Проблеми та перспективи фінансування системи охорони здоров`я
Сучасний стан фінансування охорони здоров'я України являється недостатнім і не створює підґрунтя для здійснення якісної медичної допомоги в необхідних об'ємах, особливо для соціально незахищених верств населення.
Охорона здоров’я України не відповідає сучасним вимогам насамперед через вади у фінансуванні галузі, а саме:
1) недостатнє фінансування медицини з бюджетних джерел; нераціональне використання ресурсів, які характеризують фінансово- економічний стан галузі;
2) диспропорції у фінансуванні рівнів медичної допомоги;
3) недооцінка та відсутність механізмів забезпечення оптимального вико- ристання на охорону здоров’я загальних видатків (в Україні позабюджетні над- ходження нерозвинені та істотно занижуються в обліку);
4) відсутність економічних стимулів для реформування державного сектора;
5) застарілі технології профілактики, діагностики й лікування;
6) занепад основних фондів;
7) просте фінансування окремих медичних установ за бюджетні кошти замість забезпечення державних пріоритетів у галузі охорони здоров'я [4].
Усі ці проблеми з часом не зникають. Навпаки, їх перелік постійно поповнюється. До зазначених проблем можна додати ще:
1) недостатнє впровадження фінансового механізму контролю за надійністю та якості надання медичної допомоги;
2) відсутність дійових методів контролю за витрачанням наявних коштів та ефективністю роботи медичних закладів;
3) нехтування ринковими механізмами (скажімо, стимулюванням) не тільки в діяльності медичних закладів, але й при виробленні державної фінансової політики в галузі охорони здоров'я.
Розглядаючи проблеми сучасного фінансового забезпечення, потрібно зазначити, що у нас замало грошей витрачається на охорону здоров'я – прибли- зно 4% від ВВП, тоді як в інших країнах значно більше. Якщо грошей недостатньо, то розпорошувати їх зовсім неприпустимо. Наявні кошти треба використовувати так, щоб отримати кращий результат.
На підтвердження наведемо обсяги фінансування охорони здоров'я деяких країн світу. Організація економічного співробітництва та розвитку (ОECD) проаналізувала обсяги фінансування охорони здоров'я 34-ох країн світу. Серед них на охорону здоров'я найбільше витрачають Сполучені Штати Америки (у 2009 році – 17,4 % від ВВП), найменше – Мексика (у 2009 році – 6,4 % від ВВП).
Джерелами фінансування медичної допомоги в Україні є:
1. Державний і місцеві бюджети
2. Доброчинні внески юридичних і фізичних осіб
3. Особисті (приватні) внески фізичних та юридичних осіб за послуги, надані медичнимм установами
4. Безпосередня плата (гонорари) за послуги медичним працівникам
5. Фонди добровільного медичного страхування
Аналіз проблем чинної системи фінансування галузі охорони здоров’я доцільно проводити, виходячи з тих завдань, які перед собою ставить держава в даній галузі.
Трьома фундаментальними цілями, які переслідує уряд в сфері охорони здоров'я, прийнято вважати:
1. Забезпечення рівного і справедливого доступу до медичних послуг, громадяни повинні мати доступ до певного гарантованого мінімального рівня послуг, в межах якого медична допомога повинна надаватись в залежності від потреби хворого в ній, а не в залежності від здатності хворого за неї платити. Крім того, громадянам повинен бути забезпечений певний ступінь захисту від фінансових наслідків хвороби, і плата за цей захист повинна залежати від доходу особи, а не від індивідуального ризику.
2. Забезпечення мікроекономічної ефективності: якість допомоги і ступінь задоволення пацієнтів повинні бути максимально можливими при мінімально можливих затратах ресурсів.
3. Макроекономічний контроль за видатками в сфері охорони здоров'я, сектор охорони здоров'я повинен поглинати “розумну” частку ВНП. Хоча сам по собі факт високого рівня видатків на охорону здоров'я або їх швидкого зростання ще не може бути виправданням для їх обмеження, воно може стати необхідним, коли державна політика або недосконалість ринку в сфері охорони здоров'я приводитимуть до надмірного постачання послуг.
