Закономерная динамика мелкоочагового ИМ
| Локализация инфаркта миокарда | ||
| Отведения, в которых регистрируется патологический зубец Q | Локализация инфаркта миокарда | Окклюзированная коронарная артерия |
| V1, V2 | Перегородочная | Передняя нисходящая артерия |
| V1—V4 | Передне–перегородочная | Передняя нисходящая артерия |
| V3, V4 | Передняя | Передняя нисходящая артерия |
| V1—V6, I, aVL | Вся передняя стенка левого желудочка | Передняя нисходящая артерия |
| V3—V6, I, aVL | Переднебоковая | Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии |
| I, aVL, V6 | Боковая | Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии |
| I, aVL | Верхнебоковая | Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии |
| II, III, aVF, V4—V6 | Нижнебоковая | Огибающая артерия |
| II, III, aVF | Нижняя | Правая коронарная или огибающая артерия |
| Высокие зубцы R в отведениях V1, V2 | Задняя | Правая коронарная или огибающая артерия |
| Подъем сегмента ST > 1 мм в отведениях V3R, V4R | Правый желудочек | Правая коронарная артерия |
1. Формулировка диагноза (последовательность перечисления признаков) для Q–позитивного инфаркта миокарда:
1. Глубина;
2. Локализация;
3. Стадия.
Пример: инфаркт миокарда, крупноочаговый, передней стенки, подострая стадия.
2. Формулировка диагноза (последовательность перечисления признаков) для Q–негативного инфаркта миокарда:
1. Глубина;
2. Локализация;
Пример: инфаркт миокарда, мелкоочаговый, передней стенки (стадия не указывается).
ЧАСТНАЯ АРИТМОЛОГИЯ
СТРАТЕГИЯ: НАЙТИ И ОЦЕНИТЬ ЗУБЕЦ «P», ОПРЕДЕЛИТЬ ЕГО СООТНОШЕНИЕ С КОМПЛЕКСОМ «QRS».
Исходя из данных определения частоты следования зубцов «P» и/или комплексов QRS (экспресс–метод: следует 600 разделить на количество больших клеточек между комплексами) ритм сердца может быть:
· < 60 уд/мин – брадикардия
· 60 – 89 уд/мин – нормокардия
· 90 и более уд/мин – тахикардия
БРАДИКАРДИИ
Зубцы «P» регистрируются с частотой менее 60 уд/мин.
Проводим анализ зубцов «P»
1. Зубцы «P» по полярности соответствуют признакам синусового ритма:
· Положительный зубец «P» в I, II, aVF;
· Отрицательный зубец «P» в aVR
А) Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные
Вывод: ритм синусовый с брадикардитической частотой – синусовая брадикардия.
Б) Периодически происходит выпадение зубца «P» и соответствующего ему комплекса «QRS» с образованием паузы, длительность которой приблизительно равна двум нормальным кардиоциклам.
Вывод: идет преходящее нарушение образования или проведения импульса (блокада) на уровне СА узла – СА блокада 2 степени.
В) Регистрируются зубцы «P», которые проводятся через АВ соединение на желудочки с задержкой (медленнее, чем в норме) – удлинение интервала «PQ» более 0,2 с.
Вывод: СА узел функционирует нормально, страдает скорость проведение импульса с предсердий на желудочки через АВ соединение – неполная АВ блокада 1 степени.
Г) Регистрируются зубцы «P», часть из которых периодически не проводится через АВ соединение на желудочки, т.е. интервалы «РР» равные, но после некоторых зубцов «P» комплекс «QRS» отсутствует (выпадает, блокируется).
· От кардиоцикла к кардиоциклу постепенно происходит увеличение длительности интервала «PQ», заканчивающееся выпадением комплекса «QRS» (регистрируется зубец «P» без последующего комплекса «QRS»). Затем данная периодика увеличения продолжительности интервала PQ повторяется.
Вывод: СА узел функционирует нормально, страдает прохождение импульса через АВ соединение, проявляющееся постепенным замедлением проведения с предсердий на желудочки (АВ узел как бы «устает») вплоть до эпизода временного его блокирования, с последующим восстановлением нормального проведения и повторением данной периодики – неполная АВ блокада 2 степени 1 тип (с периодикой Самойлова–Венкебаха);
· Эпизоды выпадения комплекса «QRS» после соответствующего зубца «P» происходят внезапно, без предшествующего удлинения интервала «PQ».
