Амбулаторне моніторування артеріального тиску

Основним методом виявлення підвищеного тиску та оцінки ефективності антигіпертензивної терапії залишається традиційне визначення артеріального тиску за методом М.С. Короткова, запропоноване ще в 1905 році. У 80-х роках у клінічну практику було впроваджено метод амбулаторного моніторування артеріального тиску, який дозволяє визначати його рівень протягом робочого дня пацієнта, а також у нічний час. Середні значення, отримані при амбулаторному моніторуванні, точніше визначають рівень гіпертензії у хворого, оскільки застосування амбулаторного моніторування дозволяє нівелювати вплив на тиск таких стрес-факторів, як тривожне очікування лікаря, реакції на обстеження. Особливо важливим є те, що ураження органів-мішеней у хворих з гіпертензією тісніше корелює з добовим чи середньоденним рівнем тиску, ніж з його одноразовими вимірами в умовах клініки.

Для нормального добового профілю артеріального тиску у осіб з нормальним або підвищеним тиском характерні більш високі значення вдень та зниження в нічний період, коли пацієнт спить. Недостатнє зниження тиску у нічний час спостерігається, як правило, за наявності вторинної артеріальної гіпертензії. Це є самостійним предиктором розвитку інсульту та інфаркту міокарда у хворих з АГ.

Найчастіше аналізують середні значення систолічного та діастолічного тиску за добу, день та ніч, індекс періоду гіпертензії (відсоток показників артеріального тиску, що перевищують норму) та площу під кривою денного та нічного артеріального тиску, що перевищує нормальні значення. Визначають також варіабельність тиску в зазначені періоди доби (визначають за стандартним відхиленням), добовий індекс (ступінь зниження нічного АТ по відношенню до денного), величину та швидкість ранішнього підвищення АТ. Денним артеріальним тиском вважається тиск в період з ранку до нічного сну (як правило, з 07:00 до 22:00), нічним – в період нічного сну, найчастіше з 22:00 до 07:00). Вдень тиск вимірюють кожні 15-30 хвилин, вночі – кожні 30-60 хвилин.

Значення артеріального тиску, які отримані при амбулаторному моніторуванні, дещо нижчі, ніж отримані при вимірюванні у клініці. ”Офісний тиск” 140/90 см рт. ст. приблизно відповідає середньодобовому 125/80 мм рт.ст. (табл. 4).

Нормальним вважають середній АТ вдень < 135/85 мм рт.ст., вночі < 120/75 мм рт.ст.

Результати амбулаторного моніторування дозволяють оцінити тривалість антигіпертензивної дії фармацевтичних препаратів. Для цього використовують індекс мінімум/максимум (в англомовній літературі trough/peak ratio), який вираховують як частку від ділення величини зниження тиску через добу після прийому препарату на величину максимального зниження тиску протягом доби. Якщо відношення залишкового антигіпертензивного ефекту до максимального менше за 0,5 (тобто менше 50%), це свідчить про недостатню дію препарату в кінці міждозового інтервалу (недостатню тривалість дії) або про надмірну гіпотонію на максимумі дії.

Амбулаторне моніторування АТ рекомендується застосовувати для діагностики:

- ”гіпертензії білого халату”;

- гіпертензії, рефрактерної до лікування ;

- епізодів гіпотензії на фоні терапії;

- нічної гіпертензії;

- для верифікації АГ у вагітних;

- для визначення внеску плацебо-ефекту в зниження АТ при антигіпертензивній терапії у рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях.

Таблиця 4. Порогові значення АТ для діагностики артеріальної гіпертензії.

Умови вимірювання	САТ	ДАТ
В клініці 24-годинне моніторування (середньодобовий АТ) Самовимірювання в домашніх умовах

Тактика лікаря у разі виявлення артеріальної гіпертензії

Стратифікація ризику

Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик ускладнень, який має даний хворий внаслідок підвищення артеріального тиску, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику, наведених в табл. 5.

