Глава 21. Медицина, выпуклость и непрозрачность

Заблуждение типа «есть ли у вас доказательство?», когда доказательство безвредности путают с недоказанностью вреда, похоже на ситуацию, в которой отсутствие признаков болезни путают с доказательством того, что человек не болен. Отсутствие доказательств чего-либо вовсе не означает, что можно считать доказанным обратное. Вспомним: в условиях нелинейности простые определения «вредный» или «полезный» не абсолютны – все зависит от дозы.

Принципы ятрогении (эмпирические):

· Ятрогения, если говорить о соотношении пользы и вреда, обычно появляется там, где приобретения предательски малы и очевидны, а издержки огромны, скрыты и проявляются спустя какое-то время. Конечно, потенциальные издержки куда больше, чем итоговая прибыль.

· Ятрогения не линейна. Нам не следует рисковать, когда человек практически здоров, но мы должны идти на большой, очень большой риск, когда кому-то грозит опасность.

Требование давать больше прибыли вынуждает фармацевтические компании искать новые болезни и удовлетворять финансовых аналитиков. Компании выскребли бочку до дна: они отыскивают у людей несуществующие недуги, лоббируют переклассификацию симптомов болезни и все тоньше манипулируют врачами, чтобы те выписывали пациентам больше и больше лекарств.

Можно посмотреть на ситуацию и под другим углом: ятрогения – в пациенте, а не в лечении. Если пациент близок к смерти, должны быть испробованы любые рискованные методы лечения – тут все средства хороши. И наоборот, если пациент почти здоров, его врачом должна быть Мать Природа.

Принимая антибиотик, вы каждый раз помогаете микробам мутировать в антибиотикоустойчивые штаммы. Добавьте сюда манипуляции с иммунной системой. Вы лишаете антихрупкости себя и дарите ее микробу. Выход простой: принимать антибиотики, только когда ожидаемая польза от них велика.

Пока я пишу эту книгу, биолог Крэйг Вентер пытается сотворить искусственную жизнь. Проведенные эксперименты он описал в знаменитой статье «Создание бактериальной клетки, контролируемой химически синтезированным геномом». Позвольте мне повторить свои доводы скопом, чтобы стало яснее. Эволюция происходит путем ненаправленного, выпуклого бриколажа или прилаживания, которое по существу неуязвимо. Эволюция реализует потенциальные стохастические выгоды благодаря постоянным, повторяющимся, мелким, локализованным ошибкам. То, что мы называем наукой, развивается сверху вниз командно-контрольным методом, – и это полная противоположность эволюции: вмешательство с эффектом негативной выпуклости. Иными словами, люди реализуют маленькие очевидные выгоды, рискуя при этом потерять очень многое. Наше понимание риска в сложных системах (биология, экономика, климат) оставляет желать лучшего, к тому же наше восприятие искажено ретроспективой (мы осознаем риск, только когда ущерб уже нанесен, и продолжаем совершать ошибки), и ничто не убедит меня в том, что мы продвинулись в области управления риском. В данном случае из-за универсальности ошибок вы подвергаетесь самой жуткой из всевозможных форм случайности.

Если в природе есть что-то, чего мы не понимаем, скорее всего, это явление имеет смысл, просто мы не в состоянии его постичь. У естественного своя логика, и она кладет нашу логику на лопатки. В юриспруденции есть следующая дихотомия: невиновен, пока не доказана вина – совсем не то же, что виновен, пока не доказана невиновность. По аналогии я предлагаю такое правило: все, что делает Мать-Природа, научно, пока не доказано обратное; все, что делают люди и наука, ошибочно, пока не доказано обратное.

Я уже объяснил, что феноменология мощнее теорий – и должна вести к более научному подходу. Мы устроены так, что нам нужны теории. Но теории приходят и уходят, а опыт остается. Объяснения все время меняются – и постоянно менялись на всем протяжении истории (из-за каузальной непрозрачности, невидимости причинно-следственных связей). Например, утверждение «подъем тяжестей увеличивает мышечную массу». Раньше считалось, что подъем тяжестей ведет к «микротрещинам в мышцах», потом эти ранки зарастают, и мышцы становятся больше. Сегодня ученые говорят о гормональных сигналах и генетических механизмах, завтра будут говорить о чем-нибудь еще. Но эффект был, есть и будет тем же самым вечно. Когда дело доходит до нарративов, мозг превращается в последнее убежище теоретика шарлатана. Назовите область знаний нейро что-то там – и она вдруг станет респектабельной и убедительной, а у нас появится иллюзия строгой причинно-следственной связи.

Проблема атрибуции возникает, когда успешный результат приписывают собственному мастерству, а неудачи – воле случая.

Если вы думаете, что статистики понимают роль «статистической значимости» в сложной структуре реальности («большого мира» – в противоположность «маленькому миру» учебников), правда вас удивит. Канеман и Тверски установили, что статистики сами совершают практические ошибки, нарушая собственные научные принципы и забывая о том, что они статистики (я напомню читателю, что мышление требует усилий).

Повторю: я не против рационального научного подхода, если только он не ведет нас к хрупкости и ошибкам. Я против подхода, который фокусируется исключительно на том, что мы знаем, и игнорирует неизвестное. Просвещенный рационализм ставит единственное условие: мыслить и действовать с учетом того, что вы не видите всей полноты картины; быть просвещенным – значит понимать, что вы не просвещены.