Методологические основы рационального выбора

Основы рациональной фармакотерапии

(проблемный метод преподавания клинической фармакологии)

Учебно-методическое пособие

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I. Методологические основы рационального выбора лекарственных средств

Глава II. Выбор лекарственных средств для составления индивидуального списка П-лекарств

Глава III. П-лечение (процесс рационального лечения)

Определение проблемы пациента

Определение задач лечения

Оценка пригодности (соответствия) Вашего П-лекарства пациенту

Выписывание рецепта

Информирование, инструктирование, предостережение пациента

Наблюдение за ходом лечения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Список сокращений

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертензия

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГЭБ – гемато-энцефалический барьер

иАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ЛС – лекарственное средство

МНН – международное непатентованное название

П-лекарство – персональное лекарство

П-лечение – персональное лечение

П-список – персональный список

ФК – функциональный класс

Введение

Современная медицина характеризуется изобилием лекарственных средств (ЛС) на фармацевтическом рынке. Кроме того, фармацевтический рынок ежегодно расширяется за счет появления большого количество новых лекарств, в том числе фармакологически весьма сильных и потенциально токсичных, поэтому проблема рационального выбора (надлежащего назначения) лекарственных средств представляется весьма актуальной.

Вместе с тем преподавание будущим врачам клинической фармакологии и фармакотерапии традиционным способом, в основе которого лежит принцип заучивания и запоминания множества сведений о лекарственных средствах, не может в достаточной мере привить им навыки рационального выбора лекарства – выбора, при котором учитываются фармакологические особенности лекарства применительно к индивидуальным особенностям пациента и особенностям самой болезни.

К этому же следует добавить, что такое многообразие лекарственных средств на современном фармацевтическом рынке может существенно затруднять практическую деятельность врача, поскольку без специальной подготовки ему не только трудно ориентироваться в таком огромном реестре, имеющихся в наличии лекарств, но и весьма трудно выбрать из этого реестра лекарство, которое для конкретного пациента может оказаться и наиболее эффективным, и наиболее безопасным.

Широко распространенные понятия «хорошее» лекарство или «плохое» лекарство абсурдны по своей сути: не существует «хороших» или «плохих» лекарств, но существует практика, и, к сожалению, не редкая, когда из-за неправильного выбора даже очень эффективное лекарство может оказаться совершенно неэффективным и вызвать серьезные осложнения.

Следовательно, в сложившейся практике фармакотерапии правильнее будет говорить именно о рациональном использовании лекарственных средств. Однако трудности данного процесса предопределены не только многообразием лекарств, но и, главным образом, отсутствием формализации и единого понимания термина «рациональное лечение», а также – единых алгоритмов выбора и назначения лекарств.

Рациональное применение лекарственных средств чрезвычайно затрудняется также и в связи с тем, что применение лекарств нередко предопределяется воздействием весьма многочисленных факторов.

Выбор лекарства, надлежащее назначение лекарства (Good Prescribing), которое может оказаться для конкретного больного наиболее эффективным и в то же время безопасным, – один из сложнейших процессов в деятельности врача. Сложность выбора лекарства – это, прежде всего, сложность обоснования (мотивации) выбора, представляющего собой многосторонний и глубокий аналитический процесс.

Игнорирование необходимости тщательного обоснования выбора лекарства, назначение лекарства больному только по существующим рекомендациям или интуитивно и эмпирически может быть одной из причин неэффективности лечения, особенно, если учесть, что большинство этих рекомендаций носит общий характер. Можно ли выбрать для конкретного больного наиболее приемлемое лекарство, руководствуясь только приводимыми в различных руководствах и справочниках рекомендациями? Ответ однозначен: при подобном подходе вероятность иррационального назначения лекарства весьма велика, поскольку при этом не учитываются ни индивидуальные особенности пациента, ни наличие у больного сопутствующих заболеваний.

Следовательно, «классический» метод преподавания клинической фармакологии и фармакотерапии, ориентированный большей частью на познавательный процесс и запоминание студентами готовых рекомендаций, не дает возможности обучить их навыкам рационального выбора лекарства: обучение по принципу «что назначить при той или иной болезни», а не по принципу «как выбрать наиболее приемлемое для данного больного лекарство» (WHO.Guide the Good Prescribing. Geneva, 1995).

В данном методическом пособии будет представлен метод проблемного обучения (problem-based teaching) клинической фармакологии и фармакотерапии. Этот метод преподавания рациональной фармакотерапии или надлежащего назначения лекарств был разработан на кафедре фармакологии и клинической фармакологии медицинского факультета Гронингенского Университета (Нидерланды), являющейся сотрудничающим центром Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по фармакотерапии, обучению и стажировке (Department of Pharmacology and Clinical Pharmacology, WHO Collaborating Center for Clinical Pharmacology and Drug Policy Science, Faculty of Medicine, University of Groningen, Groningen, Netherlands).

На кафедре общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой член-корр. РАМН Лепахин В.К.) на протяжении восьми лет используется данный метод для преподавания клинической фармакологии на старших курсах лечебного факультета.

Глава I.

Методологические основы рационального выбора

Лекарственных средств

В настоящее время существует широкий и постоянно увеличивающийся набор лекарственных средств на фармацевтическом рынке. Каким же образом возможно осуществлять на практике отбор (выбор) лекарственных препаратов? Как не потеряться в таком многообразии групп лекарственных средств и отдельных препаратов?

Для рационального выбора лекарственных средств существуют четыре критерия, разработанные Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), по которым оцениваются как целые фармакологические группы, так и отдельные лекарственные препараты:

• Эффективность
• Безопасность
• Приемлемость
• Стоимость

Эффективность.

