Помехи при регистрации электрокардиограммы и методы их устранения

Усилительная система в электрокардиографе способствует резкому усилению не только полезных сигналов, но и тех незначительных помех, которые не всегда устранимы. Некоторые морфологические изменения зубцов неизбежны, но не имеют диагностического значения. Однако очень часто эти изменения ошибочно считают признаками поражения миокарда.

Причиной помех могут быть электрическая активность тканей, через которые проводится импульс (например, скелетные мышцы), сопротивление тканей, особенно кожи, а также сопротивление на входе усилителя. Примером помех такого рода является электрическая активность скелетных мышц, поэтому при регистрации электрокардиограммы необходимо рекомендовать пациенту максимально расслабить мышцы. Мышечные токи накладываются на электрокардиограмму у больных с дрожательным параличом, хореей, тетанией, паркинсонизмом, тиреотоксикозом. Колебания, вызываемые мышечными токами, иногда трудно отличить от трепетания предсердий. Артефакты, возникающие на кривой при случайном толчке аппарата или кушетки, могут имитировать желудочковые экстрасистолы. Однако, при внимательном рассмотрении артефакты легко распознаются. Неравномерная работа отметчика времени или лентопротяжного механизма может симулировать аритмию.

При сопоставлении динамических изменений нельзя придавать диагностическое значение изменениям амплитуды зубцов, если серийные электрокардиограммы у одного и того же пациента зарегистрированы при разной чувствительности электрокардиографа.

Большое значение имеет постоянство нулевой (или основной) линии, от которой производится отсчет амплитуды зубцов. Стабильность нулевой линии зависит от наличия достаточно высокого входного сопротивления усилительной системы и минимального кожного сопротивления.

Нередко основная линия электрокардиограммы колеблется вместе с элементами кривой. Подобную электрокардиограмму не следует считать патологической, так как причиной могут быть нарушения режима питания аппарата, форсированное дыхание пациента, кашель, икота, чиханье, перистальтика кишечника. В грудных отведениях подобные изменения нередко проявляются при трении электрода о выступающие ребра.

Низкий вольтаж зубцов иногда обусловливается плохим контактом электродов с кожей.

Значительные помехи вызывают наводные токи («фон»), распознаваемые по правильности колебаний 50 Гц (от осветительной сети). Подобные помехи могут появиться при плохом контакте электродов с кожей, особенно при ее волосатости. Нетрудно распознать локализацию возникновения помех. Например, если «наводка» вида во II и III отведении, а в I отведении ее нет, то провод от левой ноги имеет плохой контакт с электродом, или последний неплотно прилегает к коже. Если «наводка» видна в I и II отведении, то плохой контакт на правой руке. Если контакты достаточные, а «наводка» наблюдается во всех отведениях, то рекомендуется заземлить правую ногу, присоединив ее специальным кабелем к отопительным и водопроводным трубам. Иногда полезно изменить положение койки пациента, поскольку тело человека иногда можно уподобить антенне, которая в одних положениях подвержена влиянию атмосферных токов, а в других — свободна от них. Кроме того, нельзя укладывать пациента так, чтобы осветительная сеть была параллельна оси отведения. Для устранения «наводки» часто прибегают к различным фильтрам. Такого способа устранения помех следует избегать, так как при этом наряду с освобождением кривой от наводных токов нередко выбрасываются и частоты сигнала сердца. Наилучший способ, помогающий освобождению от помех, заключаются в использовании клетки Фарадея.

При записи электрокардиограмм можно встретиться с различными видами помех: размытостью записи, соматической дрожью, блуждающей нулевой линией.

Размытость записи из-за влияния помех сети переменного тока характеризуется зубцеобразной нулевой линией с периодическим повторением зубцов (один пик на каждый миллиметр при скорости протяжки 50 мм/с).

Причины: плохое заземление электрокардиографа или неправильное расположение пациента.

