КФ ЛС, применяемых при сердечной недостаточности (СН)

Более половины больных кардио-пульмонологического профиля умирают от СН. В структуре смертности СН занимает второе место (34-60%) после рака с метастазами.

Имеется два основных пути лечения СН вызванной сниженной сократительной функцией миокарда:

1. Усиление сократительной функции миокарда.

2. Уменьшение нагрузки на сердце.

Вспомогательные пути - воздействие на метаболизм миокарда. Из вышеуказанного становится ясным, что стандартный подход к лечению различных вариантов СН не может удовлетворить врача.

Наиболее частые ошибки в лечении СН:

n назначение СГ без показаний, обычно неправильно оценивая такие симптомы как тахикардия, пальпируемость печени и т.д.;

n Назначение неэффективных ЛС (аденозид);

n назначение ЛС в неэффективной дозе (коргликон);

n отсутствие постгоспитальных рекомендаций;

n нет инструктажа больных по контролю за применением диуретиков и СГ.

В настоящее время пересматривается подход к традиционной терапии СН. 1. Выявлено, что соблюдение строгого постельного режима при СН углубляет нарушение компенсаторных механизмов. 2. СГ оказались далеко не универсальные ЛС, пригодные для лечения всех форм СН.

Появились утверждения, что СГ показаны только при тахиформе МА. При длительном применении СГ увеличивается смертность. Однако, данные 1993 г свидетельствуют, что большинство ученых занимает более умеренную позицию и, несмотря на отдельные недостатки СГ, они остаются основой лечения СН. Повышая инотропную функцию сердца, они улучшают состояние больных и качество жизни. Определены состояния, при которых не целесообразно применение СГ:

1. нарушение диастолического наполнения ЛЖ:

n митральный стеноз без МА;

n амилоидоз сердца и др. рестриктивные поражения миокарда;

n ГЛЖ без выраженной дилатации (в частности при АГ).

2. СН с высоким выбросом:

n тиреотоксикоз;

n анемия.

3. легочное сердце.

Бесспорные показания к назначению СГ:

n тахиформа мерцательной аритмии;

n СН, обусловленная склеротическим процессом в миокарде (если был инфаркт миокарда, то требуется большая осторожность);

n при некоторых пороках сердца (недостаточность митрального клапана или его преобладание, при аортальных пороках).

Идет поиск новых кардиотонических средств альтернативных СГ:

1. Адренергические стимуляторы b-АР.

2. Ингибиторы ФДЭ-III.

Обе группы увеличивают внутриклеточное содержание цАМФ как за счет повышения его синтеза (при стимуляции b₁-АР) или ингибирование его распад (блокада ФДЭ-III) В итоге это ведет к увеличению Са⁺² в кардиомиоцитах и увеличивает сократимость миокарада и скорость диастолического расслабления. В то же время адренергические ЛП в той или иной степени стимулируют a и b₂ АР в сосудах, но стимуляция a - преобладает, что повышает ОПС и увеличивает постнагрузку, а также повышает АД. Применяют неселективные (допамин норадреналин) при острой или обострении ХСН на фоне низкого АД и то кратковременно. Для более длительного, пригодны селективные b₁-стимуляторы: добутамин, ксамотерол. Однако, быстро снижается чувствительность b₁- АР к этим препаратам, что ухудшает результаты лечения - увеличивается потребность в О_2­ на 25-30%. Обладает аритмогенным эффектом. Ингибиторы ФДЭ увеличивают инотропную функцию сердца и оказывают вазодилатирующее действие. Они имеют и другие преимущества:

n не повышают потребление 0₂;

n меньше аритмогенное действие.

В то же время обе группы ЛП увеличивают смертность больных с СН (видимо из-за А, ВС - при применении милринона). Поэтому эти ЛП пригодны для краткосрочного лечения СН.

ПРИМЕЧАНИЕ: ЛС второй и третьей группы обычно применяются при острой ситуации, для кратковременного пользования, т.к. способны увеличивать ЧСС и усугублять нарушения ритма.

