В разные фазы раневого процесса

Фаза	Принципы
I	1. Хирургическая обработка гнойного очага (+ методы, повышающие эффективность операции) 2. Активное дренирование раны 3. Рациональная антибиотикотерапия 4. Иммунокоррекция 5. Местное медикаментозное лечение раны 6. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны - первичный шов при использовании проточно-промывного дренирования - форсированно-ранний вторичный шов при применении лазера, ультразвука, вакуум-терапии. 7. Детоксикация (по показаниям)
II	1. Местное медикаментозное лечение раны 2. Антибиотикотерапия по показаниям 3. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны - ранний вторичный шов - кожная пластика
III	1. Восстановление анатомических взаимоотношений в области раны - поздний вторичный шов - кожная пластика 2. Местное медикаментозное лечение раны

Десмургия

Десмургия - это учение о повязках, их применении и правильном наложении.

Повязка (fascia) - способ прикрытия раневой поверхности или участка поражения с целью защиты от внешних факторов, удержания или закрепления на поверхности тела перевязочного материала (укрепляющая повязка), создания неподвижности в области перелома или вывиха (иммобилизирующая повязка),- создания давления на ту или иную часть тела (давящая повязка) и т.д.

Классификация повязок

По виду материала:

-мягкие (клеевые, косыночные, бинтовые и др.)

-твердые, или жесткие (шинные, крахмальные, гипсовые).

В зависимости от цели

1) укрепляющие или закрепляющие, т.е. удерживающие перевязочный материал на ране или поврежденном участке тела;

2) защитные (асептические);

3) давящие (гемостатические);

4) иммобилизирующие, или неподвижные, обеспечивающие неподвижность костных отломков при транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение и надежную фиксацию репонированных костных отломков до момента консолидации;

5) повязки с вытяжением (экстензионные) и апппараты для вытяжения, накладываемые в лечебных учреждениях для обеспечения надежной фиксации костных отломков на весь период консолидации.

6) корригирующие (применяются в ортопдии для устранения деформаий)

Укрепляющие повязки по способу фиксации перевязочного материала делятся на липкопластырные, клеевые (коллодийные, клеоловые), косыночные, пращевидные, Т-образные и бинтовые.

Иммобилизирующие повязки разделяют на 2 группы: шинные и отвердевающие. Шинные повязки могут быть простыми (фиксационными или транспортными) и экстензионными (лечебные шины или аппараты для вытяжения). Простые шины, обычно служащие для временной или транспортной иммобилизации, бывают металлические (жесткие, проволочные и др.), деревянные, картонные, прочие (импровизированные, т.е. из любого подручного материала). Из отвердевающих повязок, в состав которых входит быстро затвердевающее вещество, применяются крахмальные, клеевые, повязки из жидкого стекла, гипсовые повязки. Наибольшее распространение получили гипсовые повязки. Они бывают круговые (циркулярные), лонгетные, окончатые, створчатые, мостовидные (прерывистые), гипсовые кроватки, гипсовые корсеты.

Виды перевязочного материала

Перевязочный материал, применяемый во время операций и для перевязок, должен удовлетворять следующим требованиям: быть биологически и химически интактным; обладать капиллярностью и хорошей гигроскопичностью; быть минимально сыпучим; быть мягким, эластичным и не травмировать мягкие ткани; легко стерилизоваться и не терять при этом своих качеств; быть дешевым в производстве.

Наиболее распространенным перевязочным материалом, используемым в хирургической практике, является марля. Для перевязок применяется гигроскопическая марля - редкая, сеткообразная, хлопчатобумажная ткань, легко впитывающая жидкость. Выпускается также гемостатическая марля, которая применяется для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения. Из гигроскопической марли изготовляют большие и малые салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты.

Вата бывает двух видов - простая (необезжиренная) и гигроскопическая. Последняя обладает высокой всасывающей способностью. Простая вата не гигроскопична и применяется в хирургии как мягкая подкладка, например, при наложении шин, гипсовых повязок, а также как материал, задерживающий тепло (согревающие компрессы и др.). Недостатком ваты является ее относительная дороговизна.

