Організація змісту навчального процесу

Методичні рекомендації

Для студентів при підготовці до практичних занять

Учбова дисципліна	Акушерство і гінекологія
Модуль №
Тема заняття	Доброякісні пухлини жіночих статевих органів. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози. Доброякісні пухлини зовнішніх жіночих статевих органів. Доброякісні пухлини яєчників: епітеліальні, пухлини строми статевого тяжа|, ліпідно-клітинні пухлини, герміногенні пухлини. Поняття кісти і кістоми. Доброякісні пухлини матки. Фіброміома матки. Клініка, діагностика, лікування.
Курс
Факультет	Медичний

Конкретні цілі

1.1. Студент повинен знати:

1). Визначення основних етіологічних і патогенетичних чинників фонових, передракових захворювань та злоякісних пухлин жіночих статевих органів і молочної залози.

2). Класифікації фонових, передракових захворювань та злокісних новоутворень жіночих статевих органів і молочної залози.

3). Етапи складання плану обстежень, вміти аналізувати дані лабораторних і інструментальних обстежень при фонових, передракових захворюваннях та раку жіночих статевих органів і молочної залози.

4). Методики проведення диференціальної діагностику, обгрунтовування і формулювання попереднйого діагноза.

5). Тактику ведення хворих (принципи оперативних втручань, консервативного лікування, реабілітаційні заходи) при фонових, передракових захворюваннях та злоякісних новоутворюваннях жіночих статевих органів і молочної залози.

1.2 Студент повинен вміти:

1). Проводити гінекологічне обстеження (у дзеркалах, бімануальне, ректальне, ректовагінальне).

2). Збирати спеціальний гінекологічний анамнез, оцінювати результати лабораторного обстеження (загального і біохімічного аналізів крові, сечі, коагулограми і ін.).

3). Проводити забір матеріалу з піхви, шийки матки, цервикального каналу і уретри.

4). Оцінювати результати кольпоцитологічного дослідження.

5). Оцінювати результати цитологічного, гістологічного і бактеріологичного| досліджень.

6). Оцінювати результати рентгенологічних досліджень жіночих статевих органів.

7). Оцінювати результати УЗД.

8). Складати план обстеження хворого при різних нозологічних видах гінекологічної патології.

2. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Застосовувати знання будови жіночих статевих органів, молочних залоз.
Гістологія	Морфологічна будова жіночих статевих органів, молочних залоз.
Нормальна фізіологія	Фізіологія менструального циклу, фізіологія гормональних аспектів функціонування молочних залоз.
Патологічна анатомія	Морфологічна будова всіх видів доброякісних пухлин жіночих статевих органів і молочних залоз.
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні зміни гормонального циклу, вплив на циклічні зміни в тканині молочної залози.
Оперативна хірургія	Основні види операцій на жіночих статевих органах і молочній залозі.
Фармакологія	Фармакокінетика лікарських препаратів, які застосовуються для корекції менструального циклу, гормональні препарати, гемостатичні препарати, протизапальні препарати.

Організація змісту навчального процесу

Подається зміст теми.

3.1. Доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів.

3.1.1. Доброякісні пухлини вульвы.

До доброякісних пухлин вульвы відносяться: фіброма, міома, ліпома, гемангіома.

Фіброма – сполучнотканинна| пухлина округлої або овальної форми, частіше поодинок|поодинока|а, на широкій основ|основі|і або ніжці. Локалізується найчастіше в області статевих губ або в ділянці переходу на піхву, щільної консистенції, безболісна, відмічається повільний рост.

Міома – пухлина, що складається з|із| м'язових волокон. Розрізняють лейоміому (пухлина з|із| гладком'язової тканини) і рабдоміому| (пухлина |із|з поперечнополосатої| м’язевої тканини). Локалізується в товщі великих статевих губ, має плотноеластичну| консистенцію, ро|зростає|сте пов|повільно|ільно, безболісна, рух|жвава|ома.

Ліпома – пухлина, що складається з жирової тканини. Найчастіше локалізується в області лобка або великих статевих губ, м'якої консистенції, округлої форми, не зв’язана зі шкірою, має капсулу, росте поволі.

Гемангіома розвивається з судинних зачатків, що відокремилися в процесі ембріогенезу, за типом вродженої вади розвитку судин шкіри і слизових оболонок зовнішніх статевих органів. Частіше локалізується в області великих статевих губ у вигляді вузла синюшного або багрового кольору. Пухлина швидко росте, може досягати великих розмірів.

При всіх доброякісних пухлинах вульви|, основною скаргою у пацієнток |з'являється|є наявність пухлинного |утворення|утворення в ділянці зовнішніх статевих органів. Діагноз визначається на підставі огляду, пальпації, кольпоскопії і біопсії пухлини.

Лікування доброякісних пухлин вульвы – оперативне.

