О несчастном случае на производстве. 1. Дата и время несчастного случая ____________________________________ ___________________________________________________________________

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________
___________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

___________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ________________________________
___________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая _________________
___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

___________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _______________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ______________________________________________________
профессиональный статус _____________________________________________
профессия (должность) _______________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай ____________________________________________
___________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или
___________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов,

___________________________________________________________________
типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,

___________________________________________________________________
года изготовления и т.д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

___________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание

___________________________________________________________________
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

___________________________________________________________________
и другие сведения, установленные в ходе расследования)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

___________________________________________________________________

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ________________________________________
___________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных

___________________________________________________________________

требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

___________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

___________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,

___________________________________________________________________

указанными в п. 8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

___________________________________________________________________

указать степень его вины в процентах)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ____
___________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая_____________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_____________________________

Примечание: Форма Н-1ПС – пострадавший профессиональный спортсмен.

Приложение 5

Форма 6

Протокол

опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

___________________ «____» _______________ 200__ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ____ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ___________________________________

(фамилия, инициалы работающего – физического

_________________________ от «____» ______________ 200__ г. №____,

лица либо наименование организации)

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

______________________________________________________________

производившего опрос)

в помещении ___________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________
2) дата рождения _______________________________________________
3) место рождения ______________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ___________________________
телефон ______________________________________________________
5) гражданство _________________________________________________
6) образование _________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы _______________________________________

9) профессия, должность _____________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________
______________________________________________________________

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________

(процессуальное положение, фамилия,

______________________________________________________________

инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию

______________________________________________________________

несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

______________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _______________________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «____» ______________
200__ г. с _____________________________________________________ ,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

______________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы

______________________________________________________________

и ответы на них)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ______________________________________________________
______________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления ______________________________

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

_________________________________

проводившего опрос, дата)

_________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

_________________________________

участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________

(подпись, фамилия, инициалы

_______________________________

опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух _____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

______________________________________________________

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу _______________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Протокол составлен __________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

______________________________________________________________

или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Приложение 6

Форма 7

Протокол

Наши рекомендации