Оценка результатов комплексного исследования иммунного статуса

Основным принципом оценки результатов комплексного исследования иммунного ста­туса у больного является количественное и функциональное определение всех его звеньев — гуморального, клеточного и неспецифической резистентности — и их сравнение с нормаль­ными величинами. Используя методы клинической иммунологии, необходимо выявить у больного уровень нарушений, а затем осуществлять контроль за восстановлением иммунного статуса организма в процессе лечения. Наиболее часто встречающимся нарушением состоя­ния иммунной системы у человека являются иммунодефициты. Термином «иммунодефици-ты» обозначают нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефек­том одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Различают первичные и вторич­ные иммунодефициты. В качестве первичных выделены такие состояния, при которых нару­шение иммунных механизмов (продукция иммуноглобулинов и/или Т-лимфоцитов) часто связано с генетическим блоком. В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта различают следующие иммунодефициты: гуморальные, клеточные, иммунодефициты, обу­словленные дефектами неспецифической системы резистентности (в частности, системы фа­гоцитоза), и комбинированные.

Недостаточность гуморального иммунитета может проявляться в форме общей гипогам-маглобулинемии как дефекта синтеза иммуноглобулинов, недостаточности антител вследст­вие общей потери белка (при нефротическом синдроме, экссудативных процессах), вследст­вие усиления процессов распада иммуноглобулинов. Редко может встречаться селективный дефицит различных иммуноглобулинов. Например, при селективных дефицитах IgG отмеча­ют рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

При нарушении Т-звена иммунной системы больные подвергаются особой опасности поражения вирусными и грибковыми инфекциями. Часто первыми признаками иммуноде­фицита являются кандидоз, осложнения после вакцинации БЦЖ, тяжелые формы инфек­ций, обусловленных герпесом и возбудителем ветряной оспы. При клеточных формах им­мунодефицита часто выявляется снижение количества и функциональной активности лим­фоцитов периферической крови: в одних случаях снижается митогенная активация фито-гем-агглютинином, в других — уменьшается выработка лимфоцитов. Содержание В-лим-фоцитов может быть несколько увеличено, а Т-лимфоцитов — снижено. Однако часто ко­личество Т-лимфоцитов и соотношение их популяций находится в пределах нормы, по­этому в диагностике клеточной иммунологической недостаточности приоритет должен отдаваться методам исследования, оценивающим функциональную полноценность лим­фоцитов.

Среди первичных иммунодефицитов наиболее часто встречаются комбинированные формы. При тяжелом комбинированном иммунодефиците резко снижается активность есте­ственных киллеров.

Вторичные иммунодефициты характеризуются приобретенным дефектом иммунной системы, выражающимся в неспособности организма осуществлять реакции клеточного и/или гуморального иммунитета. Дефекты иммунной системы при вторичных иммунодефи-цитах могут возникать в различных звеньях: Т- и В-лимфоцитарном, макрофагальном, гра-нулоцитарном, комплементном. Общий механизм возникновения вторичных иммунодефи­цитов заключается в нарушении естественно существующих идиотип-антиидиотип-взаимо-действий между рецепторами клеток и циркулирующими иммуноглобулинами под влиянием различных стрессовых и патогенных агентов и воздействий.

В настоящее время еще не разработана классификация первичных и вторичных имму-нодефицитов, удовлетворяющая требованиям клиницистов. Существующая международная классификация болезней (10-е издание, 1992 г.) выделяет следующие основные группы пер­вичных иммунодефицитных состояний:

• иммунодефицит с преобладанием дефектов антител;

• комбинированные иммунодефицитные состояния;

• иммунодефицит в сочетании с другими значительными дефектами;

• дефекты в системе комплемента.

Многие заболевания, химиотерапевтические, физические и другие методы лечения, иные воздействия вызывают изменения иммунореактивности. Вторичные иммунодефицита наиболее часто выявляются при инфекциях, СПИДе, тяжелых ожогах, уремии, злокачест­венных новообразованиях, при проведении иммуносупрессивной и лучевой терапии Учиты­вая особенности патогенеза и локализации основного дефекта в иммунной системе, Д.К. Новиков и В.И. Новикова (1994) предложили приведенную ниже классификацию им-мунодефицитов.

Классификация вторичных иммунодефицитов (основные группы):

1. Комбинированные иммунодефицита;

2. Т-клеточные дефициты;

3. Преимущественно В-клеточные дефициты;

4. Дефекты естественных киллеров;

5. Дефициты макрофагов и гранулоцитов;

6. Дефициты системы комплемента;

7. Дефициты системы тромбоцитов.

Изменение основных показателей иммунного статуса при различных заболеваниях, вы­зывающих вторичные иммунодефицита, представлено в табл. 7.37.