Средства повышающие уровень цАМФ без стимуляции b-АР:

n ЛС, увеличивающие синтез аденилатциклазы: глюкагон (он стимулирует секрецию ПN и УФ, ФРГ, 1993), форсколин:

n ЛС, неспецифически угнетающие ФДЭ и снижают захват Са в саркоплазматической ретикулум: метилксантины;

n агонисты Н₂-Р.

Не гликозидные и не симпатомиметические инотропные средства:

n селективные блокаторы ФДЭ-III: амринон (протизводный бипиридина), милринон, эноксимон, пироксимон;

n ЛС, повышающие чувствительность миозина Са⁺⁺: сульмазол, изомазол, пимобендан и др.

Диуретики (прежде всего тиазидные и петлевые) - препараты I ряда в лечении СН любого варианта и тяжести, являются непременным компонентом любой схемы терапии. При рефрактерности к Д используют ИАПФ и спиронолактон, т.к. одной из причин является гиперальдостеронизм (увеличивается смертность больных с СН), а последний является реакцией на активную Д терапию (повышает активность РААС), в то же время ИАПФ не влияют (или мало) на содержание альдестерона. Доза спиронолактона 75-100 мг/сут и даже 250-300 мг/сут снимает рефлекторность. Частота последней пропорциональна тяжести СН.

Принципы ДТ СН:

1. Этапное лечение - этап ликвидации отеков и поддерживающей терапии.

2. Доза диуретика должна быть такой, чтобы выделилось в сутки 2-3 л мочи.

3. Проводят терапию в такой же дозировке до ликвидации отеков.

4. Поддерживающая доза диуретика должна быть индивидуальна.

5. При постоянном приеме через 1 мес. менять препарат на другой с иной точкой приложения.

Следует выделить этапность ликвидации отеков. При отсутствии эффекта вначале следует добиться его путем:

n наращиванием дозы;

n затем и количества препаратов, действующих на различные участки нефрона.

При СН нарушается периферическое звено в связи с чем в лечении используют вазодилататоры. По месту приложения различают 2 группы ЛС: вено- и артериодилататоры, а также действующие на оба колена.

Наиболее часто использовались нитраты, но в связи с развитием толерантности через 7-10 дней побудило поиск других ПВ. Молсидомин действует подобно нитратам, но его венодилатирующее действие наблюдается длительно, благодаря тому, что активный метаболит син-I является аналогом эндотелиального фактора расслабления. Однако, при наблюдении более 6 мес преимущества молсидомина перед изосорбит динитратом не выявлено.

Артериолярные вазодилататоры (гидралазин) увеличивают мышечный кровоток, улучшают 0₂ режим тканей и уменьшают агрегацию тромбоцитов, но главное - это расслабление тонуса резистивных сосудов, что снижает постнагрузку. Основным недостатком артериодилататоров является вторичная активация СА и РАА систем (увеличение ЧСС, задержка жидкости, электрическая нестабильность миокарда). Наиболее эффективны ПВ, действующие на оба сосудистых колена: нитропруссид натрия, празозин. ПЭ такие же как и у вышеуказанной группы. В связи с этим наиболее эффективными и безопасными на сегодняшний день являются ИАПФ.

При СН повышается периферическое сопротивление из-за активации адренергической системы. Это компенсаторная реакция поддерживает АД и перераспределяет кровоток к жизненноважным органам в условиях снижения сердечного выброса ПВ, снижая пред- и постнагрузку у больных с СН повышают фракции выброса, УО и МОК. Кардиотонические ЛС тоже делают, но за счет повышения расхода 0₂.

Классификация ПВ (см. табл.).

Празозин дает лишь кратковременный эффект. Венодилататоры предпочтительнее артериодилататоров, т.к. в большей степени увеличивают переносимость фищзической нагрузки (хотя без значительного увеличения сердечного выброса) и в настоящее время это основные ПВ в комплексе с диуретиками и СГ. ИАПФ в н/в относят к числу наиболее эффективных ЛС в лечении СН; при умеренной и выраженной степени СН они не только уменьшают клиническую симптоматику, но и увеличивают выживаемость больных. Для профилактики СН у лиц, перенесших ИМ, т.к. СГ увеличивает смертность, ИАПФ применяются в качестве 2 или 3 ряда и это доказано.

