Отдельные нозологические формы бактериальных кератитов

Стафилококовая язва роговицы отличается медленным развитием роговичных поражений и слабыми (или отсутствием) явлениями ирита. Препараты выбора: ванкомицин (капли). Субконъюнктивальные инъекции: цефазолин, оксациллин или ванкомицин. Альтернативные препараты: эритромицин или тетрациклин (мазь), либо фузидиевая кислота (капли).

Пневмококковая язва роговицы протекает более активно, гипопион встречается чаще. Препараты выбора: ванкомицин (капли). Субконъюнктивальные инъекции: цефазолин. Альтернативные препараты: эритромицин или тетрациклин (мазь).

Поверхностный краевой (мейбомиевый) кератит характеризуется появлением у лимба поверхностных единичных или сливных часто изъязвляющихся округлых инфильтратов серовато-желтоватого цвета. В глубь роговицы процесс обычно не распространяется. Характерно длительное течение без выраженной динамики. Препараты выбора: комплексные капли - гентамицин/дексаметазон, тобрамицин/дексаметазон или дексаметазон/неомицин/полимиксин.

Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой.При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Гнойное отделяемое умеренное, нередко как бы фиксировано к язве. Быстро развивается ирит, появляется гипопион. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2 − 3 дня может привести к перфорации роговицы.

Препараты выбора: местно − гентамицин, тобрамицин, ципрофлоксацин или офлоксацин (в каплях). Субконъюктивальные инъекции: гентамицин или тобрамицин + цефтазидим.

Альтернативные препараты: местно - гентамицин + полимиксин В или ципрофлоксацин + тобрамицин. Субконъюнктивальные инъекции: тобрамицин, гентамицин, цефтазидим.

Системная терапия (при перфорации роговицы и др.): ципрофлоксацин внутрь или в/в; гентамицин, тобрамицин, цефепим, цефтазидим - в/в или в/м.

Герпетическая инфекция

Собирательное название для инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2). Развитие герпетического заболевания у человека всегда связано с наличием достаточно грубого иммунодефицитного состояния.

В настоящее время известно 8 герпесвирусов человека:

Первый тип - Herpes Labialis (лабиальная форма герпеса), ВПГ-1, который поражает лицо, носогубной треугольник, полость рта, полость носа, иногда щеки.

Второй тип (герпес генитальный) - ВПГ-2.

Третий тип - вирус опоясывающего лишая или ветряной оспы - Herpes Zoster.

Четвертый тип (вирус Эпштейн-Барр) - возбудитель инфекционного мононуклеоза.

Пятый тип – цитомегаловирус, герпес-вирус, вызывающий патологию при трансплантации органов и тканей, плода и новорожденного.

Шестой тип связывают с различными лимфопролиферативными заболеваниями и так называемой внезапной экзантемой.

Седьмой тип - предполагается как один из основных этиопатогенов синдрома хронической усталости.

Восьмой тип - это этиопатоген саркомы Капоши при СПИДе.

Наиболее важным биологическим свойством герпесвирусов в патогенезе заболеваний является короткий репродуктивный цикл, высокая цитопатическая активность и способность пожизненно существовать в нервных ганглиях в латентной форме. По крайней мере около 90% людей на земном шаре инфицированы ВПГ, но только около 20% имеют какие-либо клинические проявления инфекции.

Классификация герпетической инфекции

По механизму заражения

1. Приобретенная:

2. — первичная

3. — рецидивирующая (вторичная)

2. Врожденная (внутриутробная инфекция)

По форме течения инфекционного процесса

1. Латентная — бессимптомное носительство

Локализованная

Распространенная

4. Генерализованная (висцеральная, диссеминированная)

По локализации поражений

1. Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема, язвенно-некротический герпес, зостериформный герпес;

2. Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит, гингивит, фарингит, тонзиллит;

3. Верхние дыхательные пути: острое респираторное заболевание;

4. Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, ирит, иридоциклит;

5. Урогенитальные органы: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит;

6. Нервная система: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит;

7. Внутренние органы: эзофагит, пневмония, гепатит, гломерулонефрит;

По тяжести течения заболевания:

1. Легкая;

2. Среднетяжелая;

Тяжелая.

Первичная герпетическая инфекция развивается при первом контакте человека с вирусом в любом возрасте и в 80–90% случаев протекает в субклинической форме.

Первичный офтальмогерпес чаще наблюдается у детей в возрасте от 5 месяцев до 5 лет. Наиболее часто наблюдается эпителиальный кератит (70%), реже — стромальный кератит (20%) и увеит (10%). Штаммы ВПГ-1 чаще вызывают поверхностные изменения, а ВПГ-2 — тяжелые стромальные кератиты. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи век, а также слизистых оболочек полости рта.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция связана с реактивацией вируса, находившегося в организме человека в латентном состоянии. Рецидивы заболевания могут возникать с различной частотой: от одного раза в год до нескольких раз в месяц. Локализация поражений при рецидивирующем и первичном простом герпесе обычно совпадают.

Рецидивирующий офтальмогерпес отличается большим разнообразием и нередко осложняется сопутствующей инфекцией. Согласно данным эпидемиологического анализа, герпетический кератит составил 66,6% из общего числа больных с роговичной патологией. Герпетическими кератитами обусловлено 60% роговичной слепоты.

Клиническая классификация герпесвирусных поражений глаз

Клинический диагноз	Варианты заболевания
Герпетический дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит
Герпетический конъюнктивит
Герпетический кератит эпителиальный	Древовидный (везикулезный, точечный, звезчатый); Древовидный с поражением стромы; Картообразный.
Герпетический кератит стромальный	Герпетическая язва роговицы; Дисковидный кератит; Герпетический кератит эндотелиальный; Герпетический кератит с изъязвлением; Герпетический кератоувеит без изъязвления.
Герпетический увеит	Герпетический ирит; Герпетический иридоциклит; Герпетический неврит.
Постгерпетическая кератопатия	Эпителиальная; Буллезная

Поверхностный герпетический кератит сопровождается светобоязнью, слезотечением, перикорнеальной инъекцией. Характерно резкое снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы и отсутствие или позднее появление ее васкуляризации. В роговице появляются мелкие пузырьки и поверхностные серого цвета инфильтраты, которые, соединяясь, образуют причудливые фигуры в форме веточек дерева и др. Одновременно с поражением роговицы герпетические высыпания появляются на коже век, носа и на слизистой оболочке губ.

Глубокий герпетический кератит часто осложняется язвой роговицы, иридоциклитом. Герпетическая язва обычно не содержит отделяемого, характеризуется вялым и длительным течением, не вызывает болевых ощущений, может осложняться вторичной инфекцией.