Медицинское страхование — сущность

Законодательная база, экономико-социальные

Аспекты

Итак, в России на рубеже 90-х гг. в качестве реформаторской идеи возобладала идея перехода российского здравоохранения к модели медицинского страхования. Эта идея родилась не на пустом месте. Существовали объективные предпосылки для реализации подобного подхода. По мнению группы инспекторов Всемирной организации здравоохранения, эти предпосылки следующие:

• недостаточность финансирования здравоохранения (чем меньше количество финансирующих органов, тем ниже уровень здравоохранения, т.е. все в боль шей степени сокращается качество и объем медицинской помощи);

• «бесплатная» или бюджетная медицина на 60% увеличивает обращаемость по сравнению с необходимой обращаемостью;

• параллельно с ростом числа врачей возрастает количество исследований и стоимость медицинских услуг;

• бюджетная система здравоохранения, вводя новый объект должна отказаться от чего-либо.

Медицинское страхование — вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. (Ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»).

Как и любой страховой процесс, медицинское страхование имеет свою цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать мероприятия по профилактике заболеваний.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с за тратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.

Страхователями при ОМС в Российской Федерации являются: для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; для неработающего населения органы государственной власти и местного управления.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые медицинские организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе МС являются имеющие лицензии лечебные учреждения, различных форм собственности, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу.

Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использования финансовых ре сурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи, траховые взносы в этом случае являются безвозвратными.

Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых на персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых премий, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Страховой тариф взносов на ОМС устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. В Российской Федерации тариф страхового взноса составляет 3,6% фонда оплаты труда.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Основные принципы медицинского страхования таковы:

• два источника финансирования — государственный бюджет и страховые взносы;

• сохранение порядка управления, модернизация системы управления;

• обязательный принцип страхования;

• заинтересованность населения в сохранении здоровья через личные взносы, которые не должны ухудшать материального положения граждан;

• страховые организации защищают интересы застрахованных.

Основные характеристики:

• децентрализованное финансирование;

• свобода выбора населением и работодателями фондов финансирования;

• конкуренция фондов финансирования, которые и осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи и контроль за расходованием средств;

• разделение государственного финансирования органов управления и поставщиков медицинских услуг;

• широкие возможности лечебных учреждений для привлечения клиентов (больных и потенциальных больных).

Существуют и некоторые серьезные проблемы, присущие медицинскому страхованию:

• недостаточное географическое и социальное равенство в получении медицинской помощи;

• дороговизна медицинской помощи;

• недостаточный контроль за кадрами;

• отсутствие долгосрочного планирования;

• отсутствие возможности достаточного развития общественного здравоохранения, профилактической медицины, санитарного просвещения;

• пренебрежительное отношение к больным группы повышенного риска и требующим длительного пребывания в стационаре, к тем, кто не охвачен системой страхования;

• высокие административные расходы на содержание персонала страховых организаций.

Идея медицинского страхования возникла и предложена канцлером Германии Отто фон Шонхаузеном Бисмарком в 80-х гг. XIX в. Именно тогда была разработана всеобщая система страхования здоровья, получившая название системы Бисмарка. В этот же период идеи страховой медицины получили распространение в России и использовались до 1934 г. Принципы медицинского страхования нашли широкое распространение в Германии, Франции, Италии, Нидерландах. Во многих странах Европы (Португалия, Испания, Бельгия и др.) принципы медицинского страхования применяются наряду с другими системами организации оказания медицинской помощи.

Попытки изменить механизмы управления в рамках прежнего правового пространства предпринимались на отраслевом уровне Министерством здравоохранения СССР.

Примером функциональной реорганизации отрасли и изменения управления явилось введение всеобщей диспансеризации — полного охвата профилактическим медицинским наблюдением всего населения страны. Коренным образом из менялись принципы деятельности медицинских учреждений в сторону усиления амбулаторного сектора. По данным некоторых авторов это мероприятие нанесло ущерб здравоохранению порядка 40 млрд. руб.

