Критерії діагностики та класифікація кризів

Гіпертензивний криз – це раптове значне підвищення артеріального тиску від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.

Критеріями гіпертензивного кризу є:

- раптовий початок;

- значне підвищення артеріального тиску;

- поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней.

Класифікація кризів робочої групи Українського товариства кардіологів (1999). В залежності від наявності чи відсутності ураження органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ, виділяють:

1) Ускладнені кризи (з гострим або прогресуючим ураженням органів-­мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом однієї години, зниження АТ).

2) Неускладнені кризи (без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого – протягом кількох годин – зниження АТ).

* Ускладнені гіпертензивні кризи. Перебіг характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Останнє може бути органічним (інфаркт міокарда, інсульт, розшаровуюча аневризма аорти) або функціональним (нестабільна стенокардія, гостра недостатність лівого шлуночка та ін. – табл. 14). Такі кризи завжди супроводжуються появою або посиленням симптомів з боку органів-мішеней. Вони загрозливі для життя хворого і потребують зниження тиску у проміжок часу від кількох хвилин до однієї години. Лікування здійснюється в умовах палати інтен­сивної терапії із застосуванням парентерального введення антигі­пертензивних препаратів. До цієї категорії відносять також ті випадки значного підвищення артеріального тиску, коли загроза для життя виникає не через ураження органів-мішеней, а через кровотечу, найчастіше – в післяопераційному періоді.

* Неускладнені гіпертензивні кризи. Характеризуються відсутністю клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, проте вони становлять потенційну загрозу життю хворого, оскільки несвоєчасне надання допомоги може призвести до появи ускладнень і смерті. Такі кризи супроводжуються, як правило, появою чи посиленням симптомів з боку органів-мішеней (інтенсивним головним болем, болями у ділянці серця, екстрасистолією) або з боку вегетативної нервової системи (вегетативно­-судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення).

В залежності від того, які органи є джерелом симптомів, виділяють церебральні та кардіальні неускладнені кризи (табл. 15). Гіпоталамічні пароксизми (за старою термінологією – діенцефально-вегетативні кризи) є проявом церебрального кризу. Підвищення САТ до 240 мм рт.ст. або ДАТ до 140 мм рт.ст слід також розцінювати як гіпертензивний криз, незалежно від того, з’явились симптоми з боку органів-мішеней чи ще ні, оскільки для кожного хворого воно є небезпечним. Загрозливим є також значне під­вищення тиску у ранньому післяопераційному періоді через ризик кровотечі.

Всі ці клінічні прояви потребують зниження тиску протягом кількох годин. Госпіталізація не обов’язкова. Лікування здійснюється шляхом прийому антигіпертензивних препаратів через рот або внутрішньом’язових ін’єкцій.

Таблиця 20. Ускладнені гіпертензивні кризи.

1. Інфаркт міокарда. 2. Інсульт. 3. Гостра розшаровуюча аневризма аорти. 4. Гостра недостатність лівого шлуночка. 5. Нестабільна стенокардія. 6. Аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої тахіаритмії, шлуночкова екстрасистолія високих градацій). 7. Транзиторна ішемічна атака. 8. Еклампсія. 9. Гостра гіпертензивна енцефалопатія. 10. Кровотеча.

Таблиця 21. Неускладнені гіпертензивні кризи.

1. Церебральний неускладнений криз. 2. Кардіальний неускладнений криз. 3. Підвищення САТ до 240 мм рт.ст. або ДАТ до 140 мм рт.ст. 4. Значне підвищення тиску в ранньому післяопераційному періоді.

