Крикотиреоидотомия (коникотомия)

Коникотомию проводят на уровень голосовой щели и выше нее при невозможности интубации трахеи в случае угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей. Она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для е проведения необходимы лишь скальпель и минимальная подготовка.

Анатомическими ориентирами служат щитовидный и перстневидный хрящами. Верхний край щитовидного хряща, выступающий на передней поверхности шеи в виде угла и хорошо прощупываемый через кожу, называется гортанным выступом. Перстневидный хрящ расположен ниже щитовидного и хорошо определяется при пальпации. Оба хряща спереди соединены между собой конусовидной мембраной, которая является основным ориентиром при крикотиреоидотомии и пункции. Мембрана расположена близко под кожей, легко пальпируется, менее васкуляризована, чем трахея. Ее средние размеры 0,9*3 см. При правильно проведенной крикотиреоидотомии исключается повреждение щитовидной железы и сосудов шеи.

Делают поперечный надрез кожи длиной около 1,5 см строго над мембраной, отслаивают жировую клетчатку, рассекают мембрану в поперечном направлении и вводят в отверстие трубку с внутренним диаметром не менее 4-5 мм. Такой диаметр достаточен для спонтанного дыхания. Можно использовать специальные коникотомы и иглы с насаженным пластмассовым катетером. Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра не приводит к восстановлению адекватного спонтанного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальную ВЧ ИВЛ и сохранить жизнь больному на время, необходимое для завершения интубации трахеи. Крикотиреоидотомию не рекомендуется применять у маленьких детей.

ТРАХЕОТОМИЯ.

Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию: в первом случае вскрытие трахеи производится выше перешейка щитовидной железы, во втором – ниже. У взрослых обычно производится верхняя трахеотомия, ибо в этом месте трахея расположена наиболее поверхностно, что облегчает технику операции, У детей, как правило, предпочтительно делать нижнюю трахеотомию, т.к в детском возрасте легче отодвинуть богатую сосудами щитовидную железу кверху, чем отсепаровывать ее книзу.

При трахеотомии необходимо руководствоваться следующими указаниями:

1) Операция производится под местной анестезией, а при резком затруднении дыхания – даже без всякой анестезии, т.к инфильтрация кожи только осложняет технику вмешательства. Имеющееся при этом кислородное голодание и перенасыщение организма углекислотой обуславливают резкое понижение чувствительности больного, что делает анестезию излишней.

2) Под плечи больного подкладывают валик и голову его откидывают назад, чтобы наилучшим образом обеспечить доступ к трахее.

3) Опознавательными пунктами являются выступ щитовидного хряща у взрослых, а у детей – валик перстневидного хряща, легко прощупываемый пальцем.

4) Разрез кожи проводится строго по средней линии, т.к всякое отклонение в сторону усугубляет трудность операции. Длина разреза 5 – 6 см. Начинается разрез от нижнего края щитовидного хряща и заканчивается у верхнего края грудины при нижней трахеотомии, и несколько выше – при верхней.

5) Ножом рассекают только кожу и поверхностную шейную фасцию. Дальнейшее вмешательство проводят, по возможности, тупым путем, т.к при этом способе лучше всего обеспечивается бескровность операции. При помощи желобоватого зонда и небольших крючков раздвигают по средней линии мышцы и, оттягивая их в стороны, обнажают перешеек щитовидной железы. Встречающиеся сосуды – или отодвигают или перерезают между двумя пианами. При верхней трахеотомии опускают перешеек железы книзу, для чего необходимо сделать небольшой поперечный разрез вдоль перстневидного хряща, чтобы отделить удерживающую железу фасцию. После этого отслойку железы проводят тупым путем при помощи зонда и плоского крючка, оттягивающего перешеек вниз. Таким образом, обнажаются кольца трахеи. При нижней трахеотомии оттягивают перешеек железы кверху и, раздвигая тупым путем рыхлую клетчатку, обнажают стенку трахеи.

6) Прежде чем вскрыть трахею, необходимо, если состояние дыхания больного позволяет, обеспечить тщательный гемостаз, т.е перевязать все кровоточащие сосуды. Разрез трахеи может быть произведен как в продольном, так и в поперечном направлении. Поперечный разрез имеет ряд преимуществ. Прежде всего, техника его более проста, т.к для его наложения требуется обнажение трахеи на небольшом протяжении. Поперечное вскрытие трахеи дает такое зияние раны, что дыхание делается возможным еще до введения канюли. При поперечном разрезе почти не травмируются хрящи трахеи, т.к при этом разделяется только соединяющая трахеальные кольца мембрана. Наконец, такой разрез облегчает последующее зашивание трахеи, для чего обычно достаточно наложить 1 – 2 поверхностных шва на надхрящницу.

7) Введение канюли требует раздвигания раны трахеи при помощи ранорасширителя Труссо или небольших однозубых крючков. При поперечном разрезе трахеи этот момент операции значительно упрощается. После введения трубки кожная рана суживается несколькими швами. Трахеальная канюля удерживается на месте при помощи марлевой ленты, продернутой через оба ушка канюли. Концы ленты завязываются на затылке при помощи узла. Следует всячески избегать применения двух коротких завязок, которые укрепляются отдельно в каждом ушке трубки при помощи небольших узлов. При таком способе имеется опасность случайного развязывания узла и выскакивания канюли из трахеи, что может повлечь за собою асфиксию.

8) Канюля остается бессменно в трахее несколько дней подряд и только внутренняя трубка извлекается, по мере ее засорения, для очистки. Как только причина стеноза устранена, канюля должна быть извлечена, т.к длительное пребывание ее в дыхательных путях угрожает рядом осложнений: образованием грануляций, пролежней, рубцовых сужений, кровотечением, деформацией хрящей гортани и т.п . При таких условиях деканюляция встречает серьезные препятствия, и больной вынужден иногда очень долго носить трахеотомическую трубку. Лечение вызываемых канюлей осложнений представляет очень сложную и не всегда благодарную задачу и требует специального инструментария и клинической обстановки. Наконец, иногда удаление трахеостомической трубки не удается даже при отсутствии каких – либо анатомических препятствий просто потому, что больной привык дышать через трахеальное отверстие и не может преодолеть спазма приводящих мышц гортани, т.е получается функциональный стеноз.

В таких случаях приходится применять особую канюлю с отверстием на ее выпуклой поверхности, через которое больной приучается дышать при закрывании наружного отверстия.