Попыткой структурной реорганизации системы здравоохранения, ее финансирования и управления является внедрение нового хозяйственного механизма (принципов хозяйственного расчета). На территории трех областей Российской Федерации (Ленинградская, Кемеровская, Куйбышевская) был организован эксперимент по его внедрению[94]. В результате эксперимента выявлены немало положи тельных сторон деятельности медицинских учреждений: возможность дифференцированной оплаты труда в зависимости от трудового вклада, более высокий уровень организации лечебного учреждения в виде территориального медицинского объединения, новые возможности управления, разработка клинико-статистических групп и медико-экономических стандартов).

Отрицательными результатами эксперимента признан произошедший некоторый перекос отраслевых внутриэкономических отношений при сохранении прежних принципов финансирования отрасли, не исчезло жесткое государственное влияние на отрасль, отсутствовали альтернативные варианты деятельности, возникли трудности управления деятельностью лечебных учреждений, связанные с отсутствием механизма правового регулирования.[95]

Возникла необходимость избрать стратегию реорганизации отрасли и законодательно обеспечить новые экономические механизмы ее деятельности, отрегулировать механизмы управления. Начало этому процессу положено в 1991 г. когда принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

К настоящему времени существует целая система законодательно-нормативных актов, регулирующих процесс медицинского страхования в России. Это:

1) Закон РФ № 1499 — 1 от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», (данный документ был изменен: Законом РФ № 4741 — 1 от 2 апреля 1993 г., Указам Президента РФ № 2288 от 24 декабря 1993 г., Федеральным законом № 9-ФЗ от 1 июля 1994 г.).

2) Постановление ВС РСФСР № 1500-1 от 28 июня 1991 г. «О порядке введения в действие Закона РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РСФСР»

3) Постановление Правительства РФ № 41 от 23 января 1992 г. «О мерах по выполнению закона РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (данный документ изменен постановлением СМ-Правительства РФ № 1018 от 11 ноября 1993г.).

4) Постановление ВС РФ № 2821-1 от 22 мая 1992 г. «О досрочном введении в действие Закона РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РСФСР»

5) Письмо Госналогслужбы РФ № ЮУ — 4 — 1039 от 10 июля 1992 г. «О досрочном введении в действие Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»

6). Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (Утверждено: Постановлением ВС РФ № 4543-1 от 24 февраля 1993 г.).

7) Постановление СМ- Правительства РФ № 1018 от 11 октября 1993 г. «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»

8) Примерные правила добровольного медицинского страхования. (Утверждены Распоряжением Росстрахнадзора № 02-03-44 от 12 октября 1993 г.).

9). Типовые правила обязательного медицинского страхования (Утверждены Федеральным фондом ОМС 1 декабря 1993 г.)

10) Постановление Правительства РФ № 251 от 29 марта 1994 г. «Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» Кроме того, законодательные регуляторы поведения участников страхового процесса заложены в Конституции РФ, Гражданском кодексе РФ, Основах законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан».

На повестку дня были поставлены и требовали ответа и другие, не менее важные вопросы.

1. Как «вписываются» проводимые мероприятия по реорганизации здравоохранения в систему рыночной экономики, создаваемой в стране?

2. Являются ли предложенные принципы медицинского страхования, внедряемые в России рыночными отношениями в здравоохранении?

3. Адаптирует ли медицинское страхование систему российского здравоохранения к условиям и создающейся инфраструктуре рыночной экономики страны?

Условия России переходного периода ставят перед здравоохранением принципиально новые проблемы, опыта решения которых не имеет ни одна страна. Эти проблемы связаны с изменением экономики и политики, условий и образа жизни страны в целом, отдельных социальных групп, семьи, личности.

Среди них выделяется проблема адаптации системы здравоохранения к новым условиям, приобретающая особое значение и с точки зрения выбора механизмов, и с точки зрения управления процессом адаптации.