Заключение: требование к ЛС при СН:

n улучшать качество жизни;

n увеличивать длительность жизни;

n увеличивает толерантность к физической нагрузке.

Этим требованиям соответствует ИАПФ. ИАПФ уменьшает напряжение стенок миокарда, благоприятно влияет на нейрогуморальную регуляцию кровообращения. Эффект дозозависимый.

Есть указания, что они могут использоваться в качестве ЛП I ряда, но это пока проходит апробацию. Лучше назначать, у больных с низкой функцией выброса с целью профилактики развития и прогрессирования СН. Дозы минимальные.

Длительная терапия ИАПФ оказывает положительное влияние на функцию барорецепторных рефлексов у больных ХСН. При низком АД предпочтительней назначать пирондоприл.

Показания к венозным вазодилататорам:

1. СН с признаками перегрузки м/круга (митральные пороки, постинфарктный кардиосклероз, легочное сердце).

2. Гемодинамические показатели:

n ЦВД > 5 мм рт ст

n пульсовое давление > 30 мм рт ст

n АД > 100/60 мм рт ст

n ДДЛА > 15 мм рт ст

n сердечный индекс более 3 л/мин

n нитроглицерин сут доза 120-240 мг в 4-6 приемов

n молсидомин сут доза 180-240 3-4 раза

n нитроглицерин 1% 2 мл в 100 мл физ. р-ра.

Критерии: 1. Хорошая переносимость. 2. Понижение АД не более чем на 20% от исходного и при АД не ниже 60-70 мм рт ст. Снижение цАД ни 50%, но не ниже 5 мм рт ст.

Показания к артериальным вазодилататорам:

1. СН с низким УО, при незначительной перегрузке м/круга (ГБ, недостаточность митрального или аортального клапанов).

2. Гемодинамические показатели:

n ЦВД < 10 мм рт ст

n АД > 110/80

n ДДЛА < 25

n сердечный индекс менее 3 л/мин

Критерии адекватности - это снижение АД до 90/70 мм рт ст ( при более низком ДД - снижается перфузия миокарад)

Гидролазин в суточной дозе 150-250 мг, в 3-5 приема. Увеличивает сократимость миокарда из-за рефлекторной стимуляции СНС.

В настоящее время выделяются следующие основные группы ЛС для лечения СН: 1. ИАПФ. 2. Диуреткики. 3.СГ. 4. Периферические вазодилататоры. 5. bАБ. 6. Антагонисты кальция.

При кардиосклерозах, пороках сердца с МА показаны (в порядке важности): дигоксин, диуретики, ПВ. При Митральном стенозе без МА, при легочном сердце: ПВ, диуретики, СГ.

ПРИМЕЧАНИЕ: при наличии вместо ПВ назначать ИАПФ.

При нарушении диастолического расслабления сердца:

n при рестриктивной кардтиомиопатии: верапамил, диуретики, ПВ;

n при гипертрофической кардиомиопатии: b-АР, верапамил;

n при застойной кардиомиопатии: диуретики, ИАПФ, если имеется МА, то на первое место выдвигаются СГ. На ....... этапе можно использовать bАБ.

СГ-ПЭ: у 20-25% риск увеличивается, ПЭ. 2-10% умирают больных, получающие СГ. Факторы риска ПЭ СГ:

n нарушение функции почек, печени;

n нарушение электролитного баланса;

n нарушение КЩР;

n нарушение эндокринной функции;

n с небольшой массой тела;

n у лиц пожилого возраста;

n при полипрагмазии.

ПЭ: кардиальные (51-90% - аритмии, снижение SТ , с/аритмия, удлинение Р-Q, узловые и предсерд. экстра., АВ-блокада возобновление СН и появление коронарной недостаточности.

Экстракардиальные:

n диспепсические 75-90% - потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, боли в животе;

n нервная систолия : (30-90%) - утомление, головная боль, мышечная слабость, расстройство зрения, страх, бред, галлюцинации, судороги;

n редкие: аллергия, гинекомастия, бронхоспазм, тромбоцитопения.

Механизм: с угнетением К, Nа - насоса мембран клеток более чем на 60%: за счет прямого связывания с низкоаффинной конформационной формой рецептора или аллостерического взаимодействия с фосфолипидами клеточной мембраны, окружающими рецептор.