Лікування кризів

* Ускладнені кризи. Будь-яка затримка лікування у разі ускладненого кризу може викликати незворотні наслідки або смерть. Лікування повинно починатися з внутрішньовенного введення одного із препаратів, вказаних в табл. 22. З огляду на те, що ринок медикаментів в Україні безперервно поповнюється новими препаратами, в таблиці наведено практично всі сучасні засоби, що рекомендуються для лікування гіпертензії в екстрених ситуаціях, навіть ті, які ще не зареєстровано в Україні. Поряд з цим, з огляду на дефіцит ліків згаданої групи, наведено також засоби, які вже виходять з ужитку і зарубіжними авторами не наводяться в рекомендаціях щодо лікування екстрених станів (триметафан, клонідін, дібазол, пентамін). У разі неможливості негайно здійснити внутрішньовенну інфузію до її початку можна застосувати сублінгвальний прийом деяких ліків: нітратів, ніфедипіну, клонідіну, каптоприлу, бета-адреноблокаторів та/або внутрішньом’язову ін’єкцію клофеліну, фентоламіну або дібазолу. Ніфедипін у деяких хворих може викликати інтенсивний головний біль, а також неконтрольовану гіпотензію особливо у поєднанні з магнію сульфатом, тому його застосування слід обмежити хворими, які добре реагували на цей препарат раніше (під час планового лікування). Перевагу слід надавати препаратам з короткотривалою дією (натрію нітропрусид, нітрогліцерин або триметафан), оскільки вони дають керований антигіпертензивний ефект. Препарати тривалої дії небезпечні можливим розвитком некерованої гіпотензії. Оптимальне зниження АТ – на 25% від початкового рівня. Більш різке зниження АТ підвищує ризик ускладнень: зменшення мозкового кровообігу (аж до розвитку коми), коронарного кровообігу (виникає стенокардія, аритмія, інколи інфаркт міокарда). Особливо великий ризик ускладнень при раптовому зниженні АТ у хворих похилого віку з вираженим атеросклерозом судин мозку.

* Неускладнені кризи. У разі розвитку неускладненого кризу, як правило, немає необхідності у внутрішньовенному введенні препаратів.

Застосовують прийом всередину препаратів, що мають швидку протигіпертензивну дію, або внутрішньом’язові ін’єкції. У таких випадках ефективним є застосування клонідіну (табл. 23). Він не викликає тахікардію, не збільшує серцевий викид і тому його можна призначати хворим зі стенокардією. Крім того, цей препарат може застосовуватись у хворих з нирковою недостатністю. Клонідін не слід призначати хворим з порушенням серцевої провідності, особливо тим, які отримують серцеві глікозиди. Використовують також ніфедипін, який має здатність знижувати загальний периферійний опір, збільшувати серцевий викид і нирковий кровоток. Зниження АТ спостерігається вже через 15-30 хв. після його прийому, гіпотензивний ефект зберігається протягом 4-6 годин. Швидкий ефект спостерігається після прийому фармадипіну (4-6 крапель всередину). Разом з тим слід зазначити, що Національний комітет США з виявлення, оцінки та лікування високого артеріального тиску вважає недоцільним застосування ніфедипіну для лікування кризів, оскільки швидкість та ступінь зниження тиску при його сублінгвальному прийомі важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик мозкової або коронарної ішемії. Інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту каптоприл знижує АТ вже через 30-40 хв. після прийому завдяки швидкій абсорбції в шлунку. Можна застосовувати також внутрішньом’язові ін’єкції клонідіну або дібазолу. У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати, зокрема бензо­діазепінові похідні, які можна використовувати per os або у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій, а також піроксан та дроперидол.

Для профілактики гіпертензивних кризів вирішальне значення має регулярна терапія хронічної гіпертензії. Лікування поліпшує перебіг захворювання і зменшує частоту ускладнень. Виявлення вторинних форм артеріальної гіпертензії на початку захворювання і диференційований підхід до їх лікування також є обов’язковою умовою їх попередження.

Таблиця 22. Парентеральна терапія ускладнених кризів.