Оскільки основним фокусом громадських дискусій навколо стану системи охорони здоров'я в Україні останнім часом була тема гострого браку коштів, розпочати аналіз варто буде саме з неї.
Як уже зазначалось, згідно з офіційною статистикою на потреби охорони здоров'я в Україні протягом останніх років спрямовувалось біля 3% ВНП.
З одного боку, всяке судження щодо того, чи являється ця частка достатньою, є нормативним, тобто таким, що не передбачає відповіді типу вірно або невірно. Достатність в даному контексті залежить від історії, рівня економічного розвитку країни, ступеня сформованості в ній різних груп інтересів. Навіть у державах, які прийнято називати розвинутими, і які витрачають на охорону здоров'я понад 10% ВНП (наприклад, у США і Німеччині), цих коштів не вистачає на задоволення усіх існуючих потреб.
Звідси слідує висновок – коштів бракуватиме завжди. Цим також пояснюється абсурдність терміну науково обґрунтована величина видатків на охорону здоров’я. Значно коректнішим був би термін соціально прийнятний для даної країни рівень видатків на охорону здоров'я. Аналізуючи величину асигнувань на охорону здоров’я, можна говорити лише про їх порівнювальну достатність, тобто про те, як ситуація в даній країні порівнюється з іншими. І за цим показником Україна перебуває в групі далеко не самих розвинутих держав.
З іншого боку, вже сам факт існування такзваних “доброчинних внесків”, які є нічим іншим, як завуальованою платою “з кишені” хворого, а також надзвичайно поширеної, хоча і не передбаченої законодавством, практики виплати гонорарів медичним працівникам в громадських закладах охорони здоров'я є свідченням того, що суспільство не забезпечує достатнього рівня покриття ризику захворюваності. Іншими словами, рівень фінансування системи охорони здоров'я є недостатнім. Саме нездатність системи забезпечити за рахунок громадських коштів належний рівень надання допомоги змушує людей до пошуку альтернативних шляхів задоволення своїх потреб в охороні здоров’я.
Доступ до послуг отримують в першу чергу ті пацієнти, які можуть за них заплатити. А відсутність на сьогодні в Україні чітко визначеного переліку послуг, на безоплатне надання яких можуть розраховувати всі громадяни, в принципі сприяє субсидуванню багатих бідними - ті, хто платить, отримують послуги не тільки завдяки власним внескам, але й через перерозподіл ресурсів на їх користь за рахунок тих, хто не здатен заплатити.
Сьогодні законодавство обіцяє громадянам безоплатність послуг в громадських і комунальних медичних закладах, але сором’язливо не згадує про те, що ж є безоплатним, і цим самим компрометує саму ідею безоплатності і солідарності. Невизнання на законодавчому рівні обмеженості ресурсів має своїм наслідком правову незахищеність громадян перед реаліями української системи охорони здоров'я.
Оскільки на всі можливі види послуг коштів не вистачає, процес їх нормування насправді відбувається в будь-якому разі, навіть якщо політики і управлінці це заперечують. Проблема полягає в тому, що не маючи визначення на законодавчому і нормативно-правовому рівні, цей процес протікає поза рамками закону і тому призводить до згаданих зловживань.
Без розробки переліку гарантованого державою (або фондом соціального медичного страхування в разі його запровадження) набору лікувально- профілактичних послуг, який би вказував, які послуги надаються за рахунок громадських коштів, а які не надаються, відновлення соціальної справедливості в секторі охорони здоров'я бачиться недосяжною перспективою.
Наступною важливою проблемою громадської системи охорони здоров'я в Україні є відсутність зв’язку між фінансуванням лікувальних закладів і кінцевими результатами їх роботи.
Бюджетні лікувальні установи в Україні мають “вроджене” право фінансуватись з бюджету. Підставою для виділення коштів цим установам є сам факт їх існування, а не те, наскільки успішно вони підтримують або поліпшують стан здоров'я громадян.