Вывод: СА узел функционирует нормально, периодически страдает прохождение импульса через АВ соединение, приводящее к внезапному (без предвестников) временному блокированию его проведения с предсердий на желудочки – неполная АВ блокада 2 степени 2 тип.
с постоянно нормальным PQ:
с постоянно увеличенным PQ:
Д) Регистрируются зубцы «P», следующие в своем ритме (СА узел является водителем ритма первого порядка), без связи с комплексами «QRS», которые следуют в своем, более редком (замещающем) ритме – ритме АВ соединения или идиовентрикулярном ритме (водители ритма второго или третьего порядка) – при этом PP<RR.
Вывод: СА узел функционирует нормально, страдает прохождение импульса через АВ соединение, приводящее к полному блокированию проведения с предсердий на желудочки – АВ блокада 3 степени (полная АВ блокада).
С узкими комплексами QRS:
С широкими комплексами QRS:
Е) Регистрируются зубцы «P», следующие в своем ритме, без связи с комплексами «QRS», причем с большей частотой, чем самостоятельный ритм для желудочков – ускоренный ритм АВ соединения или идиовентрикулярный ритм (или АВ тахикардия, или желудочковая тахикардия) – при этом PP>RR.
Вывод: СА узел функционирует нормально или отмечается его гипофункция, при этом желудочки сокращаются в более ускоренном, чем предсердия, ритме, что приводит к блокированию (абсолютному или относительному) ретроградного проведения через АВ соединение (импульс с желудочков застает АВ соединение в фазу абсолютной рефрактерности) – АВ диссоциация.
2. Зубцы «P» по полярности не соответствуют признакам синусового ритма
А) Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы «PP» равные:
Вывод: предсердный ритм с брадикардитической частотой – предсердный ритм.
Б) Зубцы «P» различной конфигурации, интервалы PP разные:
Вывод: чередование источников импульсации в предсердии/ях (многофокусный предсердный ритм) с нормальной или брадикардитической частотой – миграция суправентрикулярного (наджелудочкового) водителя ритма.
В) Зубцы «P» отрицательные, одинаковой конфигурации регистрируются на одинаковом расстоянии сразу после или на комплексе QRS с частотой 45 и менее уд/мин.
Вывод: ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков
3. Зубцы «P» отсутствуют
А) Для предсердий асистолия (регистрируется изолиния), для желудочков – замещающий ритм (АВ узловой или идиовентрикулярный) или также асистолия.
Вывод: отсутствует электрическая активность СА узла (импульс не вырабатывается или не выходит из СА узла) – СА блокада 3 степени (отказ синусового узла) с замещающим ритмом для желудочков или без него.
Б) Регистрируются большие волны «F» одинаковой амплитуды, полярности, на одинаковом расстоянии друг от друга с частотой 300–500 в мин.
Вывод: трепетание предсердий.
· волны «F» проводятся на желудочки с постоянным коэффициентом (1:1 или 2:1, или 3:1 …), при этом интервалы RR соответственно одинаковые – ритмированная (правильная) форма трепетания предсердий.
· волны «F» проводятся на желудочки с изменяющимся коэффициентом (1:1 и 2:1, и 3:1 …), при этом интервалы RR различные – неритмированная (неправильная) форматрепетания предсердий.
В) Регистрируются малые волны «f» различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 600 и более в мин, при этом интервалы RR различной продолжительности.
Вывод: фибрилляция предсердий
В зависимости от пропускной способности АВ соединения, определяющей в данном случае частоту сокращений желудочков (ЧСЖ), фибрилляция предсердий может быть трех форм:
· тахисистолическая форма –при ЧСЖ 90 и более уд/мин;
· нормосистолическая форма – при ЧСЖ от 60 до 90 уд/мин;
· брадисистолическая форма – при ЧСЖ менее 60 уд/мин.
Сочетание фибрилляции и/или трепетания предсердий с полной АВ блокадой называется синдромом Фредерика: для предсердий.регистрируется фибрилляция и/или трепетание, для желудочков – замещающий ритм (ритм АВ соединения или идиовентрикулярный ритм). Это единственный вариант, когда при фибрилляции предсердий интервалы RR равны между собой.
 |
Г) Для предсердий – асистолия, по ЭКГ регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу блокады одной из ножек пучка Гиса, следующие с брадикардитической частотой 30 и менее уд/мин.