3.1.2. Доброякісні пухлини піхви.

До доброякісних пухлин піхви відносяться: фіброма, міома, фиброміома|, кіста. Вони утворюються |із|з м'язовій та сполучній тканини стінки піхви. Зазвича|звично|й невеликих розмірів, розташовуються під слизистою оболонкою піхви,|всереди |зростаютьу вигляді поодинокої пухлини на широкій основ|основі|і, рідше – на тонкій ніжці. Рухом|жваві|і, щільної консистенції.

Кіста піхви виникає із|із| залишків гартнерова| ходу або циліндрового епітелію мюллерових| ходів. Форма кісти – округла, консистенція – м’яко-| або тугоеластична|. Стінка кісти складається із сполучної тканини, внутрішня поверхня вистлана циліндровим або кубічним епітелієм, і|інколи|ноді багатошаровим плоским.

Всі доброякісні пухлини піхви, як правило, безсимптомні. Найчастіше виявляються випадково при профооглядах.

Діагностуються шляхом огляду, пальпації, біопсії пухлини.

Лікування – хірургічне.

3.2. Доброякісні пухлини матки.

До доброякісних пухлин матки відносяться міома матки і поліпи ендометрія.

3.2.1. Міома матки є пухлиною, що складається|перебуває|, переважно, з|із| гладком'язевих волокон матки з|із| тонкими прошарками|прошаруваннями| сполучної тканини. Якщо в пухлині співвідношення фіброзної і м'язевої тканини приблизно однакове, пухлина носить назву – фіброміома|. Перевага сполучної тканини над м’язевою в співвідношенні 3:1 або 2:1 характерно для фіброми. Згідно Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних із здоров'ям (1995), доброякісні стромальні| пухлини матки (фіброми, фібромвіоми|, міоми) об'єдн|з'єднані|ані терміном лейоміоми.

По розташуванню пухлинного вузла розрізняють:

- інтрамуральні або інтерстиціальні фіброматозні вузли, коди вузол розташований в товщі м'язевого шару матки;

- субсерозні вузли, якщо пухлина знаходиться під серозною оболонкою матки;

- субмукозні| вузли – пухлина розташован|схильна|а під слизовою оболонкою матки.

При розташуванні субсерозного|серозного| фіброматозного вузла між листками широкої зв'язки|в'язки| матки – це міжзв'язковий або интралігаментарний| фіброматозний вузел. Субмукозний фіброматозний вузел, що опустився на тонкій ніжці в цервікальний канал називається таким, що народжується. Інтрамуральний вузел в товщі шийки матки – шийковий| вузел.

Розмір вузлів може варіювати від мікроскопічного, до розмірів матки, що відповідають доношеній вагітності.

Основними клінічними проявами|виявами| лейоміоми матки є|з'являється| класична тріада симптомів: кровотечі або порушення оваріоменструалього| циклу, біль внизу живота та ознаки стиснення| сусідніх органів.

Порушення менструального циклу є|з'являється| найбільш характерним|вдача| симптомом доброякісної пухлини матки, він виявляється гіперполіменореєю| або ациклічними кровотечами.

Біль, як правило, локалізується в нижніх відділах живота та у попереку. Постійний ниючий біль відмічається при субсерозних і міжзв'язкових фіброматозних вузлах, це обумовлено розтягуванням очеревини, що покриває ці вузли. При порушенні кровопостачання пухлини або кровообігу в ній, виникає ішемія і, як наслідок, вторинні зміни – некроз, крововиливи, тоді на тлі ниючого болю з'являються гострі болі, можливо, з ознаками «гострого живота» і перітоніту.

При великих розмірах фіброматозного вузла і повільному його зростанні|зрості|, характерні|вдача| ниючі болі впродовж|упродовж| всього менструального циклу. Переймоподібний біль має місце під час менструації при субмукозному| розташуванні вузлів. При розташуванні пухлини по передній поверхні матки біль іррадиює| в область сечового міху|пузиря|ра, при локалізації пухлинного вузла по задній поверхні матки – в пряму кишку. Інтралігаментарні вузли можуть виклика|спричиняти|ти сильні болі від стиснення| нервових сплетінь.

Клініка лейоміоми матки залежить від розташування пухлинних вузлів, їх розмірів і напрямку росту.

Для підслизової локалізації лейоміоматозного| вузла найбільш характерним|вдача|и клінічними проявам|виявами|и |з'являються|є порушення менструальної функції за типом мено-| і метроррагії. Пухлини, як правило, росту|зростають|ть поступово до розмірів відповідних 8-10 тиж|. вагітності. Типовим клінічним проя|виявом|вом підслизових лейоміо|з'являються|м є переймоподібні болі внизу живота та у попереку.|попереку В процесі зроста|зросту|ння вузла може відбутися його народження, рідк|із|о з виворотом матки.

