III. Гиполипидемические средства

Препаратами выбора для лечения гиперхолестеринемии явяляются статины, триглицеридемии – фибраты. При применении гиполипидемических препаратов во вторичной профилактике следует стремиться к достижению уровня ХС ЛПНП ниже 2,5ммоль/л или ХС менее 4,5ммоль/л («целевая» величина).

Группа препаратов	Препараты	Влияние на липидный спектр	Побочные эффекты
Статины	симвастатин, аторвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин	¯¯ХС ЛПНП, ¯ТГ (уступают фибратам), ­ ХС ЛПВП (уступают фибратам)	Влияние на мышцы, повышение активности трансаминаз, боль в животе, тошнота, рвота
Фибраты	Гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат	¯¯ТГ, ¯ХС ЛПНП, ­ ХС ЛПВП	Влияние на мышцы, аритмии, холестатическая желтуха, ЖКрасстройства, дерматит и др.
Никотиновая кислота (1,5-3г/сут)		­­ ХС ЛПВП, ¯ХС ЛПНП, ¯ТГ	Покраснение лица и чувство жара, ¯АД, сердцебиение, , тошнота, рвота, обострение язвенной болезни, аритмии, нарушении функции печени и др.
Эзетимиб		¯ХС	Желудочно-кишечные расстройства, миалгия, головная боль

Группа статинов (симвастатин, аторвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин). Эти препараты блокируют в печени активность одного из ключевых ферментов синтеза холестерина - глютарил-КоА-редуктазы (на этапе синтеза мевалоновой кислоты).

Помимо уменьшения размеров атеросклеротической бляшки с увеличением просвета сосуда, эффективность статинов определяется также “стабилизацией” бляшки, а также восстановлением способности эндотелия пораженного сосуда (дисфункцию которого вызывают окисленные ЛПНП) выделять релаксирующие факторы.

Эзетимиб селективно угнетает абсорбцию ХС в кишечнике, не влияет на экскрецию желчных кислот и синтез ХС в печени. После 2 недель применения снижается абсорбция ХС в кишечнике на 54%. Не назначать совместно с фибратами!

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты содержат эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты. Снижают ТГ, несколько повышают ХС ЛПВП.

Антиаритмические средства

Классификация антиаритмических препаратов, основные представители и основные клинические показания.

I.блокада Na-каналов	II.блокада b-адренорецепторов	III.блокада К-каналов	IV.блокада Са-каналов
IA	IB	IC
дизопирамид прокаинамид хинидин аймалин	лидокаин мексилетин фенитоин	пропафенон этацизин	атенолол метопролол пропранолол	амиодарон соталол бретилия тозилат ибутилид	верапамил, дилтиазем
НЖ, Ж	Ж	НЖ	НЖ	НЖ	Ж

НЖ-наджелудочковые аритмии

Ж- желудочковые аритмиии

Механизмы антиаритмического действия препаратов

Класс I	Класс II	Класс III	Класс IV
ограничивают быстрый ток Na+ в фазу 0, уменьшая скорость деполяризации	снижают симпатический тонус, автоматизм и защищают от возникновения эктопических водителей ритма адренэргическими стимуляциями	удлиняют рефрактерный период, что позволяет прервать рециркуляцию импульса, не измененяют скорость деполяризации	замедляют скорость разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле.

В приведенной классификации представлены главные фармакологичекие свойства препаратов, но многие из них оказывают и сопутствующее действие.

Предостережения

1)Антиаритмические препараты способны не только купировать, но при некоторых обстоятельствах провоцировать возникновение аритмий;

2) гипокалиемия увеличивает проаритмогенный эффект многих препаратов;

3)необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из-за взаимного усиления проаритмогенного и отрицательного инотропного эффекта.

Лечение следует начинать в стационаре. Исключение может быть сделано только для лиц без серьезного заболевания сердца, с нормальным исходным интервалом Q-T, без выраженной брадикардии, СССУ и блокады проведения, при отсутствии гипокалиемии, гипомагниемии и других факторов риска проаритмического действия (только амиодарон, пропафенон).

Наджелудочковые аритмии

Аденозин средства выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Верапамил применяется для купирования и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

После первого введения в/в можно перейти на прием внутрь.

Противопоказан при тахиаритмии с широким комплексом QRS, при мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW, при сердечной недостаточности. Нельзя использовать на фоне приема β-блокаторов. Осторожно применять в сочетании с сердечными гликозидами (способствуют увеличению их концентрации в плазме). В высоких дозах вызывают гипотензию.

Желудочковые аритмии

Лидокаин препарат выбора в неотложных ситуациях при в/в медленном введении относительно безопасен. При инфаркте миокарда не снижает смертность при профилактическом применении.