IY. Общие сведения при страховании стационарного производственного объекта и перевозки опасных материалов

ЗАЯВЛЕНИЕ

О добровольном экологическом страховании

________________

(полное наименование юридического лица; Ф.И.О., паспортные данные,

________________

номер регистрационного свидетельства лица)

просит заключить на основании «Правил добровольного экологического страхования» от «___»__________200__г. №___ договор добровольного экологического страхования.

I. Общие сведения при страховании стационарного производственного объекта и перевозки опасных материалов

Cтрахователь____

(полное наименование юридического лица;

________________

Ф.И.О., паспортные данные физического лица)

Место нахождения________________________________________________________________

(место регистрации (прописки), почтовый адрес)

Банковские реквизиты____________________________________________________________

________________

телефон___________________________, факс_________________________________________

Имущественное отношение Страхователя к объекту страхования________________________

________________

(собственник, пользователь, арендатор и др.)

II. Сведения при страховании стационарного производственного объекта

1. Сведения об объекте страхования:

Общий срок функционирования производственного объекта____________________________

Вид деятельности________________________________________________________________

Используемые виды сырья и материалов_____________________________________________

________________

Характеристика производимой продукции___________________________________________

________________

Численность работающих на предприятии___________________________________________

Балансовая (восстановительная, рыночная) стоимость основных производственных фондов, в том числе природоохранногоборудования____________________________________________

________________

2. Факторы повышенной экологической опасности на предприятии (процессы, протекающие под давлением при повышенной температуре, использование легко воспламеняющихся, взрывоопасных, токсичных и радиоактивных веществ и т.п. ___________________________

________________

(вид и количественные характеристики)

3. Данные об окружающей природной среде:

Характер использования площадей (под жилье, сельское хозяйство, леса, водоемы, общественный транспорт и т.п._____________________________________________________

________________

Характер почвы, наземных и подземных вод_________________________________________

________________

Сведения о санитарно-защитной зоне объекта________________________________________

________________

Численность и плотность населения_________________________________________________

Наличие исторических памятников, особо ценных объектов, других промышленных и/или сельскохозяйственных предприятий_________________________________________________

________________

________________

4. Объемы экологических платежей за последние три года:

- за выброс загрязняющих веществ в атмосферу всего (тыс.руб.)______________________,

в том числе в пределах допустимых нормативов выбросов (ПДН)________________________

Сверх ПДН, в пределах временно согласованных нормативов выбросов (ВСН)____________

________________

аварийные выбросы сверх ПДН и ВСН______________________________________________

- за сброс загрязняющих веществ в водные объекты, канализационные и водосточные сети всего (тыс.руб.)______________________________________________________________

в том числе в пределах ПДН_______________________________________________________

сверх ПДН, в пределах ВСН________________________________________________________

________________

- за размещение отходов всего (тыс.руб.)____________________________________________

________________

в том числе в пределах установленных лимитов_______________________________________

________________

сверх лимитов___________________________________________________________________

5. Системы газоочистки___________________________________________________________

________________

количество аварий и отказов за последние три года____________________________________

причина аварии (отказа)___________________________________________________________

тип загрязняющего вещества_______________________________________________________

сумма ущерба_________

6. Система водоочистки___________________________________________________________

________________

количество аварий и отказов за последние три года____________________________________

причина аварии (отказа)___________________________________________________________

тип загрязняющего вещества_______________________________________________________

сумма ущерба_________

7. Система обращения с отходами______

_______________

количество аварий и отказов за последние три года____________________________________

причина аварии (отказа)___________________________________________________________

тип загрязняющего вещества_______________________________________________________

сумма щерба_____

III. Сведения при страховании перевозки опасных материалов

Наименование или условное обозначение объекта страхования (опасных материалов)

_______________

Дата, номер договора (контракта) поставки___________________________________________

Тип упаковки____

Вес-брутто___________________ Условия погрузки___________________________________

Условия перевозки _______________________________________________________________

_______________

(погрузчик, навалом, накатом, краном, контейнер, палуба, трюм, вагон, фура и т.п.)

Вид транспортного средства_______________________________________________________

Отправитель_____

Получатель______

Маршрут перевозки_______

________________

Пункт отправления______________________________________Дата_____________________

Пункт назначения_______________________________________Дата_____________________

Перегрузки______

Контейнер(ы), номер, опознавательные знаки_________________________________________

________________

________________

Количество контейнеров____________________________Объем_________________________

Наличие охраны__________________________________________________________________

Срок страхования:

на единичную перевозку_______________________________________________

на срок______________________________________________________________

(сезонная, квартальная, годичная

IY. Общие сведения при страховании стационарного производственного объекта и перевозки опасных материалов

1. Страховые риски:

- причинение вреда жизни и здоровью физических лиц____________________________

- имущественный ущерб______________________________________________________

- дополнительные риски______________________________________________________

2. Страховая сумма (лимит ответственности):

2.1. На весь период страхования____________________________________________________

(цифрами и прописью)

2.2. На один страховой случай______________________________________________________

_______________

(цифрами и прописью)

в том числе:

а) общий (по жизни, здоровью и имуществу)_________________________________________

(цифрами и прописью)

- на одного потерпевшего_____________________________________________________

_________

(цифрами и прописью)

б) по жизни и здоровью___________________________________________________________

_______________

(цифрами и прописью)

- на одного потерпевшего_______________________________________________________

____________

(цифрами и прописью)

в) по имуществу_________________________________________________________________

_______________

(цифрами и прописью)

- на одного потерпевшего______________________________________________________

__________

(цифрами и прописью)

2.3. По объектам окружающей природной среды____________________________________

_______________

(цифрами и прописью)

в том числе:

а) при разведке и добыче нефти и газа_______________________________________________

(цифрами и прописью)

б) при проведении рекультивации, восстановлению____________________________________

________________

(цифрами и прописью)

2.4. По затратам Страхователя на проведение независимой экспертизы, судебным расходам по ведению дел в судебных органах_________________________________________________ ________________

(цифрами и прописью)

3. Общая страховая сумма по договору страхования___________________________________

_______________

(цифрами и прописью)

4. Страховая премия (взнос)_______________________________________________________

5. Срок(и) и размеры уплаты страховой премии (взноса)_______________________________

6. Требуемый срок страхования_________________________________________________

Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.

Страхователь____

(Ф.И.О., должность, подпись)

«___»___________200__г.

М.П.