Первым и основным критерием для выбора является эффективность фармакологической группы лекарственных средств или отдельного препарата при лечении конкретного заболевания. При оценке эффективности учитываются фармакодинамические и фармакокинетические свойства лекарственных средств.

Фармакодинамика (от греч. pharmaсon – лекарство и dinamis – сила, действие) - это раздел фармакологии, который изучает совокупность фармакологических эффектов и механизмы действия лекарственных средств.

Фармакокинетика (от греч. pharmaсon – лекарство и kinesis – движение) -это раздел фармакологии, предметом которого является изучение процессов всасывания, распределения, связывания, биотрансформации и выведения лекарственных веществ из организма. Фармакокинетика препарата определяет частоту, количество и лекарственную форму, длительность приема лекарственного средства для достижения и поддержания нужной концентрации в плазме. Чтобы быть эффективным, лекарственное средство должно достигать необходимой концентрации в плазме крови или тканях, а режим приема лекарственного средства – обеспечивать должную концентрацию препарата на должное время.

Безопасность.

Критерий безопасность включает в себя вероятность развития нежелательных реакций и токсичность лекарственных средств.

Нежелательная лекарственная реакция - любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики.

Например, гинекомастия после длительного применения антагониста альдостерона – спиронолактона; гипокалиемия после применения петлевого диуретического препарата – фуросемида; кандидоз слизистых оболочек полости рта, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта после применения многих антибактериальных препаратов.

Токсичность – нежелательное влияние препарата на здоровье пациента, токсические эффекты проявляются в виде различных нарушений функций органов и систем (снижение слуха, вестибулярные расстройства, слепота, поражение почек и т.п.).

Например, развитие необратимой глухоты после применения гентамицина (антибактериального препарата из группы аминогликозидов); развитие апластической анемии после применения антибиотика хлорамфеникола (левомицетина).

Основной причиной токсических эффектов является передозировка – случайное или сознательное превышение максимально переносимых доз. Кроме того, возможно накопление токсических концентраций веществ в организме в результате нарушения из метаболизма (например, при патологии печени) или при замедленном их выведении (при некоторых заболеваниях почек).

Кроме того, при оценке этого критерия необходимо уделять особое внимание так называемым «группам риска» пациентов.

Группы риска – это лица, у которых развитие определенных нежелательных реакций наиболее вероятно и поэтому для них требуются коррекция дозы или замена стандартного препарата на лекарственный препарат резерва.

Среди факторов повышенного риска:

• Беременность
• Лактация
• Детский возраст
• Пожилой и старческий возраст
• Нарушение функции почек
• Нарушение функции печени
• Лекарственная аллергия в анамнезе
• Параллельное лечение другими лекарственными средствами

Например, применение лекарственных средств во время беременности небезопасно для внутриутробного развития плода. Под влиянием ЛС у плода могут возникать различные повреждения. В период с 3-й по 10-ю неделю беременности у зародыша протекает процесс органогенеза. Прием некоторых лекарственных препаратов в этот период может вызвать нарушение дифференцировки тканей плода – тератогенное действие. В результате может родиться ребенок с пороками развития. Так, тетрациклины нарушают рост костей и зубов, фторхинолоны могут оказать артротоксическое действие.

Приемлемость.

Критерий приемлемость включает в себя противопоказания к назначению, фармакологическое взаимодействие с другими лекарствами, степень удобства в применении.

Противопоказания определяются фармакологическими эффектами лекарственного средства, индивидуальными особенностями организма пациента, а также наличием у него сопутствующих заболеваний.

Некоторые фармакологические эффекты лекарственных средств, следует учитывать у пациентов определенных профессиональных категорий, например, недопустимость назначения снотворных или седативных лекарственных средств лицам, работа которых требует быстрых реакций - водителям, авиадиспетчерам или оперирующим хирургам.

Особую проблему представляет взаимодействие лекарственных средств. При этом необходимо учитывать возможное взаимодействие лекарственного препарата не только с теми лекарственными средствами, которые уже получает пациент, а также с пищевыми продуктами и напитками, особенно алкогольными. Например, развитие дисульфирамподобной реакции (острое отравление алкоголем) при приеме алкоголя на фоне лечения метронидазолом.

При оценке степени удобства в применении надо стараться выбирать препараты, которые будут просты и удобны в применении. Для пациента наиболее приемлемым будет использование препарата, обладающего высокой биодоступностью при приеме внутрь и пролонгированным эффектом, что позволит применять его 1-2 раза в сутки. Удобнее препараты, не требующие особых условий хранения. Следует учитывать, что некоторые лекарственные формы не удобны для применения в старческом или раннем детском возрасте. Например, дозирующий аэрозольный ингалятор не приемлем для использования у детей до 5 лет.

Таким образом, с точки зрения врача в применении удобен лекарственный препарат, обладающий минимальным количеством противопоказаний, лекарственных и пищевых взаимодействий и представленный на рынке в виде различных лекарственных форм и дозировок.

Стоимость.

Стоимость – это важный фактор, влияющий на выбор лечения. Из двух препаратов с примерно равными клинической эффективностью и безопасностью выбирают более дешевый. При этом учитывается не стоимость одной дозы или упаковки лекарственного препарата, а стоимость всего курса лечения.

В стоимость лечения также входят цены расходных материалов (шприцы, капельницы, перевязочные материалы и т.п.), профессиональных медицинских услуг, медикаментозных средств, необходимых для совместного применения (растворители, вазоконстрикторы и т.п.).

Использование вышеперечисленных критериев позволяет осуществлять рациональный выбор одного лекарственного средства из целого перечня лекарственных средств.

Глава II.