При міжзв'язковому або інтрамуральному розташуванні лейоміоми збільшується об'єм|обсяг| порожнини матки і площі|майдан| поверхні ендометрія, тому збільшується тривалість менструацій за типом гіперполіменореї|.

Субсерозні|серозні| фіброматозні вузли не впливають на скорочувальну|скорочувальну| функцію матки, тому характер|вдача| менструації при такій локалізації пухлини не змінюється. Біль може виникнути при розтягуванні очеревини, що покриває пухлину або при ускладненні, яке пов'язане з перекрутом| ніжки вузла, або стисненням| суміжних органів.

Тиск на сечовий міхур фіброматозного вузла, розташованного|схильним| по передній стінці матки, |пузиря|призводить|призводить| до порушення сечовипускання. Якщо вузел великих розмірів розташований|схильний| по задній стінці – до стиснення| прямої кишки. Міжзв'язкові лейоміоми матки, які ростут|зростають|ь в параметрії, можуть стискати сечоводи, судин|посудини|и, нерви.

У 30 % хворих лейоміомою матки не відмічається клінічних ознак захворювання і пухлина може бути виявлена випадково при профілактичному огляді (Віхляєва е.М., 1982).

Діагностика міоми матки здійснюється шляхом вивчення анамнезу хвороби, скарг, гінекологічного обстеження хворого (виявлення збільшеної матки з|із| наявністю щільних, різних розмірів і рухливості| вузлів). Найбільш актуальні наступн|слідуючі|і додаткові методи обстеження: УЗ|вузд|Д, МРТ, гістероскопія, діагностичне вискоблювання порожнини матки.

Ультразвукове сканування – найбільш поширений метод діагностики доброякісних пухлин матки, основним діагностичним критерієм лейоміоми матки при цьому є збільшення її розмірів, деформація контурів, наявність округлої або овальної форми структур з меньшою акустичною щільністю, чим міометрій.

Метод комп'ютерної томографії (КТ) відрізняється високою чутливістю (88,9%). Доброякісні пухлини матки на томограмах мають чіткі контури, однорідну структуру за рахунок щільності тканин. За|із| допомогою КТ легко визначити розташування вузла, вторинні|повторні| його зміни у вигляді кальцинатів| і некрозу.

Метод ядерно-магнітно-резонансної томографії (МРТ) дозволяє зробити якісну оцінку структури тканини, визначити ступінь розповсюдження пухлинного процесу. Завдяки високій роздільній здатності методу, зображення геніталій виходить чітким і зрозумілим, навіть у жінок з вираженим ожирінням. При пухлинах матки МРТ дає значно більше інформації, чим комп'ютерна томографія.

Залежно від особливостей морфологічної структури (переважання строми або паренхіми), міоматозні| вузли на томограмах відрізняються інтенсивністю зображення. Вузли |із|з переважанням гладком'язових елементів світліші за рахунок високоінтенсивного сигналу, а і|із|з стромальним| елементом – темні за рахунок низкоінтенсивного| сигналу.

Гістероскопія і гістероцервикоскопія| мають високу діагностичну цінність для виявлення гладком'язевих пухлин матки, розташовани|схильних|х субмукозно|, для уточнення їх розмірів і локалізації.

Цитологічне та гістологічне дослідження зішкріба порожнини матки при міомах матки не актуально, оскільки пухлинні вузли не контактують з ендометрієм.

Лікування може бути консервативним або хірургічним. Консервативній терапії підлягають хворі з|із| міомою матки розмірами пухлини до 12 тижнів вагітності, за винятком субмукозных| вузлів, що викликают|спричиняють|ь кровотечу. Терапевтична дія повинна бути направлена|спрямоване|е на гальмування |зросту|росту пухлини (гестагени|, гестаген-естрагенові| препарати, антигонадотропіни|), корекції анемії,| метаболічних порушень, імуностимуляція, вітаміни.

Показанням|показникам| для хірургічного втручання з приводу міоми матки є|з'являються|:

1). пухлина матки, що перевищує розміри 12-тижневої|тижневої| вагітності;

2). підозра|підозріння| на малігнізацію| пухлині;

3). швидкий |зріст|рост пухлини, особливо в період періменопаузи| і менопаузи;

4). наявність субмукозних| вузлів і субсероз|серозних|них вузлів на довгій ніжці;

5). пухлини матки, що| локалізовані в шийці матки;

6). менорагії, метроррагії, гиперполименорр|із|еї, що призвели до| |наступ анемії ;

7). ознаки стиснення| пухлиною суміжних органів.