Вывод: электрическая активность СА узла отсутствует, регистрируется желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с брадикардитической частотой 30 и менее уд/мин (водитель ритма третьего порядка) – идиовентрикулярный (желудочковый) ритм. Если частота данного ритма от 40 до 90 уд/мин – ускоренный идиовентрикулярный (желудочковый) ритм.
· комплексы «QRS» с признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса – правожелудочковый ритм;
· комплексы «QRS» с признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса – левожелудочковый ритм;
ТАХИКАРДИИ
Общие положения для тахикардий.
1. Пароксизмом тахикардии считаются три подряд и более эктопических комплекса, следующих с тахикардитической частотой (90 и более уд/мин).
2. Если пароксизм тахикардии длится менее 30 с, то она считается нестойкой, если более 30 с – стойкой.
3. Если пароксизм тахикардии прерывается хотя бы одним синусовым комплексом, то она считается возвратной.
Зубцы «P» регистрируются с частотой 90 и более в мин –суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия:
Проводим анализ зубцов «P»
1. Зубцы «P» по полярности соответствуют признакам синусового ритма:
· Положительный зубец «P» в I, II, aVF;
· Отрицательный зубец «P» в aVR
Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные
Вывод: ритм синусовый с тахикардитической частотой – синусовая тахикардия.
2. Зубцы «P» по полярности не соответствуют признакам синусового ритма
А) Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные:
Вывод: предсердный ритм с тахикардитической частотой – предсердная тахикардия.
Б) Зубцы «P» различной конфигурации, интервалы PP разные:
Вывод: чередование источников импульсации в предсердии/ях (многофокусный предсердный ритм) с тахикардитической частотой – хаотическая (многофокусная) предсердная тахикардия.
В) Зубцы «P» отрицательные, одинаковой конфигурации регистрируются на одинаковом расстоянии сразу после или на комплексе QRS.
Вывод: ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков с тахикардитической частотой – тахикардия АВ соединения.
3. Зубцы «P» отсутствуют
А) Регистрируются большие волны «F» одинаковой амплитуды, полярности, на одинаковом расстоянии друг от друга с частотой 300–500 в мин.
Вывод: трепетание предсердий.
· волны «F» проводятся на желудочки с постоянным коэффициентом (1:1 или 2:1, или 3:1 …), при этом интервалы RR одинаковые – ритмированная (правильная) форма трепетания предсердий.
· волны «F» проводятся на желудочки с изменяющимся коэффициентом (1:1 и 2:1, и 3:1 …), при этом интервалы RR различные – неритмированная (неправильная) форма трепетания предсердий.
Б) Регистрируются малые волны «f» различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 600 и более в мин.
Вывод: фибрилляция предсердий
В зависимости от пропускной способности АВ соединения, определяющей в данном случае частоту сокращений желудочков (ЧСЖ), фибрилляция предсердий может быть трех форм:
· тахисистолическая форма –ЧСЖ 90 и более уд/мин;
· нормосистолическая форма –ЧСЖ от 60 до 90 уд/мин;
· брадисистолическая форма –ЧСЖ менее 60 уд/мин.
При фибрилляции предсердий может наблюдаться электрическая альтернация комплекса QRS: чередование желудочковых комплексов разной направленности и амплитуды.
В) Регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу блокады ножки пучка Гиса, следующие с тахикардитической частотой. Зубец «P» либо отсутствует, либо фиксируется на данном фоне в своем (нормосистолическом) ритме, без связи с желудочковым комплексом (АВ диссоциация), причем PP>RR.
Вывод: желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с тахикардитической частотой – желудочковая тахикардия.
· комплексы «QRS» одинаковой амплитуды, полярности, на одинаковом расстоянии друг от друга с частотой 90 и более уд/мин – мономорфная желудочковая тахикардия:
- комплексы «QRS» имеют вид полной блокады левой ножки пучка Гиса – правожелудочковая тахикардия;
- комплексы «QRS» имеют вид полной блокады правой ножки пучка Гиса – левожелудочковая тахикардия;
· комплексы «QRS» различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 90 и более уд/мин – хаотическая (полиморфная, политопная) желудочковая тахикардия.
Г) Регистрируется монофазная кривая (синусоида), элементы кардиоцикла в которой не определяются, с частотой следования волн 300 в мин.
Вывод: трепетание желудочков.
Д) Регистрируются малые волны различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 600 и более в мин.
Вывод: фибрилляция желудочков.
СООТНОШЕНИЕ ЭКГ–ПРИЗНАКОВ