Укрепляющие повязки

Повязку необходимо накладывать так, чтобы она прочно фиксировала перевязочный материал, достаточно хорошо закрывала пораженную часть тела, не сбивалась и не сдавливала поврежденный участок, была удобной для пациента, легкой и красивой. Чаще всего для наложения укрепляющей повязки используют бинт, иногда бинт можно заменить косыночной повязкой, реже - различными наклейками. При наложении повязки необходимо создать для фиксируемых суставов наиболее выгодное в функциональном отношении положение.

Липкопластырные повязки

Перевязочный материал на ране удерживается полосками липкого пластыря. Данную повязку можно использовать также для сближения краев гранулирующей раны. Пластырь применяют для лечения переломов методом постоянного вытяжения, особенно у детей.

Клеевые повязки

Преимущества при использовании на некоторых участках тела, особенно на туловище, заключаются в следующем: 1) закрывая непосредственно область раны, можно наблюдать за состоянием окружающего кожного покрова;2) просто и быстро накладываются; 3) не ограничивают движений больного; 4) требуется небольшой расход материала.

Наиболее распространенными клеевыми повязками являются коллодийные и клеоловые. Коллодий - раствор коллоксилина в эфире и спирте. Раствор наносят кисточкой на края марлевой салфетки, наложенной поверх перевязочного материала. При испарении растворителей коллодий застывает, плотно фиксируя повязку к коже. Недостатками данной повязки являются раздражение кожи, а также неприятные ощущения в результате стягивания кожи на месте смазывания коллодием, кроме того коллодий легко воспламеняется.

В настоящее время для повязок-наклеек широко применяется клеол,который не стягивает и меньше раздражает кожу. После наложения перевязочного материала на рану кожу вокруг смазывают тонким слоем клеола. Через 10-20 секунд сверху накладывают растянутую марлевую салфетку и плотно прижимают ее края к коже. Свободные края марлевой салфетки, не приставшей к коже, срезают.

В клинике находят применение пленкообразующие препараты - клей БФ-6, пластубол, лифузол, которые наносятся методом распыления или разбрызгивания; после высыхания образуется эластичная защитная пленка. предупреждающая развитие раневой инфекции.

Косыночные повязки

Косыночная повязка является распространенной повязкой первой медицинской помощи, так как она не требует сложных присоблений, может быть быстро наложена с использованием головного платка, простыни, лоскута марли, холста и пр. Обычно применяют треугольную косынку или повязку в виде квадратного куска ткани, сложенного вдвое по диагонали. Чаще всего косыночную повязку применяют для подвешивания верхней конечности, особенно при травмах предплечья и кисти.

Пращевидные повязки

Данную повязку изготавливают из длинной полосы марли или бинта, оба конца которой надрезают в продольном направлении на равном расстоянии от краев, несколько не доходя до середины. У такой повязки образуется 4 конца; средняя часть предназначена для прикрытия участка повреждения поверх перевязочного материала и закрепления последнего. Пращевидную повязку наиболее часто применяют на лице в области носа, лба, затылка, подбородка. Как и косыночная повязка, она не закрывает герметически поврежденную область и непрочна.

Т-образные повязки

Данная повязка удобна для удержания перевязочного материала на промежности. При необходимости может быть быстро наложена и снята. Проста в изготовлении, состоит из горизонтальной и вертикальной (более широкой) полосок бинта, причем горизонтальная часть идет вокруг талии в виде пояса, а вертикальная - от поясницы через промежность вперед и привязывается к тому же поясу. Т-образная повязка с успехом может заменить так называемый суспензорий, применяемый для поддержания мошонки, например, после операции по поводу водянки яичка, при орхитах, орхоэпидидимитах и т.д.

Бинтовые повязки

Бинтовые повязки являются самыми распространенными, так как удовлетворяют требованиям, предъявляемым к современной рациональной повязке (прочность, эластичночть, пористость, создание нужного давления и др.). Марлевые бинты не препятствуют испарению влаги из повязки.

Скатанная часть бинта называется головкой, а началом его является свободный конец. Бинты могут быть одноглавые и двуглавые (скатанные с двух концов до середины), последние используют в исключительных случаях (повязка на голову). Тыльная часть бинта, т.е. поверхность, обращенная к бинтуемой части тела, именуется спинкой, а противоположная сторона - брюшком, причем при бинтовании брюшко должно быть обращено кнаружи, чтобы бинт легко и свободно мог раскатываться на поверхности бинтуемого участка тела.