Об'єм|обсяг| хірургічного втручання залежить від віку хворого, анатомічного розташування пухлинних вузлів, їх розмірів, загальної|спільної| кількості та ін. Основні об'єми|обсяги| хірургічних втручань при фіброміомі| матки: міомектомія, видаленн|віддалення|я субмукозного| вузла, енуклеація фіброматозного вузла, дефундация| матки, надпіхвова ампутація матки без придатків |із|і з придатками, экстирпация| матки без придатків|із| і з придатками.

3.3. Доброякісні пухлини яєчників.

Доброякісні пухлини яєчників складають 75-80 % від всіх пухлин яєчників.

До доброякісних пухлин яєчників відносяться такі поняття як кісти і кістоми яєчників.Кісти яєчників це пухлиноподібні утворення, що характеризуються скупченням рідини, серед нормальної тканини яєчників, оточеною чіткою капсулою. До них відносяться: фолікулярна кіста яєчника, кіста жовтого тіла, параовариальна кіста. Кістома – це дійсна пухлина яєчника, якій властиві всі характеристики пухлинного росту (доброякісного).

В жодному з органів не зустрічається такої гістологічної різноманітності пухлин як в яєчнику. Згідно Міжнародної гістологічної класифікації, складеної експертами ВОЗ (1973), пухлини яєчників розділяються на вісім груп. Враховуючи її складність для сприйняття не тільки студентом, але і практичним лікарем, С.К. Серов (1978) запропонував більш спрощеніший варіант цієї класифікації.

I. ЕПІТЕЛІАЛЬНІ ПУХЛИНИ

А. Серозні, муцинозні, эндометріоидні, мезонефроїдні (светлоклеточные), змішані;

а). доброякісні – цистаденома|, аденофіброма|, поверхне|поверхова|ва папілома;

б). пограничні|пограничні| – проміжні форми цистаденом| і аденофібром|;

у). злоякісні – аденокарцинома, цистаденокарцинома, папілярна карцинома.

Б. Пухлина Бренера.

а). доброякісна;

б). погранічна;

у). злоякісна.

II. ПУХЛИНИ СТРОМИ СТАТЕВОГО ТЯЖА.

А. Гранулезо-текаклітинні пухлини: гранулезоклітинні, група теком-фібром, пухлини, що не класифікуються.

Б. Андробластоми, пухлини з|із| кліток|клітин| Сертолі і Лейдіга (диференційовані, проміжні, низькодиференційовані|).

В. Гінандробластоми.

Г. Пухлини, що не класифікцються.

III. ЛІПІДНО-КЛІТИННІ ПУХЛИНИ.

IV. ГЕРМІНОГЕННІ ПУХЛИНИ.

А. Дисгермінома.

Б. Пухлина ендодермального синуса.

В. Ембріональна карцинома.

Р. Поліембрінома.

Д. Хоріонепітеліома.

Е. Тератоми (зріла, незріла).

Ж. Змішані герміногенні пухлини.

V. ГОНАДОБЛАСТОМА.

VI. ПУХЛИНИ М'ЯКИХ ТКАНИН (неспецифічні для яєчників).

VII. ПУХЛИНИ, ЩО НЕ КЛАСИФІКУЮТЬСЯ.

VIII. ВТОРИННІ (МЕТАСТАТИЧНІ) ПУХЛИНИ.

IX. ПУХЛИНОПОДІБНІ І ПЕРЕДПУХЛИННІ ПРОЦЕСИ: лютеома вагітності, гіпертекоз, фолікулярні кісти, кіста жовтого тіла, ендометріоз, запальні процеси, параовариальні кісти.

3.3.1. Епітеліальні пухлини яєчників складаються з одного або декількох типів епітелію строми в різних комбінаціях.

3.3.1.1. Серозна епітеліальна кістома яєчників. Клітки серозних пухлин продукують серозну рідину або муцин. Серозні пухлини бувають одно- або багатокамерні, крупних розмірів. Стінки їх щільні, вміст прозорий, світлий, внутрішня поверхня капсули – гладка.

При вагінальному дослідженні визначається гладкостінне| рухом|жваве|е утворення округлої або овоїдной| форми збоку або позаду від матки.

Досить часто зустрічаються папілярні серозні цистаденоми|, які характеризуються наявністю папілярних розростань на внутрішній поверхні капсули кісти. Вони частіше двосторонн|двобічні|і. Основними скаргами пацієнток при цій патології |з'являються|є: біль внизу живота, при перекруті| ніжки пухлини – гостра, бувають дизуричні| розлади, збільшення живота в об'|обсязі|ємі, безпліддя.

Діагноз встановлюють на підставі клінічної течії захворювання, даних бимануального і ультразвукового дослідження.

3.3.1.2. Муцинозні або псевдомуцінозні пухлини. Це кісти, епітеліальний компонент яких схожий з епітелієм цервикального каналу. Це багатокамерні округлі або овальної форми пухлиноподібні утворення з нерівною поверхнею. Вони містять тягучу каламутну рідину, частіше бувають односторонніми. Величина варіює від невеликих розмірів до гігантської пухлини.