Виділяють декілька груп ризику (табл. 6)

До групи звичайного ризику відносять осіб з тиском, меншим за 140/90 мм рт. ст., без додаткових факторів ризику. Групу людей, які мають додатковий (до звичайного) ризик ускладнень, але він є порівняно невисоким, виділено як групу низького додаткового ризику. Її складають особи із тиском < 140/90 мм рт. ст., які мають 1-2 фактори ризику атеросклерозу, а також хворі з м’якою АГ ( АТ 140-159/90-99 мм рт. ст.) без додаткових факторів ризику. Підвищення АТ до 160-179/100-109 мм рт. ст. підвищує вірогідність ускладнень, і такі хворі вже складають групу помірного додаткового ризику, якщо в них немає ураження органів-мішеней або супутніх серцево-судинних захворювань. Якщо ж ці фактори наявні – ризик стає високим або дуже високим.

Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни ”низький”, ”помірний”, ”високий” та ”дуже високий” ризик означають 10-річну вірогідність серцево-судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) < 15%, 15-20%, 20-30% та > 30%, відповідно. З 2003 р. в практику європейської кардіології впроваджується ще одна модель оцінки ризику – шкала SCORE, яка дозволяє передбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. Шкала SCORE відповідає такій вірогідності фатальних серцевосудинних ускладень: < 4% – низький ризик, 4-5% – помірний, 5-8% – високий та > 8% – дуже високий ризик.

Таблиця 5. Найважливіші чинники, що використовуються для оцінки сумарного ризику ускладнень.

1) Основні фактори ризику: * Вік (у чоловіків > 55 років, у жінок > 65 років). * Паління. * Дисліпідемія (ризик значно підвищується, якщо загальний холестерин > 6,5 мМ/л (> 250 мг/дл), або холестерин ліпопротеїнів низької щільності > 4,0 мМ/л (> 155 мг/дл), або холестерин ліпопротеінів високої щільності < 1,0 мМ/л (< 40 мг/дл) у чоловіків і < 1,2 мМ/л (< 48 мг/дл) у жінок. * Серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї. * Абдомінальне ожиріння (окружність талії > 102 см у чоловіків і > 88 см у жінок). * С-реактивний білок > 1 мг/дл. 2) Ураження органів-мішеней: * Гіпертрофія лівого шлуночка. - ЕКГ-критерії: Соколова-Лайона > 38 мм, Корнельського > 2440 мм/мс; - Ехокардіографічні критерії: індекс маси міокарда лівого шлуночка для чоловіків > 125 г/м² , для жінок > 110 г/м². * Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина інтими-медії сонної артерії > 0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки. * Невелике підвищення концентрації креатиніну (у чоловіків – 115-133 мкМ/л або 1,3-1,5 мг/дл, у жінок – 107-124 мкМ/л або 1,2-1,4 мг/дл). * Мікроальбумінурія (30-300 мг/доб., відношення альбумін/креатинін > 22 мг/г або > 2,5 мг/мМ у чоловіків і > 31 мг/г або > 3,5 мг/мМ у жінок). 3) Супутні захворювання: * Цукровий діабет. - глюкоза плазми натще > 7,0 мМ/л (126 мг/дл); - глюкоза плазми через 2 години після їжі > 11,0 мМ/л (198 мг/дл). * Цереброваскулярні хвороби (ішемічний інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака). * Хвороби серця. - інфаркт міокарда; - стенокардія; - перенесена операція реваскуляризації; - серцева недостатність. * Хвороби нирок. - діабетична нефропатія; - ниркова недостатність (креатинін сироватки у чоловіків > 133 мкМ/л або > 1,5 мг/дл, у жінок > 124 мМ/л або > 1,4 мг/дл). * Ураження периферичних артерій. * Важка ретинопатія. - геморагії; - ексудати; - набряк диску зорового нерва.

Таблиця 6. Стратифікація ризику для оцінки прогнозу при артеріальній гіпертензії.

