени, активируют механизмы адаптации и снижают эффективность лечения (противоэпилептического), или ускоряют выработку токсичных метаболитов (парацетамола). Глюкуроновая кислота отсутствует у новорожденных детей и возможна тяжелая интоксикация морфином, салицилатами, парацетамолом, левомицетином. Запасы ферментов, образующих сульфаты в организме ограничены. Глутатион – трипептид, связывается с эпоксидами и превращает их в неактивную форму (защита мембран гепатоцитов). Эпоксиды – высокоактивные метаболиты, образуются при окислении ЛВ, могут необратимо связываться ковалентными связями с клеточными мембранами. Ацетил-КоА соединяется с аминогруппами ЛВ и образует полярные ацетильные коньюгаты.

Показатели элиминации

Общий Клиренс -объем плазмы или крови из которого за единицу времени данное ЛВ выводится почками, печенью, легкими, экзокринными железами или биотрансформируется в организме (мера способности организма элиминировать ЛС из организма). – степень выведения ЛВ из плазмы или крови (определяется в мл/мин, л/час). Используется для расчета дозы, необходимой для поддержания стационарной концентрации ЛВ в крови.

Элиминация из кишечника

После приема ЛВ внутрь, препарат может пассивно диффундировать в просвет кишечника в зависимости от рКа и рН содержимого кишечника.

Билиарная экскреция – активный транспорт кислот и оснований (как и в почках). Экскретируются с желчью и реабсорбируются в желчных канальцах вещества с ОММ > 300.

Почками выводятся гидрофильные соединения, а липофильные реабсорбируются. Через мембрану капилляра клубочка и капсулы фильтруются низкомолекулярные соединения, растворенные в плазме крови и не связанные с белками. Сильные органические кислоты, основания, пенициллины, салицилаты, СА, гистамин, хинин, тиазиды и др. – активно секретируются в проксимальные канальцы с участием транспортных систем. Липофильные соединения пассивно секретируются из крови в проксимальный и дистальный канальцы нефрона простой диффузией. Некоторые эндогенные вещества (аминокислоты, мочевая кислота, глюкоза) – активно реабсорбируются. Неполярные липофильные соединения пассивно реабсорбируются простой диффузией. Полярные соединения – не реабсорбируются. Для выведения слабых кислот и оснований (кислота салициловая, фенобарбитал, фенамин, имизин) важно значение рН мочи.

В ионизированной форме не реабсорбируются и выделяются с мочой

Кислоты – при щелочной рН мочи

Основания – при кислой рН мочи

Клубочковая фильтрация	Канальцевая секреция	Канальцевая реабсорбция
зависит от концентрации ЛВ в плазме, ОММ, заряда. Вещества с ОММ > 50000 – не фильтруются, а с ОММ < 10000 фильтруются полностью. ЛВ, связанные с белками не фильтруются, т.к. ОММ белка > 70000.	активный перенос заряженных молекул (катионы, анионы) из плазмы клетками проксимальных канальцев в канальцевую жидкость. Одна система переносит кислые соединения (пенициллин), другая – основания (ацикловир, фенамин).	в канальцевом фильтрате по мере его продвижения концентрация ЛВ увеличивается и в дистальных канальцах концентрация больше, чем в клубочковом фильтрате и в крови. Кислые соединения в щелочной моче ионизируются, плохо растворяются в жирах и не реабсорбируются. Препараты – основания не ионизируются, легче растворяются в жирах и усиленно диффундируют в кровь.

Взаимодействие ЛВ

Желательное	Нежелательное
Полезно, повышает эффективность терапии (ЛВ разного механизма действия при ГБ)	Вредно, приводит к увеличению числа и выраженности побочных эффектов