Под адаптацией будем понимать «приспособление самоорганизующихся систем к изменяющимся условиям среды».[96]

Мировой опыт свидетельствует, что медицинское страхование один из способов адаптации здравоохранения к рыночным отношениям в обществе (Германия, Франция, Нидерланды, Португалия и др.). Практика применения медицинского страхования в других странах показывает, что принципы, на которых оно основано практически полностью совпадают с принципами, провозглашаемыми рыночной экономикой и при корректном их использовании не нарушают социальной сущности отрасли. Корректность заключается в точном законодательном определении плательщика за оказание медицинской помощи.

Суть рыночных отношений в здравоохранении — е сочетании принципа обще доступности лечебно-профилактической помощи и права каждого человека на выбор комфортных условий, повышенного качества медицинских услуг, выполняемых за плату субъектами с разными формами собственности

Принятая в России модель медицинского страхования предполагает реализа цию социального назначения здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (как формы социального страхования).

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицин ской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования

Существующие федеральная и разработанные на ее основе территориальные программы ОМС определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Этот перечень включает в себя большинство из существующих острых и хронических заболеваний и состояний. Кроме того, законодательно предусмотрены сферы медицины (психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и другие), которые финансируются за счет средств бюджетов различного уровня.

Система добровольного медицинского страхования реализует коммерческие принципы оказания медицинской помощи, используя принцип накопительного страхования медицинская помощь застрахованному может быть оказана на сумму, превышающую внесенный страховой взнос.

В процессе перехода к рыночным отношениям в здравоохранении, возникает несколько групп проблем, сопровождающих этот процесс.[97] Ведущими в этом ряду являются проблемы, связанные с основными экономическими особенностями ус луг здравоохранения.

Первая особенность обусловлена спецификой проявления результата профессиональной деятельности лиц, занятых в здравоохранении. Лечебный эффект любого медицинского воздействия, как правило, проявляется не сразу, а при хронических болезнях и вовсе трудно определяем с общепринятых позиций трактования предоставленной услуги. Кроме того, услуга носит как социальный, так и индивидуальный характер и не может быть не только массовой, но и серийной.

Результат, несмотря на свою индивидуальность, может быть разного объема — от услуги одного врача только одному больному (специально прикрепленный к одному больному врач), до услуги одного врача группам больных (различных по численности, специфике заболевания и т.д.)- Примером здесь может служить деятельность участкового терапевта, семейного врача, врача-инфекциониста, врача-фтизиатра. Результат труда будет в этом случае распространяться на всю группу.

Вторая особенность связана с выражением количественных характеристик стоимости услуг. Величина стоимости услуги может иметь несколько вариантов, при выборе которых врач неизбежно сталкивается с необходимостью решения комплексной клинико-экономической задачи (выбор между дешевизной и дороговизной услуги в сочетании со степенью ее эффективности).

Третья особенность взаимосвязана с процессом оказания (производства) услуг и определения доли участия в нем специалистов различного профиля и квалификации. Процесс оказания услуги может быть разным по длительности. В целом медицинская услуга охватывает всю жизнь человека, и в ее оказании потенциально могут участвовать многие врачи.

Наиболее актуальной задачей для российского здравоохранения является адаптация понятия «рыночные отношения» к деятельности медицинских учреждений.

Многочисленные исследования организаторов здравоохранения и экономистов в последние годы касаются различных отдельных аспектов данной проблемы[98]. Вот перечень некоторых из них:

• отношения собственности в здравоохранении;

• методология исследования стоимости и цены медицинских услуг;

• сущность рыночной конкуренции в медицине;

• разработка вариантов подхода к оценке стоимости медицинской помощи в стационарах с учетом квалификации персонала и тяжести состояния больных;

• определение, с позиций актуальности, значимости конкуренции и прибыльности в функционировании здравоохранения в условиях рынка

Для российского общества эти аспекты приобрели особую социальную значимость из-за сложившегося в последние десятилетия ложного представления о здравоохранении как о бесплатной сфере услуг.