Клінічно виявляються болями, замками, відчуттям|почуттям| тяжкості|тягаря| внизу живота, дизуричними| розладами, збільшенням живота. Найбільш часта скарга – тупа, така, що ниє, тягне біль внизу живота, інод|інколи|і нападоподібна, гостра.

При вагінальному дослідженні пальпується товстостінна пухлина тугоеластичної| консистенції збоку або позаду від матки, поверхня пухлини нерівна за рахунок багатокамерності|. Рідко вражаєть|приголомшує|ся обидва яєчники, як правило,|наявний| є добре вираже|виказувати|на ніжка, у зв'язку з чим, буває її перекрут|.

Різновидом муцинозної| пухлини яєчників |з'являється|є псевдоміксом|міксома|а.

3.3.1.3. Ендометріоїдні пухлини. Походять із залишків мюллерова епітелію. Це одно- або багатокамерне пухлинне утворення, що містить шоколадного кольору густу рідину. Внутрішня поверхня капсули вкрита ендометріоїдним епітелієм, який функціонує циклічно, як і епітелій порожнини матки. Частіше це одностороння пухлина, хоча зустрічається і двостороння локалізація. Основна скарга це болі внизу живота, в основному, в час або після менструації.

3.3.1.4. Мезонефроїдні світлоклітинні пухлини зустрічаються рідко.

3.3.1.5. Пухлина Бренера – новоутворення, що рідко зустрічається, яке складається з епітеліальних компонентів, розташованих у вигляді включень серед сполучної тканини яєчників. Пухлина має овальну або округлу форму, гладку зовнішню поверхню і невеликі розміри.

3.3.2. Пухлини строми статевого тяжа|. Це група гормонопродукуючих| і гормональнозалежних| пухлин. Гормонально-активними пухлинами яєчників називають новоутворення, що походять з гормонально активних структур «жіночої» і «чоловічої» част|частки|ини гонади|, секретуючі| відповідно естроген і андрогени, обумовлюючи| відповідно розвиток тих, що фемінізують або віриллізуючих| симптомів. Їх виникнення пов'язують з наявністю ембріональних залишків і порушенням гормонального балансу в організмі. На відміну від всіх інших пухлин яєчників, гормонопродукуючі| пухлини характеризуються клінічно в|виказувати|ираженою картиною захворювання.

3.3.2.1. Гранульозоклітинна пухлина. Буває переважно односторонньою рідко досягає великих розмірів. Джерело її зростання – гранульоза фолікулів і мозкові тяжи. Клінічні прояви обумовлені гормональною активністю пухлини, що викликає зміни зовнішнього вигляду хворому, що обумовлене продукуванням клітками пухлини естрогенних гормонів. У дівчаток наголошується передчасне статеве дозрівання, збільшення молочних залоз, поява вторинних статевих ознак. У жінок періоду менопаузи поновлюються менструації, часто – метроррагії. У дітородному віці нерідкі кровотечі, іноді аменорея, безпліддя, часті викидні. Немолоді хворі виглядають молодшими за свої роки. Разом з ознаками гіперестрогенії наголошується підвищення тургора шкіри, нагрубання молочних залоз. При цьому яєчники можуть бути трохи збільшені.

3.3.2.2. Текома.. Розвивається з кліток внутрішньої оболонки фолікула або із строми яєчників. Клінічні прояви її приблизно такі ж як і при гранульозоклітинній пухлині і обумовлені підвищеною продукцією естрогену. При вагінальном дослідженні визначається декілька збільшена матка і утворення яєчника щільної консистенції, рухоме, безболісне, одностороннє.

3.3.2.3. Фіброма.. Розвивається із строми яєчника, - одностороння пухлина солідної будови. Відрізняється повільним зростанням, щільною консистенцією, може протікати безсимптомно. При вагінальному дослідженні фіброма яєчників розташовується позаду або збоку від матки. У діагностиці допомагає ультразвукове дослідження.

3.3.2.4. Андробластома. Розвивається з елементів чоловічої гонади. У клінічній течії переважають ознаки дефемінізації і маскулінізації жіночого організму. Захворювання в більшості випадків починається з аменореї, поступового падіння лібідо, зростання волосся за чоловічим типом, повільного облисіння, уплощення молочних залоз, огрублення голосу. При обстеженні визначається пухлина в області придатків матки, безболісна, еластичної консистенції, рухома, як правило, одностороння.

3.3.2.5. Гінандробластома. Це комбінована пухлина, в якій з одного боку є структури, характерні для гранульозоклінинної пухлини, з іншої – типові канальці, що вкриті клітинами типу сустеноцитів. Клініка цієї пухлини може характеризуватися невеликою естрогенізацією.