Гипокалийгистия, увеличение ионов «Н» - внутриклеточный ацидоз, внеклеточный алколоз. Это увеличение СН.

Накопление Са - нарушение расслабления миокарда - гиподиастолия - конечное диастолическое давление - субэндокар. ишемия. Токсич. дозы СГ блокируют ферменты в миокарде (КФ и др.) - снижение коронарного кровотока из/за нарастания СН и за счет прямого влияния на рецепторы сосудов. Коронарорасширяющие ЛС увеличивают токсичность СГ.

Табл. № 1

СЕЛЕКТИВНЫЕ ^

ксамотерол, добутамин Амринон. милринон, эноксимон

Р - адреномиметики Ингибиторы ФДЭ

+ -

АТФ ц АМФ АМФ

аденилатциклаза фосфодиэстераза

активация фосфоламбана открытие кальциевых каналов

Увеличение транспорта Увеличение притока

Са саркоплазматическим Са в клетку

ретикумом

^ неселективные b₁-А миметики: допамин, адреналин, норадреналин.

Клиническая фармакология антибиотиков.

Среди достижений в области лечебной медицины ХХ века приоритет принадлежит антибиотикам (А). Первоначально считалось, что получена «волшебная пуля» П. Эрлиха, которая убивает исключительно патогенные микробы, но вскоре энтузиазм поубавился. Уже спустя 7 лет французские ученые обобщили опыт применения пенициллина и выпустили монографию под темпераментным названием «Злодеяния антибиотиков» т.е. миф о «волшебной пуле» растаял.

И так, спустя 50 лет от начала применения А мы имеем:

n несомненный положительный эффект;

n бесспорные отрицательные последствия, а именно: рост множественноустойчивых штаммов микроорганизмов, тем более это можно установить только ретроспективно и устойчивость развивается сразу к нескольким А.;

n возрастание роли в патологии удельного веса условно патогенной и вирусной инфекции;

n увеличение числа вялотекущих, атипичных инфекционных процессов;

n развитие ПЭ А.

Различают три механизма устойчивости:

n образование микроорганизмами ферментов (b-лактамазы и др.), разрушающие А;

n изменение проницаемости клеточной оболочки микробов или смены мишени действия;

n нарушение связывания А с рибосомами резистентных микробных клеток.

Имеются три пути формирования резистетности:

n селекция устойчивых штаммов;

n спонтанная мутация с селективной мультипликацией резистентных штаммов;

n передача генов от устойчивых микробов.

Последний путь наиболее важный и он подразделяется на:

n передачу через хромосомы;

n передачу через плазмиды.

Клинико-фармакологические требования к А:

n селективное подавление патогенных микробов;

n бактерицидный тип действия;

n медленное развитие устойчивости микробов к А;

n иметь устойчивость к b-лактамазам;

n иметь длительный Т-50 (прием 1-2 раза в сутки);

n максимальное накопление в зоне воспаления (макролиды 2 поколения);

n не повреждать воспаленную ткань (орган);

n сохранять устойчивость к продуктам распада ткани и микробов (фторхинолоны);

n при грам ²-² инфекции предупреждать развитие эндотоксического шока (имипенем);

n выпускаскаться в различных формах (для ступенчатой АБТ);

n быть недорогим (соответствие между стоимостью и эффективностью);

n не вызывать существенных ПЭ.

Антибиотики классифицируют по нескольким критериям: по механизму действия, по химическому строению, спектру и силе действия на микробы.

В сокращенном виде по механизму действия А подразделяются на 4 группы:

n ингибиторы синтеза клеточной оболочки микроба, на одной из последних стадий в сборке пептидогликанов. В реакции принимает участие карбоксипептидаза (транспептидаза). b-лактамный А имеет структурное сходство с субстратом (D-ала - D- ала), он связывается с ПСБ в центре фермента, предназначенного для субстрата. Это ведет к нарушению синтеза оболочки микроба, что способствует поступлению жидкости внутрь клетки и это ведет к ее гибели.