Таб л	и ц а 7.37. Характеристика вторичных иммунодефицитов
	Индукторы
Показатели	бактериальные		неспецифические	лекарственные
	инфекции	стресс	хронические заболевания	препараты, облучение
Абсолютное количество	Т, реже 4-		Т или 4-
лимфоцитов
Количество CD3		1		4-
Количество CD4	Тили 4-		Т или 1	4-
Количество CD8	т	т	Т	т
Количество CD20	Т	Т или 4-	Т или 4-	Т или 4-
Иммуноглобулины	Дисиммуно-	Дисиммуно-	Дисиммуно-	Дисиммуно-
	глобулинемия	глобулинемия	глобулинемия	глобулинемия
Фагоцитоз	Т или 4-	т	Т или 4-

Изменения иммунореактивности, временно возникающие при различных воздействиях и заболеваниях и спонтанно исчезающие при устранении индуцирующих факторов, не явля­ются иммунодефицитами. Их следует считать временной иммуномодуляцией. Однако грани­ца между вторичными иммунодефицитами и временным нарушением иммунореактивности относительна и условна.

Опыт применения иммунологических методов в клинической практике позволяет сфор­мулировать некоторые правила оценки иммунограмм клиницистом [Лебедев К.А., Поняки-на И.Д., 1990].

1. Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого пока­
зателя в отдельности.

2. Полноценный анализ иммунограммы можно проводить лишь в комплексе с оценкой
клинической картины у данного больного.

3. Реальную информацию в иммунограмме несут сильные сдвиги показателей; слабые
сдвиги лишь позволяют повысить уверенность в правильности сделанного заключения.

4. Анализ иммунограммы в динамике как в диагностическом, так и в прогностическом
отношении всегда более информативен, чем однократно полученная иммунограмма.

5. В подавляющем большинстве случаев анализ иммунограммы дает возможность делать
ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера.

6. Первостепенную практическую значимость в иммунограмме имеют соотношения
различных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток, а не их абсолютные
значения.

7. Несоответствие сдвигов показателей иммунограммы клинической картине течения
заболевания свидетельствует о тяжелом, неблагоприятном развитии процесса.

Для облегчения комплексной оценки иммунного статуса приводим алгоритмы оценки каждого звена иммунитета (схемы 7.1 — 7.5). При оценке клеточного звена иммунитета, по­мимо отношения Т-хелперы/Т-супрессоры (Тх/Тс), важное значение имеет отношение об­щего количества лейкоцитов в крови к общему количеству Т-лимфоцитов — лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс, который в норме составляет 4—7.

Несмотря на широко распространенное в настоящее время утверждение о том, что со­стояние иммунной системы может быть во многих случаях решающим фактором при разви­тии многообразной патологии у человека, до сих пор вопрос об оценке иммунного статуса остается дискутабельным. Подходы к оценке иммунного статуса можно разделить на 2 боль­шие категории:

♦ подходы с использованием универсального (одиночного) способа оценки;

♦ подходы, связанные с рекомендацией различных наборов методов и тестов, наиболее
полно отражающих состояние иммунной системы.

И те, и другие имеют свои плюсы и минусы. С одной стороны, первый тип подходов с определением универсального показателя состояния иммунной системы имеет несомненное преимущество, так как при этом отпадает необходимость конструирования сложных и порой громоздких схем для интерпретации получаемых результатов. Вместе с тем на основании ин­тегрального универсального показателя можно выявить только грубые изменения в иммун­ной системе, тогда как пограничные состояния остаются за пределами его детекции. Второй тип подходов с определением многочисленных параметров иммунного статуса, наоборот, дает более полное представление о состоянии иммунной системы и выявляет тонкие меха­низмы ее поражения, однако общая интерпретация получаемых данных бывает весьма за­труднительной, а порой исовсем неопределенной.

Предложенный в 1990 г. Л.В. Ковальчуком и А.Н. Чередеевым подход к оценке иммун­ной системы человека, базирующийся на патогенетическом принципе, получает свое даль­нейшее развитие. Сущность этого подхода заключается в использовании методических при­емов, позволяющих оценить основные стадии иммунного ответа — распознавания, актива­ции, пролиферации и дифференцировки. Помимо традиционных тестов (первого уровня), в основу патогенетического принципа положены рекомендации оценивать наиболее важные свойства жизнеобеспечения иммунокомпетентных клеток, ориентируясь на основные этапы их дифференцировки. Для упорядочения основных процесов предложено оценивать способ­ность клеток иммунной системы к активации, пролиферации, дифференциации и регуля­ции. Дальнейшие разработки в этой области подтвердили правильность указанных подходов к лабораторной диагностике состояния иммунной системы человека.

1. Оценка стадии распознавания антигена: изучение уровня Т-клеточного антиген-рас -
познающего рецептора на лимфоцитах, процесса представления антигена, числа адгезивных
молекул (интегрины, адгезины идр.) на клетках, смешанной культуры лимфоцитов, генного
анализа аллотипов HLA, ТКР.

2. Оценка стадии активации лимфоцитов: фенотипирование маркеров активации лим­
фоцитов (CD25, CD23, CD 69, HLA-DR) при стимуляции ФГА, выявление вторичных мес-
сенжеров (цАМФ, цГМФ, цАТФ), изучение отвечаемости клеток иммунной системы на ци-
токины.

3. Оценка стадии пролиферации лимфоцитов: изучение ответа лимфоцитов на митогены,
специфические антигены, факторы роста.

4. Оценка стадии дифференциации лимфоцитов (эффекторной функции): изучение про­
дукции иммуноглобулинов, цитотоксической функции Т-лимфоцитов, натуральных килле­
ров, продукции цитокинов.