Комбинированное действие ЛВ

При одновременном использовании нескольких ЛВ может изменяться выраженность, характер и продолжительность основного, побочного и токсического действия веществ.
Фармакологическое (в организме)	Фармацевтическое (вне организма)
Фармако-кинетическое	Фармако-динамическое	Химическое, физико-химическое	Несовместимость – результат прямого физ-хим. взаимодействия между ЛВ при изготовлении лек, форм, хранении, смешивании в одном шприце (образование недеятельных, малоактивных и непригодных для использования продуктов: образование нерастворимых веществ, коагуляция лекарственных форм, расслоение эмульсии, отсыревание и расплавление порошков в связи с их гигроскопичностью, нежелательная адсорбция активных веществ, образование осадка, изменение цвета, вкуса, запаха и консистенции лекарственной формы) → ↓ фармакотерапевтической активности.
Изменение всасы-вания, биотранс-формации, транс-порта, депониро-вания и выведения одного из веществ. ЛВ взаимодейст-вуют на расстоя-нии от места при-ложения действия, изменяя концент-рацию в плазме или тк., а значит и в месте действия препаратов (индукция ферментов, конкуренция за связь с белками крови). Бутадион + дикумарин.	Взаимодействие прямое или кос-венное) на уровне рецепторов, кле-ток, ферментов, органов и физио-логических сис-тем: одно вещест-во может усилить или ослабить действие другого. -синергизм*, -антагонизм*, -синергоантаго-низм*. Действие обоих препаратов направлено на одно и тоже место (рецептор)	Образование комплексов (ЭДТА, пеницилламин), адсорбция (уголь активированный), инактивация (протамина сульфат, унитиол). Используется при передозировке или остром отравлении.
Физическое	Химическое	Физиоло-гическое
Адреналин разрушается в щелочной среде.	Кислоты инактивируют-ся щелочами	Одно вещество снимает эффект другого: морфин и налоксон.

Фармакокинетическое взаимодействие (варианты)
Нарушение всасывания	Нарушение транспорта	Нарушение биотрансформации	Нарушение выведения
В ЖКТ связывание веществ адсорбентами, анионообменными смолами (холестирамин). Образование неактивных хелатных соединений или комплексов (тетрациклин с ионами Fe, Ca++, Mg++). М-миметики ↑ перистальтику → ↓ всасывания дигоксина. Барбитураты ↓ транспорт гризеофульвина через слизистую оболочку кишечника. Дифенин ↓ фолатдеконьюгазу → ↓ всасывание вит.Вс.	НПВС вытесняют из связи с белками крови антикоагулянты группы кумарина → кровотечения; или сахароснижающие СА (бутамид) → гипогликемическая кома.	↑ Активности ферментов печени под действием барбитуратов → ↓ эффективности ЛВ. Аллопуринол (противоподагрическое ЛВ) ↑ токсичность меркаптопурина (противоопухолевое ЛВ) → ↓ кроветворения. Тетурам → ↓ альд-ДГ → нарушение нормального метаболизма этанола → ↑ токсичность алкоголя.	Изменение рН мочи → ↑ или ↓ ионизация веществ (чем < степень иониза-ции вещества, тем > его липофильность, и > его реабсорбция). Более ионизированные вещества плохо реабсорбируются и в большей степени выделяются с мочой. Для подщелачивания используют натрия гидрокарбонат. Для подкисления – аммония хлорид. Пробенецид нарушает секрецию в почечных канальцах пенициллина и пролонгирует его д-е.
Фармакодинамическое взаимодействие (варианты)
*- синергизм (synergos – действующий вместе, греч.) – усиление или содружественное действие препаратов – увеличение конечного эффекта (одно вещество усиливает действие другого – однонаправленное действие препаратов)
Прямой	Косвенный (непрямой)	Суммация (аддиция)	Потенцирование
– оба ЛВ действуют на один субстрат (пилокарпин + ацеклидин).	– ЛВ с разной локализацией действия (адреналин + атропин).	- additio – прибавление, лат. – простое суммирование эффектов каждого вещества, действующего на одни и те же рецепторы. Инфрааддитивное д-е – два препарта оказывают одинаковое действие, как 2+2=4 (эфир + хлороформ, АН + карбахолин).	– общий эффект превышает сумму (1+1=3) эффектов обоих веществ, действующих на различные рецепторы. Супрааддитивное действие значительное усиление эффекта, если один препарат превышает эф-ть другого (прозерин + дитилин, ИМАО + фенамин, ТМП + СА).
При синергизме могут развиться токсические эффекты: Адреналин ↑ АЦ → ↑ цАМФ в тканях + теофиллин ↓ ФДЭ → ↑ цАМФ в тканях → чрезмерная стимуляция миокарда, дегенеративные изменения в нем.
*- антагонизм – способность одного вещества уменьшать/устранять эффект другого (разнонаправленное действие препаратов). Действие препарата противоположно действию другого ЛВ.
Прямой (конкурентный)	Косвенный (непрямой)	Односторонний	Двусторонний
– действие ЛВ на один субстрат (СА + ПАБК, пилокарпин + атропин, морфин + налоксон).	– воздействие на разные рецепторы (пилокарпин + адреналин, гистамин + адреналин).	односистемный – (атропин + пилокармин).	двусистемный – (кислоты + щелочи, атропин + прозерин).
*- синергоантигонизм – одни эффекты комбинируемых веществ усиливаются, а другие ослабляются
на фоне a-блокаторов действие адреналина уменьшается на a-АР и увеличивается действие на b-АР.