3.3.3. Ліпідноклітинні пухлини. Це пухлини, що рідко зустрічаються, з|із| дистопірованого| коркового шару наднирників – гіпернефроми, лютеоми|. Клінічно виявляються дефемінізацією, маскулінізацією, наявністю синдрому Кушинга, безпліддям, ановуляцією, аменореєю, зростанн|зростом|ям волосся на верхній губі і підборідді.

3.3.4. Герміногенні пухлини. Виникають з|із| елементів недиференційованої гонади| у зв'язку з генетичними порушеннями і порокам|вадами|и розвитку.

3.3.4.1. Дисгермінома. Це пухлина, що зустрічається найчастіше. Деякі фахівці відносять її до доброякісних, проте дана пухлина відрізняється швидким зростанням і рано дає лімфогені метастази. Пухлина не має гормональної активності. Основна ознака захворювання – болі внизу живота.

3.3.4.2. Пухлина ендодермального синуса і ембріональні карциноми. Це пухлини, що рідко зустрічаються, відрізняються високим ступенем злоякісності. Метастазують лімфогенно, гематогенно та імплантаційно.

3.3.4.3. Тератома. Є похідною зародкових листків. Буває кістозною і солідною. Велику частину зрілих тератом яєчників складають кістозні, до яких відносяться дермоїдні кісти. Це однокамерне утворення з гладкою поверхнею.

Незріла тератома – злоякісна пухлина.

Клінічно виявляються болями в животі. Менструальна функція не порушується.

3.3.4.5. Гонадобластома. Це гомолог різних стадій розвитку статевої залози. Пухлина дуже рідкісна|рідка|, зустрічається у|біля| хворих з дизгінезією| гонад|. Клінічні проя|вияви|ви – симптоми верилізациї|. Пухлина частіше однобічна|однобічна|.

3.3.6. Пухлини м'яких тканин, неспецифічні для яєчників. Ці пухлини діагностуються відповідно до гістологічної класифікації пухлин м'яких тканин.

3.3.7. Пухлини, що не класифікуються. До цієї групи відносять пухлини, які не можуть бути зараховані до тих видів новоутворень, що згадані вище.

3.3.8. Вторинні|повторні| (метатстатичні|) пухлини. Вони складають 20 % від всіх пухлин яєчників, виникають в результат|унаслідок|і метастазування злоякісних пухлин різної локалізації лімфогенним, гематогенним і імплантаційно-трансперітонеальним| шлях|колією|ом.

3.3.9. Пухлиноподібні утворення яєчників.

До них відносяться кісти яєчників, які виникають в результаті накопичення рідини в попередній порожнині, без епітеліального вистилання. Результатом даних утворень може бути: зворотний розвиток, перетворення на дійсну пухлину, перекручення ніжки пухлини.

3.3.9.1. Найчастіше зустрічаються фолікулярні кісти яєчників. Накопичення рідини відбувається за рахунок транссудації її з кровоносних судин, фолікулярний епітелій в накопиченні рідини участі не приймає. Фолікулярна кіста є однокамерною, тонкостінною кістозною освітою зі світлим прозорим вмістом. Хворі скаржаться на біль внизу живота, порушення менструального циклу. Розмір фолікулярної кісти рідко перевищує 8-10 див.

3.3.9.2. Кісти жовтого тіла. Причиною їх утворення можуть бути запальні зміни яєчників. По величині, консистенції, формі і клінічним проявам, вони аналогічні фолікулярним кістам.

3.3.9.3. Параоваріальна кіста. Як правило, виникає з ембріонального залишку вольфового каналу. Є ретенційним утвореням. Яєчник участі в її утворенні не приймає. Капсула її тонкостінна, вміст прозорий, розмір – невеликий. Розвивається безсимптомно і, як правило, є випадковою знахідкою при профогляді.

Основні методи діагностики пухлин яєчників: клінічні методи (анамнез, скарги, ректовагінальное| дослідження); УЗ|вузд|Д; КТ; МРТ; визначення онкомаркерів| (СА-125); дослідження шлунково-кишкового тракту (фиброколоно-|, фіброгастроскопія); цитологічний| метод дослідження випота| в порожнинах і ін.

Основним методом лікування всіх дійсних пухлин яєчників є|з'являється| хірургічний. Об'єм|обсяг| операції залежить від: виду пухлини (патоморфології), віку жінки, поширеності процесу (ендометріоїдні| пухлини яєчника).

3.4. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози.

Морфофункціональною одиницею молочної (МЗ) залози є|з'являється| альвеола. Альвеоли вистлані одним шаром залозистих клітин|клітин| (лактоцитів|). В основанії|основі| альвеоли розташован|схильні|і міоепітеліальні клітк|клітини|и, які мають здатність|здібністю| скорочуватись і викидати через проток|протік|у секрет, що скупчився в них, і тим самим регулювати об'є|обсяг|м альвеол. МЗ дорослої жінки складаються з 15-20 часток|долею|, кожна з яких є складною альвеолярною залозкою |із|з |подовжньою|м'язевою протоко|протоком|ю, що відкриваєтьс|відчиняє|я на вершині соска. Долі складаються з 20-40 часточок, кожна часточка – |із|з 10-100 альвеол.