Назва препарату	Спосіб введення, дози	Початок дії	Тривал. дії	Примітки
Вазодилататори
Na нітропрусид	в/в, крапельно – зі швидкістю 0,25-10 мкг/(кг•хв) (50­-100 мг в 250­-500 мл 5% глюкози)	негайно	1-3 хв.	Придатний для термінового зниження АТ при будь-якому кризі. Вводити тільки за допомогою спеці­ального дозатора при моніторуванні АТ.
Нітрогліцерин	в/в, крапельно – зі швидкістю 50-200 мкг/хв	2-5 хв.	3-5 хв.	Особливо ефективний при гострій серцевій недостатності, інфаркті міокарда.
Нікардіпін	в/в, крапельно – зі швидкістю 5-15 мг/год	5-10 хв.	1-4 год	Ефективний при більшості кризів. Не використову­вати у хворих з серцевою недостатністю, у хво­рих на ІХС – обережно.
Німо­діпін	в/в, крапельно – зі швидкістю 15-30 мкг/(кг•год)	10-20 хв.	2-4 год.	При субарахноїдальних крововиливах.
Вера­паміл	в/в болюсно – 5-10 мг, можна продовжити в/в крапельно – зі швидкістю 3-25 мг/год	1-5 хв.	10­-30 хв.	Не використову­вати у хворих із серцевою недо­статністю та тих, що лікуються бета-адреноблокаторами.
Гідра­лазин	в/в, болюсно – 10-20 мг (на 20 мл фіз. р-ну), або в/в крапельно – зі швидкістю 0,5 мг/хв, або в/м 10-50 мг	10-20 хв.	2-6 год.	Переважно при еклампсії. Можна повторити введення через 2-6 год.
Еналаприлат	в/в, болюсно – 1,25-5 мг	15-30 хв.	6 год.	Ефективний при гострій недостатності лівого шлуночка.
Антиадренергічні препарати
Лабеталол	в/в, болюсно – 20-80 мг зі швидкі­стю 2-10 мг/хв, та/або в/в крапельно – 50-200 мг зі швидкістю 1-2 мг/хв	5-10 хв.	4-8 год	Ефективний при більшості кризів. Не застосовувати у хворих із серцевою недостатністю.
Пропранолол	в/в крапельно – 2-5 мг зі швидкістю 0,1 мг/хв	10-20 хв.	2-4 год.	Переважно при розшаруванні аорти та гострому коро­нарному синдромі.
Есмолол	в/в болюсно/крапельно – 1 хв. зі швидк. 250-500 мкг/(кг•хв), потім в/в крапельно – 4 хв. зі швидк. 50-100 мкг/(кг•хв)	1-2 хв.		Є препаратом вибору при розшаруванні аорти та післяопера­ційній гіпертензії.
Триметафан	в/в, крапельно – зі швидкістю 1-4 мг/хв. (1 мл 0,1% розчи­ну в 250 мл 5% глюкози або фіз. р-ну)	негайно	1-3 хв.	При кризах із набряком легенів або мозку, розша­ровуючій аневризмі аорти.
Клонідін	в/в, болюсно – 0,5-1,0 мл, або в/м 0,5-2,0 мл 0,01% розчину	5-15 хв.	2-6 год.	Небажано при мозковому інсульті.
Пентамін	в/в, болюсно – 0,2-0,75 мл (дозу титрувати), або в/м 1,0 мл 5% розчину	5-15 хв.	2-4 год.	Протипоказаний хворим похилого віку. Викликає ортостатичну гіпотензію.
Фентоламін	в/в, болюсно – 5-15 мг, або в/м 5-15 мг (1-3 мл 0,5% розч.)	1-2 хв.	3-10 хв.	Переважно при феохромоцитомі, синдромі відміни клонідіну.
Інші препарати
Фуро­семід	в/в, болюсно – 40-200 мг (2-10 мл 1% розчину)	5-30 хв.	6-8 год	Переважно при гіпертензивних кризах з гос- трою серцевою чи нир­ковою недостат­ністю.
Mg сульфат	в/в, болюсно 1,25-5 г (5­-20 мл 25% розчину)	30-40 хв.	3-4 год.	При судомах, еклампсії вагітних.

Таблиця 23. Препарати для лікування неускладнених кризів.