Фактори ри зику (крім АГ)	АГ 1 ступеню 140-159/90-99 ( мм рт. ст.)	АГ 2 ступеню 160-179/100-109 (мм рт.ст.)	АГ 3 ступеню > 180 / > 110 (мм рт. ст.)
Відсутні	Низький додатковий ризик	Помірний додатковий ризик	Високий додатковий ризик
1-2 фактори ризику	Помірний додатковий ризик	Помірний додатковий ризик	Дуже високий додатковий ризик
3 або більше факторів ризику, або ураження органів-мішеней, або цукровий діабет	Високий додатковий ризик	Високий додатковий ризик	Дуже високий додатковий ризик
Супутні захворювання	Дуже високий додатковий ризик	Дуже високий додатковий ризик	Дуже високий додатковий ризик

Початок лікування

Коли починати лікування? Якщо у людини вперше виявлено підвищення АТ, тобто систолічний тиск дорівнює або перевищує 140 мм рт.ст. та/або діастолічний тиск 90 мм рт.ст. чи вищий, небхідно перш за все переконатись у наявності артеріальної гіпертензії, вимірявши АТ ще 2-3 рази на протягом місяця. Винятком є люди, у яких при першому вимірюванні виявлено достатньо високий тиск (180/110 мм рт.ст. або вищий), а також ті, у кого є ураження органів-мішеней, або супутні захворювання, вказані в табл. 4, або 3 чи більше факторів ризику. Таким хворим слід призначати медикаментозне антигіпертензивне лікування без зволікань, оскільки вони складають групи високого та дуже високого ризику ускладнень.

Якщо при повторних вимірюваннях АТ знову виявляється підвищеним, подальша тактика залежить від його рівня і наявності чинників, що погіршують прогноз захворювання. Хворим, у яких АТ при повторних вимірюваннях > 160/100 мм рт. ст., слід призначати медикаментозне лікування, а також немедикаментозні заходи. Хворим з АТ 140/90-155/99 мм рт. ст. медикаменти призначають в тому разі, якщо вони мають високий ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень потребують медикаментозного лікування лише в тому разі, якщо після 3-12 місяців спостереження та немедикаментозного лікування АТ залишається підвищеним (> 140/90 мм рт. ст.). Як видно із таблиці стратифікації ризику хворих на АГ, найвищий ризик ускладнень або смерті мають особи із супутніми захворюваннями. Під ними у даному контексті мають на увазі такі захворювання: цереброваскулярні хвороби (ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака); хвороби серця (інфаркт міокарду, стенокардія, коронарна реваскуляризація, застійна серцева недостатність); ураження нирок (діабетична нефропатія або хронічна ниркова недостатність); ураження периферичних артерій; тяжка ретинопатія; цукровий діабет. Хворі на АГ із вказаною супутньою патологією потребують особливого нагляду та інтенсивного лікування.

Цільові рівні АТ

До якого рівня знижувати артеріальний тиск? Слід намагатися досягти повної його нормалізації, тобто зниження до рівня, нижче 140/90 мм рт.ст., а у хворих на цукровий діабет – нижче 130/80 мм рт.ст. Цей принцип базується на тому, що серцево-судинна смертність у гіпертензивних хворих, за даними багатоцентрових досліджень, прогресивно зменшується зі зниженням артеріального тиску.

Виключення складають особи з тяжкою гіпертензією (інколи й з помірною), які реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження АТ.

Схема 1 демонструє викладене у спрощеному вигляді, прийнятному для повсякденної лікарської практики тактику ведення хворого.

Схема1. Тактика лікаря у разі виявлення артеріальної гіпертензії.

Артеріальна гіпертензія
АТ = 140/90-159/99^*	АТ ≥ 160/100
Оцінка загального ризику.	Медикаментозне лікування.
lm
Низький або помірний ризик ускладнень		Високий ризик ускладнень
i	i
Немає уражень органів-мішеней, супутніх ССЗ^**, діабету, менше 3-х факторів ризику.	Є ураження органів-мішеней, або супутні ССЗ^**, або діабет, або 3 чи більше факторів ризику.
i	i
Немедикаментозне лікування 3-12 місяців.	Медикаментозне лікування.
i
Медикаментозне лікування, якщо АТ не нормалізовано