Ванкомицин и ристомицин имеют иной механизм действия. Ванкомицин образует комплексы с полимерами бактерий оболочки, а точка приложения ристомицина неизвестна.

n А., нарушающие функцию клеточной мембраны (полимексин, полиены). За раскрытие этого механизма советские ученые Овчинникова и Иванов отмечены государственной премией;

n ингибиторы синтеза НК:

а) блокаторы матричных функций ДНК (противоопухолевые, хлорохин);

б)блокаторы РНК - полимеразы (транскрипция) - рифампицин;

в)ингибиторы ДНК - полимеразы (репликация): фторхинолоны;

n ингибиторы синтеза белка (действуют на разные этапы сборки пептидной цепи на рибосомах):

а)блокаторы 30S - субъединиц рибосом: аминогликозиды (АГ), тетрациклины;

б)блокаторы 50S - хлорамфеникол, макролиды, линкозамины;

в)блокаторы внехромосомных ферментов: фузидин.

АГ нарушают последовательность включения аминокислот в пептидной цепи; макролиды нарушают наращивание пептидной цепи на рибосомах. Хлорамфеникол ослабляет формирование самих связей; линкозамины блокируют синтез в начале сборки пептидной цепи, тетрациклины блокируют синтез tРНК, фторхинолоны вызывают суперспирилазацию ДНК (нарушается считывание кода).

b-лактамные А.:

1 группа пенициллина

2 -«- цефалоспоринов

3 новые А.

Группа пенициллина имеет уже несколько поколений (3 или 5). Первое поколение - это бензилпенициллин и бициллин. В 1955 г выделено ядро пенициллина - 6-аминопенициллановая кислота, состоящей из 2-х колец: тиазолидинового и b-лактамного. И уже в 1960 г появились первые полусинтетические пенициллины:

n ампициллин с более широким спектром действия, большей длительностью Т-50 и устойчивостью к кислой среде желудка

n оксациллин с устойчивостью к b-лактамазе, более длительным Т-50 и устойчивостью к кислой среде желудка (резервный А. для лечения стафилакокковой инфекции)

n карбенициллин А. с широким спектром действия, действующий на синегнойную палочку, с более длительным Т-50.

Эти средства составили группу пенициллинов 2-го поколения.

Третье поколение - уреидопенициллины, включение фрагмента мочевины расширило спектр действия пенициллина и прежде всего они стали активны против синегнойной инфекции, но чувствительны с b-лактамазе.

В н/в имеется комбинированные пенициллины: советский препарат ампиокс (2:1) расчитан с учетом инактивации b-лактамазы оксациллином и широким спектром действия ампициллина. Лоуренс и Бенитт указывают, что оксациллин устойчив к b-лактамазе благодаря наличию боковой ацильной группы, которая защищает b-лактамное кольцо. Исходя из этого, ампициллин не защищен от фермента, а доза оксациллина ниже терапевтической. Поэтому мы не рекомендуем этот препарат тяжелым больным.

За рубежом популярны комбинации амоксициллина с клавулоновой кислотой (амоксиклав, аугментин) и ампициллина с сульбактамом (уназин). Оба компонента этих комбинаций являются частями b-лактамного кольца и отвлекают на себя b-лактамазу.

Группа цефалоспоринов по сравнению с пенициллином имеет:

n более широкий спектр действия

n более длительный Т-50

n более устойчивы к b-лактамазе

n реже дают аллергические реакции

n они более дорогие

В распоряжении медиков уже имеются 4 поколения этих А.

Первое поколение обладает антистафилакокковой активностью, устойчивых к пенициллину, действуют на стрептококки (исключая энтерококки), гонококк (цефазолин).

Второе поколение тоже действует на стафилококки, а также на эшерихил, протей, клебсцеллу, устойчивы к b-лактамазам (цефаклор, цефураксим).

Третье поколение цефалоспоринов имеет более широкий спектр действия чем 1 и 2 и большая активность к грам «-« микроорганизмам, устойчивы к плазмидным b-лактамазам (цефатаксим, цефаперазон, цефтазидим и др.).

Четвертое поколение Ц обладают высокий активностью к анаэробным бактериям и к бактериодам, стабильны к плазмидным и хромосомным b-лактамазам, хорошо проникают внутрь клетки, где связываются с ПСБ-3 (цефпиром).