Назва препарату	Спосіб введення, дози	Початок дії	Побічні ефекти
Каптоприл	12,5-50 мг per os	30 хв.	Гіпотензія у хворих з ренін-залежними гіпертензіями.
Клонідін	0,01% 0,5-2,0 мл в/м 0,075-0,3 мг per os	30-60 хв.	Сухість у роті, сон­ливість. Протипоказаний хворим з АВ блокадою, брадікардією.
Лабеталол	200-400 мг per os	30-60 хв.	Ортостатична гіпотензія, бронхоконстрикція.
Ніфедипін	10-20 мг per os 10-20 мг сублінгвально	15-30 хв. 5 хв.	Головний біль, та­хікардія, почер­воніння шкіри, стенокардія.
Піроксан	1% 2,0-3,0 мл в/м	15-30 хв.	Ортостатична гіпотензія.
Празозин	0,5-5 мг per os	15-30 хв.	Ортостатична гіпотензія
Пропранолол	20-80 мг per os	30-60 хв.	Брадикардія, бронхоконстрикція.
Діазепам	0,5% 1,0-2,0 мл в/м	15-30 хв.	Запаморочення, сонливість.
Дібазол	1% 3,0-5,0 мл в/в або 1% 4,0-8,0 мл в/м	10-30 хв.	Більш ефективний у комбінації з іншими антигіпертензивними засобами.
Дроперідол	0,25% 1,0-1,5 мл в/м	10-30 хв.	Екстрапірамідні порушення.

Таблиця 24. Лікування гіпертензивних кризів в залежності від клінічних проявів.

Характер кризу	Лікування	Препарати, яких слід уникати
Гіпертензивна енцефалопатія	В/в інфузія: натрію нітропрусид лабеталол німодіпін нікардіпін триметафан фуросемід магнію сульфат пентамін еуфілін Per os: будь-які антигіпертензивні препарати, крім центральних анти­адренергічних та бета­-адреноблокаторів без альфа­-блокуючої здатності	Препарати, що мають центральну депресивну дію (клонідін, метилдопа, резерпін). Бета­-адреноблокатори без альфа­блокуючої здатності (погіршують мозковий кровообіг).
Інсульт	В/в інфузія: натрію нітропрусид еналаприлат лабеталол німодипін (субарахноїдальний крововилив) триметофан пентамін Per os: каптоприл нікардипін	Препарати, що різко та тривало знижують артеріальний тиск або мають центральну депресивну дію (бета-адреноблокатори, клонідін, метилдопа, резерпін, гідралазин ніфедипін).
Гострий коронарний синдром	В/в інфузія: нітрогліцерин натрію нітропрусид триметафан лабеталол пропранолол Per os: нітрати бета­-адреноблокатори інгібітори АПФ	Препарати, що викликають тахікардію (гідралазин, міноксидил). Антагоністи кальцію – обережно.
Гостра недостатність лівого шлуночка	В/в інфузія: натрію нітропрусид еналаприлат нітрогліцерин триметафан фуросемід пентамін Per os: інгібітори АПФ діуретики нітрати	Препарати з негативною інотропною дією (бета­-адреноблокатори, антагоністи кальцію). Гідралазин.
Розшарування аорти	бета-адреноблокатори натрію нітропрусид + бета-адреноблокатор триметафан + бета­-адреноблокатор еналаприлат	Сильні вазодилататори (гідралазин, міноксидил, дигідропирідинові антагоні­сти кальцію, празозин).
Еклампсія	гідралазин магнію сульфат лабеталол антагоністи кальцію (пригнічують скоротливість матки!)	Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, триметафан, діуретики, натрію нітропрусид.
Гіперкатехоламін­емія (феохромоцитома, відміна клофеліну)	В/в інфузія: фентоламін лабеталол натрію нітропрусид тропафен Per os: празозин, можна разом з бета­-блокатором	Бета-­адреноблокатори (можна призначати лише в комбінації з альфа­-адреноблокатором).

Схема 2. Тактика лікаря при гіпертензивних кризах.

Перша допомога (амбулаторно)
клонідін всередину або парентерально лабеталол всередину празозин всередину каптоприл всередину ніфедипін всередину адельфан всередину нітрогліцерин сублінгвально
lm
Ускладнений криз		Неускладнений криз
i	i
Госпіталізація	Амбулаторне лікування
i	i
В/в інфузія: натрію нітропрусид лабеталол нітрогліцерин триметафан пропранолол еналаприлат гідралазин	При появі загрозливих симптомів – госпіталізація