Український парадокс полягає в тому, що з двох лікарень, якими пролікована однакова кількість хворих і досягнуті однакові клінічні результати, більше головного болю буде у керівника того закладу, де хворі лікувались швидше - адже головним показником роботи є ступінь зайнятості ліжка.
Аналогічним чином, поліклініки не зацікавлені в тому, щоб громадяни були здоровіші а хворі лікувались швидше - навпаки, чим частіше вони відвідуватимуть поліклініку, тим кращою визнаватиметься її робота, яка оцінюється по кількості відвідувань.
Закономірним наслідком такої системи стимулів є невиправдане затягування строків лікування, госпіталізація хворих без істотної в цьому потреби, а також приписки в поліклініках (реєстрація фіктивних відвідувань).
В той час, як менеджери системи охорони здоров'я в переважній своїй більшості ставлять брак фінансування на перше місце серед причин незадовільного стану галузі, мало хто з них переймається думкою про те, що гроші повинні слідувати за створеною вартістю, а сама вартість створюється якісними послугами. Вони стверджують, що будь-яке покращення в секторі охорони здоров’я стане можливим тільки тоді, коли в нього вливатиметься достатньо грошей, і не завжди спрямовують свої зусилля на більш ефективне використання вже наявних коштів.
Справедливості ради слід відмітити, що така поведінка управлінців є наслідком існуючої системи фінансування закладів і без зміни цієї системи будь-які ініціативи менеджерів приречені на поразку.
Оцінка ефективності використання ресурсів вимагає порівняння витрат і кінцевого результату для кількох варіантів їх використання. В існуючій на сьогодні системі фінансування галузі охорони здоров’я така оцінка не проводиться. Сам принцип фінансування за статтями бюджетної класифікації виключає необхідність проведення такої оцінки. Величини статей визначаються за нормативами, які регулюють ключові показники ресурсозабезпеченості галузі - кількість ліжок, медперсоналу, витрати на харчування і на медикаментозне забезпечення одного госпіталізованого пацієнта.
В принципі, при розробці згаданих нормативів приймаються до уваги потреби громадян в медичній допомозі. Ними враховуються показники захворюваності, терміни лікування і витрати ресурсів на лікування різних нозологій. Проблема, однак, полягає в тому, що статистичні дані, які використовуються для розробки і перегляду нормативів, є недостовірними, оскільки формуються на основі недостовірних звітів про ліжко-дні, тривалість перебування на ліжку і кількість відвідувань.
Аргументом на користь застосування нормативів є їх ефективність в контролі за загальною величиною державних видатків в галузі охорони здоров’ я. Але ж існують і інші інструменти контролю за загальною величиною видатків. Крім того, стверджується, що нормативи запобігають нецільовому використанню коштів. Але цільове використання коштів, як його розуміють контролюючі фінансові органи, може бути позбавленим сенсу в розумінні ефективності їх використання.
Не враховано в нормативах і швидкого темпу розвитку медичної науки і технологій. Охорона здоров’я є галуззю економіки, яка в наш час значною мірою залежить від наукових і технологічний інновацій. Якщо технологічний розвиток призводить до змін у загальноприйнятій медичній практиці, це мало б знаходити своє відображення і у відповідних змінах напрямків потоків ресурсів. Існуючі нормативи по суті не враховують таких змін і не забезпечують потрібного перерозподілу (якщо, звичайно, не проводити перегляду нормативів при запровадженні кожної наступної інновації, що з практичної точки зору є неможливим)
Наприклад, методи ендоскопічної хірургії дали змогу проводити значно менш травматичні хірургічні втручання і відповідно скоротили період післяопераційної реабілітації. Але це ніяк не відобразилось на нормативах, що пов’язують між собою кількість ліжок хірургічних, гінекологічних та інших оперативних відділень з кількістю працюючого в них штату.