Новые b-лактамы:

n карбопенемы: имипенем. Этот А разрушается протеолитическим ферментом почек и с целью блокады последнего к А присоединен целастатин натрия (тиенам).

Особенности имипенема:

n очень широкий спектр действия, универсальный А;

n быстрое, интенсивное проникновение через оболочку грам «-« бактерий, т.к. малые размеры молекулы легко приникают через белковые каналы (порины);

n устойчив к b-лактамазам;

n имеет постантибиотический период;

n на 30-35% снижает высвобождение бактериями эндотоксина (профилактика эндотоксического шока);

n низкая частота развития устойчивости;

n отсутствие перекрестной резистентности с др. b-лактамаными А.

Показания к имипенему:

n множественно устойчивая внутригоспитальная инфекция;

n не эффективность эмпирической АБТ и тяжелое состояние пациента, наиболее часто используется в палатах интенсивного наблюдения;

n полимикробная инфекция мягких тканей, костей;

n внутрибрюшная патология, особенно с нарушенным иммунитетом;

n осложненные инфекции мочевых путей, особенно при синегнойной.

Миропенем второй А из этой группы. Ему отдается предпочтение у лиц с риском судорожного синдрома при лечении синегнойной инфекции, устойчивой к имипнему.

Монобактамы (азтреонам или фирм. название Бристоль-азобактам) препарат без тиазолидиновой группы. По мнению некоторых ученых, это единственный А из b-лактамов, который можно вводить, если на др. А этой группы в анамнезе был анафилактический шок, но с учетом очень серьезного прогноза его вряд ли это стоит делать. Препарат высокоэффективен против грам «-«, в том числе и против синегнойной палочки. На грам «+» не действует. Устойчив против b-лактамаз. Наряду с имипенемом, азобактам является резервным А.

Карбацефемы - лоракортеф действует на грам «+» и «-« микроорганизмы.

АГ применяются трех поколений: первое - стрептомицин, канамицин; второе - гентамицин, сизомицин; третье - амикацин, нетилмицин. АГ первого поколения в общей практике не должны применяться. Канамицин может применяться как резрвынй А. для лечения ТБЦ.

Общие особенности АГ:

n быстрое действие;

n дозозависимый бактрицидный эффект;

n широкий спектр действия;

n синергизм с b-лактамными А;

n высокая эффективность;

n низкая степень резистентности;

n не высокая стоимость.

Третье поколение (амикацин и производный сизамицина - нетилмицин) назначается при тяжелой гентамицинустойчивой инфекции. Гентамицин используется при аллергии к b-лактамным А., для лечения внутригоспитальной инфекции. За рубежом для этих целей применяю Ц. 3 поколение и фторхинолоны, как более безопасные и более эффективные средства. Из-за постантибиотического эффекта нетилмицин используется один раз в сутки, что увеличивает его безопасность. Ингибирует b-лактамазу. Слабо действует на стрептококки (особенно гр. Д.).

Из группы тетрациклина переживает «ренессанс» сам тетрациклин:

входит в состав схемы антигелиобактериальной терапии и начал использоваться в качестве базисного ЛС при ревматоидном артрите (блокирует транскрипцию и трансляцию генов метллопротеаз), а также из своей дешевизны применяются для лечения атипичной инфекции (хламидии, микоплазмы).

Более эффективный и безопасный доксициклин.

Большим прогрессом в АБТ явилось создание и внедрение в практику макролидов 2 поколения: полусинтетические, азитромицин из подкласса азалидов (1988 г. «Плива» г. Загреб).

Кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин и естественный А - спиромицин. Сравнительная характеристика азитромицина и эритромицина:

Показатель	Эритромицин	Азитромицин
Кислая среда	малоустойчив	устойчив
Спектр действия	широкий	более широкий
Токсичность	низкая	еще более низкая
Переносимость	хорошая	лучшая
активность против грам»-« инфекции		в 10-15 раз выше
Концентрация в тканях	после отмены нет	до 5-7 дней сохраняется в тканях

Общие особенности:

n длительный Т-50 (прием 1-2 раза в сутки);

n накапливается в зоне воспаления, во много раз выше, чем в здоровой ткани;

n хорошо переносится.