Правила наложения мягкой бинтовой повязки

Чтобы повязка лежала правильно, следует употреблять бинты соответствующей ширины, в зависимости от размеров бинтуемой анатомической области. Так, для туловища необходимы бинты шириной 10-12см, для головы - 6-8 см, для кисти и пальцев - 4-6 см. Приступая к бинтованию, следует позаботиться о том, чтобы пациент находился в удобном для него положении, а бинтуемая часть тела была доступна со всех сторон. Обязательным условием является наложение повязки при горизонтальном положении больного (за исключением мелких повреждений) с целью предупреждения осложнений (шок, обморок). Повязку накладывают в таком положении конечности, которое в функциональном отношении наиболее выгодно, что особенно важно при наложении повязки на длительный срок. Во время бинтования бинтующий должен стоять лицом к пациенту, чтобы постоянно наблюдать за его состоянием.

Бинтование состоит из следующих этапов: 1) наложение начальной части повязки; 2) наложение собственно ходов повязки; 3) закрепление повязки.

Бинтование следует начинать с периферических отделов, постепенно покрывая турами бинта центральные области тела. Исключение составляют повязки на кисть, стопу и пальцы кисти и стопы, когда туры бинта располагают от центра к периферии. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта - в левой, раскатывают бинт слева направо спинкой по бинтуемой поверхности тела, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. В некоторых случаях может быть проведено бинтование справа налево, например, при наложении повязок на правую область лица и груди. Бинт должен катиться гладко, не образовывать складок; края его не должны отставать от поверхности и образовывать “карманы”. Рука бинтующего должна сдедовать за ходом бинта, а не наоборот. При наложении повязки, кроме ползучей, каждый последующий тур прикрывает предыдущий на 1/3 или на 1/2 ширины бинта. При наложении повязки на конические сегменты конечностей следует делать перегибы бинта. Для закрепления повязки по окончании бинтования конец бинта надрывают или (лучше) надрезают ножницами в продольном направлении; оба конца перекрещивают и завязывают, причем ни перекрест, ни узел не должны ложиться на раневую поверхность. Иногда конец бинта подгибают за последний круговой ход или прикалывают к предыдущим турам английской булавкой.

Ошибки при наложении мягких повязок

1. Если повязка наложена туго, возникают цианоз, отек, уменьшается температура дистального отдела конечности, появялются пульсирующие боли. При транспортировке больного с туго наложенной повязкой в зимнее время может наступить отморожение дистального отдела конечности. В случае появления описанных симптомов поврежденной конечности придают возвышенное положение. Если через 5-10 минут не наступит улучшения, повязку необходимо ослабить или заменить.

2. При слабом натяжении бинта повязка быстро сползает. В таком случае лучше ее сменить, обеспечив при бинтовании полное пассивное положение поврежденной конечности.

3. Целостность повязки легко нарушается, если не сделаны первые закрепляющие туры. Для исправления ошибки повязку необходимо подбинтовать, укрепив ее с помощью клеола и лейкопластыря.

При снятии повязки бинт либо разрезают, либо разматывают. Разрезать повязку начинают вдали от поврежденного участка либо с противоположной ране стороны. При разматывании бинт собирают в ком, перекладывая его тз одной руки в другую на близком расстоянии от раны.

Типы бинтовых повязок

Выделяют следующие типы бинтовых повязок: круговую или циркулярную (fascia circularis), спиральную (fascia spiralis), ползучую или змеевидную (fascia serpences), крестообразную или восьмиобразную (fascia cruciata ceu octoidea), колосовидную (fascia spica), возвращающуюся (fascia reccurens), черепашью сходящуюся и расходящуюся (fascia testudo inversa or reversa). Однако следует отметить, что бинтовая повязка на любом участке тела не может быть только круговой или только спиральной и т.д., так как такая повязка может легко смещаться, поэтому она обязательно должна быть подкреплена 8-образными ходами, чтобы плотно прилегать к поверхности бинтуемой части тела. Возможна импровизация и комбинация различных типов повязок при бинтовании обширных участков тела. Так, при бинтовании всей нижней конечности могут быть использованы все 7 основных вариантов повязок.