Методы устранения:

1. необходимо проверить качество заземления электрокардиографа. Размытость нулевой линии не должна наблюдаться при установке переключателя отведений в положение «1mV»;

2. проверить качество контакта каждого электрода с кожей пациента;

3. проверить состояние электродов и наконечников кабеля отведений (они должны быть чистые и блестящие);

4. проверить качество контактов наконечников кабеля отведений с электродами;

5. проверить расположение проводов кабеля отведений (они должны быть сгруппированы вместе).

Если помеха переменного тока присутствует на всех отведениях, возможно, пациент находится в сильном поле переменного тока. Для устранения помехи целесообразно:

6. отключить телевизоры, лампы, расположенные рядом с пациентом, путем извлечения вилок из розеток сети;

7. переместить пациента на другое место в комнате;

8. проверить, не касаются ли конечности пациента каких-либо металлических частей стола, кровати, стула. Переместить конечности или положить подушку между конечностями и металлическими частями;

9. если конечности расположены близко от стены, отодвинуть пациента, так как в стене может находиться скрытая проводка;

10. проверить, не работает ли рентгеновская или высокочастотная аппаратура в соседней комнате.

Если помеха переменного тока присутствует только на грудном отведении, прежде всего, необходимо проверить плотность наложения грудного электрода.

Соматическая дрожь, обусловленная напряжением мышц или неудобным положением пациента, характеризуется следующим признаком: колеблющаяся нестабильная нулевая линия (часто похожа на помеху от сети переменного тока, но не имеет точно 10 пиков на каждые 10 мм при скорости 50 мм/с).

Методы устранения:

1. проверить, удобно ли пациенту, стол для осмотра должен поддерживать руки пациента;

2. успокоить пациента, предупредить его о необходимости хранить молчание во время записи электрокардиограммы и расслабиться;

3. иногда с целью уменьшения дрожи, связанной с нервным состоянием или преклонным возрастом пациента, предложить пациенту отдохнуть в течение 10-15 минут и повторно произвести запись.

Блуждающая нулевая линия характеризуется движением всей записи вверх и вниз.

Причина обычно обусловлена нарушением спокойного состояния пациента, движением его во время записи электрокардиограммы.

Методы устранения:

1. проверить, находится ли пациент в удобном положении;

2. успокоить пациента, избегать разговоров во время записи;

3. проверить плотность наложения электродов, следя за тем, чтобы они не причиняли неудобства пациенту;

4. расположить кабель отведений так, чтобы он не натягивал электроды.

В силу физической особенности тепловой записи, по сравнению с чернильной, видимость фронтов регистрируемых импульсов менее четкая, чем изолинии, что не является дефектом прибора.

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

При анализе ЭКГ, прежде всего, необходимо проверить техническую правильность ее регистрации, в частности амплитуду контрольного милливольта (соответствует ли она 1 см). Неправильная калибровка аппарата может существенно изменить амплитуду зубцов и привести к диагностическим ошибкам. Значительные затруднения для анализа ЭКГ могут представлять помехи, вызванные плохим контактом электродов с кожей, некачественным заземлением аппарата, мышечным тремором, наводными токами и т. д. При указанных дефектах записи ЭКГ следует переснять.

Рис.4 Структура ЭК – сигнала

Зубец – это отклонение ЭКГ-кривой от изолинии, отклонение вверх положительный зубец, вниз – отрицательный.

Сегмент – это временной промежуток от конца одного зубца до начала следующего (т.е. он находиться на изолинии).

Интервал – временной промежуток, включающий в себя сегменты и зубцы.

Рис.5

1. зубец Р

Отражает процесс распространения возбуждения по предсердию. Первая полуволна зубца отражает проведение возбуждения по правому предсердию. Вторая полуволна отражает проведение возбуждения по левому предсердию. Нормальные показатели зубца: амплитуда=0,2мВ; длительность=0,1с.

2. интервал PQ(PR)

время от начала зубца Р до начала зубца Q, до комплекса QRS. Отражает время прохождения возбуждения от синусного узла по предсердиям, по атриовентрикулярному соединению, по пучку Гисса, по перегородке (рис.5); длительность=0,12-0,2с

3. Сегмент PQ

Время от конца Р до начала Q. Отражает время проведения импульса через атриовентрикулярный узел и пучок Гисса.. В норме длительность 0,4-0,1с

4. Зубец Q

Отражает начало возбуждения желудочков, а именно межжелудочковой перегородки.