Регуляція зростання|зросту| і розвитку молочної залози відбувається|походить| під складним гормональним контролем. Основна роль належить естрогенам, прогестерону, пролактіну. У І фазі пубертатного періоду до менархе| на розвиток МЖ впливає естроген, в ІІ – естроген і прогестерон. Естроген відповідальний за |зріст|рост та розвиток прото|протоків|ків і сполучної тканини, прогестерон – за |зріст|рост і розвиток залозистої тканини, збільшення кількості альвеол, зростанн|зріст|я часточок.

У репродуктивному періоді, що стосується фаз менструального циклу: у фолікулярній фазі під дією естрогену відбувається|походить| проліферація кліток|клітин| в термінальних відділах протоків|протоків|. У лютеїновій| фазі за рахунок дії прогестерону забезпечується часточково-альвеолярний розвиток і клітинн|кліткове|е диференціювання. Таким чином, І пі|пік-фактор|к проліферації епітелію МЖ |настає|відбувається під час фоллікулінової| фази під впливом ФСГ, ЛГ і підвищеного рівня естрогену, а ІІ п|пік-фактор|ік – в середині лютеїнової| фази при максимальній концентрації прогестерону.

Дуже важливо відзначити, що прогестерон стимулює рост, але не стимулює клітинну проліферацію молочної залози.

Основна роль пролактіну – це стимуляція секреції молока лактоцитами|; під впливом пролактіну збільшується число рецепторів естрогену в молочній залозі. У регуляції розвитку МЖ бере участь СТГ, схожий по фізіологічній дії |із|з пролактіном. Доведена опосередкована дія інсуліну, кортизолу, гормонів щитовидної залози та катехоламінів на функцію МЖ.

Під час вагітності інтенсивний рост і розвиток залоз відбувається під впливом зростаючої кількості гормонів плаценти: естрогену, прогестерону і лактогену, а також пролактіну гіпофізу. Після пологів відбувається виключення впливу фетоплацентарного комплексу в основному за рахунок зменьшення рівня прогестерону, підвищується утворення і виділення пролактіну і його секреторна активність.

Після припинення лактації в молочній залозі відбуваються інволютивні процеси.

Т.ч. під гормональний вплив підпадають паренхіма, на яку поза вагітністю безпосередньо діють естроген, прогестерон, пролактін і СТГ; під час вагітності – естроген плацентарний, прогестерон, лактоген і пролактін.

Хоча етіологія та патогенез дісгормональних захворювань молочної залози (ДЗМЗ) до теперішнього часу остаточно не з'ясовані, на сьогодні неспростовним|незаперечним| є|з'являється| факт гормональної обумовленості цієї патології. За даними досліджень більшості учених, вирішальна|ухвальна| роль відводиться|відводить| прогестерондефіцитними| стана|достаткам|м, а саме відносній або абсолютній гіперестрогенії, яка виникає в результат|унаслідок|і порушення функції яєчників або |достаток|стану рецепторів стероїдних гормонів в тканині МЖ.

Крім того, останніми роками з'являється|появляється| все більше даних про значення простогландинов| у виникненні ДЗМЖ. Рівень ПрЕ2 |біля|у хворих мастопатією| в 7-8 разів перевищує рівень у здорових жінок. Під впливом надлишку простогладинів| змінюється просвіт су|посудин|дин проникливість судинної стінки, порушується гемодинаміка та водно-сольові співвідношення в тканині МЖ, а унаслі|внаслідок|док гіпоксії відмічається підвищення ІФР-1, стимулюючого проліферативні| процеси.

За визначенням Л.Н. Сидоренко (1991) групу дисгормональних доброякісних захворювань МЖ, які характеризуються гіперплазією тканин, прийнято позначати|значити| терміном «мастопатія|».

За визначенням ВОЗ (1984) мастопатия – це фіброзно-кістозна хвороба, що характеризується порушенням співвідношень епітеліального і сполучнотканинного компонентів, широким спектром пролиферативных і регресивних змін в тканинах МЖ.

Існує велике число класифікацій ДЗМЖ.

Найбільш проста і зручна в клінічній практиці наступна класифікація (Міністерства охорони здоров'я РРФСР 1985).

КЛАСИФІКАЦІЯ МАСТОПАТІЙ.

ДИФУЗНА ФОРМА

Дифузна мастопатия

1) з перевагою кістозного компоненту

2) з перевагою фіброзного компоненту

3) змішана форма

4) склерозуючий аденоз (перевага залозистого компоненту)

ВУЗЛОВА ФОРМА.