Для лечения инфекции ДП наиболее оптимальным является азитромицин, действующий на все микробы, вызывающие воспаление, в том числе и на гемофмльную палочку.

Для излечения пневмонии требуется 3 таблетки (~8$ США), что дешевле чем использование других А.

По многим параметрам фторхинолоны напоминают А. Делятся на уроантисептики (норфлоксацин) и системные препараты: офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробан), пенфлоксацин (абактал), сод. 2 атома фтора-ломефлоксацин (максаквин), обладающий высокой активностью против туберкулезной палочки и 3х фторированный - флероксацин, тема флоксацин.

Считается, что фторхинолоны являются элитными ПМ ЛС на рубеже двух столетий. На их базе разрабатываются противовирусные, противоопухолевые ЛС.

Особенности:

n принимаются внутрь и парентерально

n широкий спектр действия

n высокая активность

n хорошая переносимость

n низкий риск развития устойчивых штаммов

n отличную проникающую способность в клетку

n устойчивы к продуктам распада

n имеют длительный Т-50

n ингибируют метаб. ферменты в печени (повышают концентрацию теофиллина)

Принципы рациональной АБТ:

n устранение всего, что мешает лечению (восстановление дренажа)

n обоснование назначения (бактериальная инфекция)

n адекватный выбор препарата с учетом специфичности действия, накопления в зоне воспаления, безопасности для больного органа (ткани), предсказуемости переносимости

n оценка эффективности в первые 24-48 ч

n при отсутствии эффекта правильная замена (с иным спектром, механизмом действия)

n продолжительность АБТ через 2-4 дня N температуры отменяется (при урологических заболеваниях дополнительный контроль за содержанием микробов в 1 мм³ мочи - при 10⁴ или выше прием А. продолжается, при сепсисе, инфекционном эндокардите, комплексная оценка критериев отмены)

n определение показаний к комбинации АБТ (в первые дни при угрожающих инфекциях, при лихорадке с нейтропенией, инфекционный эндокардит, системная псевдомонадная инфекция)

Для успешной АБТ требуется:

n правильно выбранная доза

n правильный интервал введения

n способ введения при котором биодоступность А. повышается (сейчас ступенчатая АБТ)

n достаточная концентрация А, в органах, которые нужно лечить

n своевременное начало лечения

n достаточная продолжительность лечения, в некоторых случаях больше недели (эндокардит, остеомиэлит) или более месяца (ТБЦ)

При наличии ХПН по степени коррекции А. делятся на 3 группы:

1. Без коррекции - пенициллин, доксициклин.

2. Незначительная коррекция: ципрофлоксацин, оксациллин, ампициллин, имипенем, эритромицин, хлорамфеникол, линкомицин.

3. Значительная коррекция: офлоксацин, тетрациклин, гентамицин.

Коррекция осуществляется путем уменьшения дозы, увеличение интервала между введениями, разные дозы в течение суток, ужесточается контроль за содержанием креатинина в крови (хуже мочевины).

Ошибки врачей при АБТ:

n назначение А., без показаний (до 80%)

n несвоевременная оценка эффективности

n неадекватный выбор препарата

n излишнее увеличение продолжительности АБТ

n не соблюдение режима дозирования

ПЭ

1. Аллергические: немедленного типа - анафилактические шок, отек Квинке, крапивница, атопический насморк, бронхиальная астма, цитотоксического (лейкопения), иммунокомплексного характера (пов. температуры, боли в суставах, неуртикарная кожная сыпь, лимфоаденопатия, ув. селезенки, ув. СОЭ).

2. Токсического характера: ухо и почки (аминогликозиды), печень (рифампицин, тетрациклин).

3. Суперинфекция (кандидоз ЖКТ, псевдомембранозные колиты - линкозамины).

Перспективы согласно V Европейского конгресса микробиологов и инфекционистов:

n создание новых фторхинолонов с улучшенным КФ качествами

n создание новых макролидов, лучшие проникающих в восп. ткань

n создание карбапенемов и ц-споринов с расширенным спектром действия

n создание ингибиторов b-лактамаз

n совершенствование схем применения.