В процессе адаптации здравоохранения к рыночным условиям, независимо от внедряемой системы здравоохранения, следует признать существование рынка медицинских услуг.

Целесообразно классифицировать рынок медицинских услуг. Приведем классификацию Н.Г. Малаховой, отвечающей всем необходимым требованиям[99] . Рынок медицинских услуг классифицируется:

• по экономическому назначению объектов рыночных отношений:

• рынок медицинских услуг;

- рынок лекарственных препаратов;

_ рынок медицинского оборудования и техники;

_ рынок научно-медицинских разработок;

- рынок труда медицинского персонала;

- рынок ценных бумаг, используемых здравоохранением;

• по степени ограничения конкуренции:

- монополистический;

- свободный.

• по отношению к закону:

- легальный;

- нелегальный.

• по территориальному признаку:

- местный;

- региональный;

- общенациональный;

- международный.

• по характеру оказываемых услуг (отраслевой):

- стоматологический;

- хирургический и т.д.

Функционирование рынка медицинских услуг (как и любого другого рынка) предполагает наличие производителя услуги и ее потребителя.

В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация, когда учреждения здравоохранения (производители медицинских услуг) совсем недавно приобрели статус самостоятельного юридического лица и вышли из разряда подзаконных организационно-правовых форм хозяйствования в виде «учреждения». Существующее правовое пространство, регулирующее отношения субъектов рынка, в принципе ограничивают подобную форму хозяйствования. Именно поэтому «медицинское учреждение должно стремиться приобрести черты предприятия, что делает его положение в рыночных структурах юридически более определенным»[100].

Юридическая определенность в условиях рыночной экономики тесно связана с формой собственности, определяющей организационно-правовую форму предприятия. Действующая законодательная база закладывают правовую основу демонополизации государственной системы здравоохранения и предопределяет возможность формирования и функционирования, наряду с государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Но окончательная реализация предоставленных возможностей далека от завершения.

Для лечебных учреждений любой формы собственности остаются актуальными следующие проблемы:

• получение лицензии на медицинскую деятельность и отдельные ее виды;

• выбор организационно-правовой формы хозяйствования;

• возможность образования юридического лица;

• необходимое для деятельности финансовое обеспечение из строго определенных источников (могут применяться различные, предусмотренные законом механизмы);

• участие в регулировании цен на медицинские услуги;

• возможность оспаривать в суде установленные без его участия цены на оказываемые данным лечебным учреждением услуги;

• принятие решений по структурной реорганизации внутри учреждения, направленной на эффективное оказание медицинской помощи и повышающее его конкурентоспособность.

Еще более далек от совершенства механизм реализации прав потребителей медицинских услуг. Действующее законодательство хотя и предусматривает защиту пациентов медицинскими страховыми компаниями, но не в качестве полноправных потребителей, а Закон «О защите прав потребителей в РФ» регулирует иные аспекты.

Для пациента, обратившегося за медицинской помощью, не важны ни формы собственности лечебного учреждения, в которое он обратился, ни организационно-правовые основы его деятельности, ни схемы финансирования. Для него важно, насколько качественная и доступная медицинская помощь ему будет оказана, и должен ли он за это платить из собственного кармана. При этом пациент должен иметь:

• право получить или отказаться от медицинской помощи;

• иметь информацию о состоянии своего здоровья;

• право и возможность выбора где, в каком объеме, в какое время (удобное для него) получить медицинскую помощь;

• право и возможность выбора дополнительных (сервисных) услуг;

• гарантии (строго определенные) по реализации своих прав;

• должен быть защищен (юридически, экономически, морально) от деятельности отдельных врачей, лечебного учреждения в целом, страховых медицинских организаций.