Основними клінічними проявами|виявами| мастопатії| |з'являються|є:

1. масталгія;

2. мастодинія.

Ці симптоми мають циклічний характер,| залежать від фази менструального циклу і обумовлені тими анатомічними змінами, які відбуваютьс|походять|я в тканині МЖ: набряк, кістоутворення|, стискання| нервових закінчень і так далі.

Враховуючи, що частота РМЖ різко зростає після 35 років, то у молодих жінок (до 35) з наявністю об'ємних утворень МЖ доцільне застосування видозміненого «потрійного тесту», а саме:

- клінічне обстеження МЖ;

- УЗД;

- тонкогольчата аспіраційна біопсія з|із| цитологічним| дослідженням аспірату.

Консервативній терапії підлягають хворі з|із| деякими формами дифузної мастопатії| (|із|з перевагою залозистого, фіброзного компонентів, змішані форми). При мастопатії||із| з перевагою кістозного компоненту, піс|потім|ля проведення біопсії, пункції і переконливих доказів відсутності проліферативних| змін в епітеліальних структурах можна проводити консервативне лікування |та|але тіл|лише|ьки під спостереженням онкол|онкології|ога.

Сучасна терапія ДЗМЖ передбачає багатокомпонентне, етапне лікування і визначається виходячи з віку, ступеня вираженості, особливості клінічної симптоматики, форми ДЗМЖ, гормонального гомеостазу пацієнтки, а також залежить від наявних чинників ризику розвитку раку молочної залози і супутніх захворювань.

В обов'язковому порядку повинні проводитися курси комплексної патогенетичної терапії, що направлені на стабілізацію гормонального і імунного гомеостазу, функції ЖКТ, стану ЦНС, і так далі.

У консервативній терапії мастопатий використовуються:

- гестагени;

- андрогени;

- антіестрогени;

- антіпролактинові препарати;

- мікродози препаратів йоду;

- вітаміни А, Е, В1, В2;

- харчовий режим.

Найбільш патогенетично|патогенетичний| обгрунтованим в лікування пацієнток з|із| ДЗМЖ є|з'являється| застосування|вживання| гестагенів|. Поступаюч|надходити|и в кров’яне русло, прогестагени| надаю|роблять|ть біологічну дію прямим шлях|колією|ом зв'язуючись|із| з рецепторами до прогестерону.

Опосередкований вплив гестагенів| полягає в гальмуванні циклічної секреції гонадотропінів|, що |призводить|веде до зменьшення вироботки естрогену яєчниками, тобто опосередковано забезпечується антіестрогенний ефект.

Терапія андрогенами відвіку|здавна| застосовується для лікування мастопатій|, прот|однак|е в даний ча|нині|с не |з'являється|є терапією вибору, в зв’язку з таким побічним ефектом, як вірилізація. Інод|інколи|і жінкам післ|потім|я 45 років призначають метилтестостерон|, тестобромлецид|, даназол|.

В даний час|нині| широко використовуються антіестрогенні препарати: тамоксифен, фаристон|, нольвадекс|. Механізм дії їх оснований на конкурентному зв'язан|зв'язуванні|ні з рецепторами естрадіолу в клітинах тканини МЖ, що патогенетич|патогенетичний|но обгрунтовано, враховуючи значення естрогену в генезі пухлинного |зросту|росту і найбільш показано при кістозних формах гіперплазій молочної залози.

План і організаційна сторона навчального заняття з дисципліни

№ з/п	Етапи заняття	Розподіл часу (хв.)	Види контролю	Засоби навчання
1.	Підготовчий етап
1.1.	Організаційні питання
1.2.	Формування мотивації
1.3.	Контроль початкового рівня підготовки		- письмове, комп’ютерне тестування; - усне опитування за стандартизованим переліком питань	- підручник з гінекології; - керівництво з онкогінекології; - методичні рекомендації; - стандарти діагностики та лікування онкохворих.
2.	Основний етап - визначення поняття доброякісних пухлин; - доброякісні пухлини вульви; - доброякісні пухлини піхви; - доброякісні пухлини матки; - доброякісні пухлини яєчників; - курація хворих; - збір анамнезу; - піхвове дослідження (з викладачем); - визначення плану обстеження та лікування; - вивчення даних лабораторних досліджень; - демонстрація основних етапів оперативного втручання при доброякісних пухлинах.		- практичні завдання: опитуваня студентів; - практичні навички: біля ліжка хворої, в оглядовій, в операційній.	- хворі на доброякісні пухлини матки;
	Заключний етап
3.1.	Контроль кінцевого рівня знань		- ситуаційні задачі; - структурована письмова робота.
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента.
3.3.	Інформування студентів про тему наступного заняття.