Існують не тільки науково-технологічні, а й соціально-політичні фактори впливу на систему охорони здоров’я, які не можуть бути адекватно відображені нормативами. Наприклад, в багатьох країнах лікування венеричних захворювань проводиться в амбулаторних умовах. В Радянському Союзі ці хвороби лікувались в умовах стаціонару з огляду на існуюче в той час бачення способу поширення цих хвороб і способу запобігання їм. Змінилися часи, змінилось розуміння середовища, в якому відбувається поширення цих хвороб, але не змінились нормативи, згідно з якими визначається потреба в шкірно- венерологічних ліжках і в кількості медичного персоналу.
Подібних прикладів можна привести багато. Всі вони вказуватимуть на нездатність нормативів вчасно реагувати на зміни середовища, а отже і на їх неспроможність забезпечувати відповідний перерозподіл ресурсних потоків згідно з поточними потребами суспільства.
Отже, існуюча система постатейного фінансування не дозволяє прив’язати фінансові потоки до якості і кількості наданих послуг, а така прив'язка є необхідним елементом сучасних підходів до ефективного управління системою надання послуг з охорони здоров’я.
Без формального документування в угоді кількості послуг і спроби визначення їх якості у тих, хто надає ці послуги, по-перше, немає достатніх стимулів для покращення результатів лікування, а по-друге, з'являється більше можливостей для використання громадських ресурсів у власних інтересах.
В арсеналі менеджерів охорони здоров’я немає свободи вибору тих постачальників послуг, які пропонують і демонструють краще співвідношення вартості і якості. Існуюча система фінансування в принципі заперечує можливість такого вибору.
З цієї ж причини, на жаль, нормативи в тому вигляді, в якому вони існують на сьогодні, не сприяють і забезпеченню рівного і справедливого доступу до визначеного переліку послуг.
Ще одним чинником, який негативно впливає на ефективність використання ресурсів в системі охорони здоров'я в Україні є розподіл між різними бюджетами (державним, обласними, районними та бюджетами міста) відповідальності за фінансування лікувально-профілактичних закладів різного рівня. Основним наслідком цього є те, що надання первинної і спеціалізованої допомоги є слабо координованим. Будучи підпорядкованими органам влади різного рівня, медичні заклади мають моло стимулів для узгодження своєї діяльності в інтересах пацієнтів.
Таким чином, проблеми (недоліки) діючої на сьогодні в Україні системи фінансування сфери охорони здоров’я полягають в наступному:
1. Недостатнє фінансування галузі охорони здоров’я, яке проявляється, крім усього іншого, ще й значними особистими видатками громадян на медичні послуги.
2. Відсутність визначеного законодавством та нормативно-правовими актами переліку послуг, які повинні надаватись громадськими закладами охорони здоров'я безоплатно при кожному даному рівні фінансування цих закладів.
3. Відсутність зв’язку між фінансуванням громадських закладів охорони здоров'я і кінцевими результатами їх роботи.
4. Неможливість ефективного управління обмеженими ресурсами в умовах існуючої системи постатейного фінансування громадських лікувально- профілактичних закладів.
5. Фінансування лікувально-профілактичних закладів різного рівня збюджетів різного рівня, що є додатково ускладнює координацію надання допомоги
Україна потребує ефективного функціонування юридичних, фінансових, економічних, структурних, управлінських, організаційних, інформаційних і комунікаційних інститутів із метою досягнення найкращих результатів для здоров’я (його рівня та рівності в ньому), фінансової захищеності при отриманні медичної допомоги, оперативного задоволення вимог та очікувань громадян і загальної ефективності галузі.
Для того, щоб медична допомога стала ефективною, якісною і повністю фінансово забезпеченою, її потрібно докорінно реорганізувати. Ця проблема потребує відповіді на головні питання: які джерела фінансування мають бути пріоритетними та як найбільш раціонально й ефективно розподілити наявні ресурси. Для пошуку шляхів вирішення численних проблем фінансування сфери охорони здоров'я України варто вивчити досвід зарубіжних країн.