Побочные эффекты ЛВ

Нежелательные эффекты препарата в процессе лечения	Тяжелые, опасные эффекты при использовании ЛВ в терапевтических (профилактических, диагностических) дозах
Непереносимость	Толерантность	Идиосинкразия
Низкий порог реактивности по отношению к обычным фармакологическим эффектам препарата.	Повышенная устойчивость к действию препарата.	Наследственная, качественно необычная реакция на ЛВ, обусловленная генетическими аномалиями.
Виды
Побочные реакции, наблюдаемые у всех больных при увеличении дозы препарата. Фармакологические механизмы постуральной гипотензии, гипогликемии, гипокалиемии.	Нежелательные эффекты, встречающиеся у небольшого числа больных. Иммунологические механизмы и генетически обусловленные реакции не связанные с основным механизмом действия ЛВ.
Причины
Нелекарственные	Лекарственные
Связанные с особенностями организма больного: возраст, пол, генетические особенности, склонность к аллергиям, вредные привычки, заболевания.	Связанные с внешними факторами: воздействия врача, воздействия окружающей среды, воздействия алкоголя и курения табака.	Особенности действия ЛВ.	Адекватность выбора ЛВ.	Метод применения ЛВ.	Взаимодействие нескольких ЛВ.
Реакции, обусловленные ЛВ
Связанные с природой химического вещества	Непрямые последствия после первичного действия ЛВ	Токсичность
Фенобарбитал вызывает сонливость, морфин и дигоксин – рвоту, диуретики – гипокалиемию, симпатолитики – импотенцию и т.д.	Антибиотики приводят к развитию дисбактериоза и оппортунистических инфекций, гипокалиемия – к повышению токсичности диуретиков и сердечных гликозидов.	Результат прямого действия препарата в большой дозе: парацетамол повреждает ткань печени, гентамицин – глазодвигательный нерв.
Аллергические реакции
Результат взаимодействия ЛВ (или нелекарственных веществ в составе лекарственной формы) или их метаболитов с организмом человека, в результате чего при повторном введении препарата развивается патологический процесс. Приобретенная сверхчувствительность. При лекарственной аллергии главным образом поражается кожа, дыхательные пути, ЖКТ, кровь и кровеносные сосуды. Возможно развитие перекрестной аллергии к ЛВ, если они из одной группы.
Особенности	Профилактика
Развитие реакции не зависит от дозы. При первом контакте необходим период индукции, но при повторном контакте реакция наступает быстро. Реакция исчезает после прекращения применения препаратов и появляется вновь при их введении даже в небольших дозах. Полные антигены – макромолекулы (белки, пептиды, полисахариды). Неполные АГ (гаптены) – ЛВ с ОММ менее 1000, могут стать полными АГ при образовании комплексов с белками организма.	Семейный аллергологический анамнез. (Отсутствие указаний на лечение определенным ЛВ в прошлом еще не свидетельствует об отсутствии с ним истинного контакта, т.к. пенициллин находится в молочных продуктах от скота который им лечили и антитела к нему циркулируют в крови больного). Замена вещества на ЛВ из другой фармакологической группы. Назначать под прикрытием быстрой гип