Амплитуда=0,1мВ. Длительность=0,02с

5. Зубец R

Отражает процесс распространения возбуждения по миокарде левого и правого желудочка Амплитуда не более 1,5мВ. Длительность=0,04с

6. Зубец S

Отражает возбуждение оснований желудочков. Амплитуда=0,2мВ; длительность=0,04с.

7. Комплекс QRS

Отражает процесс возбуждения желудочков. В норме амплитуда R_II>R_I>R_III

где I, II, III – стандартные отведения.

Рис.6 Положение электрической оси сердца

1. Интервал QRS

Отражает время возбуждения желудочков. Длительность=0,1с. До начала этого интервала предсердие реполяризуется. Однако из-за малой амплитуды волны реполяризации предсердия оно не может быть зарегистрировано.

2. Сегмент ST (RT)

Время от конца зубца S (от комплекса QRS до начала зубца Т). Отражает медленную реполяризацию желудочков, может иметь слегка восходящее направление.

Длительность=0,12-0,16 с.

3. Зубец Т

Отражает процесс быстрой реполяризации желудочков. Амплитуда не более 1,2мВ. Длительность в среднем 0,1с

4. Интервал ST

Время от конца S до конца зубца T. Отражает время реполяризации желудочков.

Длительность=0,18-0,3с.

5. Интервал QT

6. Время от начала Q до конца T. Отражает время систолы желудочков. Интервал QT отражает рефрактерный период. При этом время от начала Q до начала Т – абсолютно рефрактерный период. А время от начала Т до конца Т – относительно рефрактерный период. Длительность=0,3-0,4с.

7. Сегмент TP

От конца Т до начала Р. отражает время общей диастолы. Длительность=0,4с.

8. Интервал R-R

Время от вершины одного зубца R до вершины следующего. Отражает длительность сердечного цикла. Длительность=0,8-0,1с.

СХЕМА РАСШИФРОВКИ ЭКГ

1. Анализ сердечного ритма и проводимости.

Частота сердечных сокращений =60/(интервал R-R)=частота сердечных сокращений и проводимости PQ.

2. Определение положения электрической оси сердца. (R_II>R_I>R_III)

3. Анализ зубца Р.

4. Анализ желудочкового комплекса QRS.

Нарушение сердечного ритма проводимости аритмия.

В норме синусный узел-пейсмейкер - “водитель ритма”.

а) Аритмия без смещения пейсмейкера

1. Синусовая тахикардия.

Причины: физическая нагрузка, лихорадка, повышение температуры на 1⁰ учащение пульса на 10, эндокринные заболевания.

2. Синусовая брадикардия.

Причины: депрессия, синдром слабости синусного узла.

3. Синусовая аритмия.

б) Аритмия со смещением

1. Экстрасистолы.

2. Мерцательная аритмия. Частое сокращение предсердия.

3. Пароксизмальная. Учащение до 150-200 ударов.

4. Трепетание предсердий. Сокращение до 200-400 ударов.

5. Фибрилляция желудочков. Частое сокращение отдельных участков миокарды 150-300.

6. Нарушение проводимости или блокады.

ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ РАБОТЫ

1. Ознакомиться с материалом, представленным в методическом пособии.

2. Зарисовать схемы подключения кардиографа для всех 12 отведений, соблюдая цветовую кодировку электродов. Для грудных отведений указать на рисунке точки приложения активного электрода.

3. Ознакомиться с органами управления представленного для выполнения лабораторной работы электрокардиографа Зарисовать лицевую панель и описать назначение органов управления и индикации.

4. Записать кардиограмму для отведений, указанных преподавателем.

5. В соответствии с представленной методикой осуществить анализ кардиограммы.

6. Сделать выводы по результатам анализа кардиограммы.