Диспансерное наблюдение больных лимфогранулематозом

Большинство рецидивов возникает в первые 3-4 года после окончания терапии. Пациенты, закончившие лечение, должны наблюдаться каждые 2 месяца в течение первых 2 лет, каждые 3 месяца последующих 2 года и затем каждые 6 месяцев.

Контрольное обследование включает: анамнез, физикальное обследование, общий и биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки 1 раз в год в течение 10 лет, КТ поражённых областей 1 раз в год в течение 4 лет, функциональное исследование щитовидной железы.

Критерием излеченности считается отсутствие заболевания в течение 10 лет.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) –гетерогенная группа заболеваний, обладают широким спектром гистологических, иммунных и клинических характеристик. Все они характеризуются клональным размножением лимфоидных клеток.

Этиология большинства случаев НХЛ неизвестна. Некоторые виды лимфом ассоциированы с вирусом Эпштейн-Барра, особенно у больных с ВИЧ, или больных, получающих иммуносупрессивную терапию, с вирусом гепатита С, Т-лимфотропным вирусом человека, вирусом герпеса 8-го типа. Немаловажны наследственный фактор, наличие аутоиммунных заболеваний, контакт с химикатами. Некоторые НХЛ медленно прогрессируют, а другие растут чрезвычайно быстро.

В настоящий момент отсутствует устойчивая номенклатура НХЛ. Чаще всего используется рабочая классификация Национального института рака США от 1982 г. (Таблица 1). Но в то же аремя эта классификация не отражает современного понимания иммунологической сущности заболевания, в нее не включены многие виды лимфом, нет разделения на Т- и В-клеточные типы заьболевания. Гораздо полнее новаяы классификация лимфом REAL (Таблица 2).

Низкая степень злокачественности
НХЛ из малых лимфоцитов (хронический лимфолейкоз)
Плазмоцитоидная лимфоцитарная НХЛ (Вальденстрёма)
Фолликулярная НХЛ из малых расщепленых клеток
Фолликулярная смешанно-клеточная НХЛ
Промежуточная степень злокачественности
Фолликулярная крупноклеточная НХЛ
Диффузная НХЛ из малых расщепленых клеток
Диффузная смешанно-клеточная НХЛ
Диффузная крупноклеточная НХЛ
Высокая степень злокачественности
Иммунобластная НХЛ
Лимфобластная НХЛ
НХЛ из малых нерасщепленных клеток (типа Беркитта и неберкиттовского типа)

Таблица 1.



В-клеточные НХЛ
1. НХЛ из клеток предшественников В-клеток a. Пре-В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома
2. В-клеточные НХЛ из клеток с «периферическим» фенотипом a. В-клеточный хронический лимфолейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома b. Лимфоплазмоцитоидная лимфома/иммуноцитома c. Лимфома из мантийных клеток d. Лимфома из клеток фолликулярных центров (фолликулярная) i. Из малых клеток, смешанная из больших и малых клеток, из больших клеток ii. Диффузная, преимущественно из малых клеток e. В-клеточная НХЛ маргинальной зоны i. Экстранодальная (MALT +/- моноцитарная) ii. Нодальная (+/- моноцитарная) iii. Селезеночная (+/- ворсинчатые лимфоциты) f. Волосатоклеточный лейкоз g. Плазмоцитома/миелома h. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома Подтип: первичная медиастинальная В-клеточная i. Лимфома Беркитта
Т-клеточные НХЛ
1. НХЛ из клеток предшественников Т-клеток a. Т-лимфобластная лимфома/лейкоз
2. Т-клеточные НХЛ из клеток с «периферическим» фенотипом и NK-клеточные опухоли a. В-клеточный хронический лимфолейкоз/пролимфоцитарный лейкоз b. Крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз (Т-клеточный и NK-клеточный) c. Грибовидный микоз/синдром Сезари d. Т-клеточная лимфома с «периферическим» фенотипом i. Смешанная НХЛ из средних и больших клеток, из больших клеток, лимфоэпителиоидная e. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (AILD) f. Ангиоцентрическая лимфома g. Кишечная Т-клеточная лимфома h. Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (HTLV-1) i. Анапластическая крупноклеточная лимфома (CD30+), Т- и нулевого клеточного типа.

Таблица 2.

Диагноз НХЛ основывается на исследовании морфологического субстрата, полученного при биопсии опухоли. Как правило, симптомы лимфомы - это значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами лимфомы являются: слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря веса, нарушения пищеварения. Иногда лимфома проявляется ограниченным или распространенным поражением кожи. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла. По распространенности пораженных лимфатических узлов определяют стадию заболевания. Неходжкинские лимфомы подразделяются на стадии так же, как и лимфома Ходжкина (см. выше).

Современная диагностика лимфом представляет собой комплексный процесс, сочетающий сразу несколько методов исследования, включая гистологическое, иммуногистохимическое и комплекс клинических методов обследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза, являющего основой выбора максимально эффективного лечения для больного.

В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфомы строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP), либо ее модификация с добавлением ритуксимаба (R-CHOP).

Схема R-CHOP:

Ритуксимаб

Циклофосфан

Доксорубицин

Винкристин

Преднизолон

Схема EPOCH:

Этопозид

Преднизолон

Винкристин

Циклофосфан

Доксорубицин

Схема FCR:

Флударабин

Циклофосфан

Ритуксимаб

При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфомыприменяется аллогенная трансплантация костного мозга.

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Медленнотекущие (индолентные) лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования лимфомы: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местнораспространенных стадиях часто используют лучевую терапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии, лучевая терапия применяется для закрепления эффекта химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб (мабтера) и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение, однако, это возможно не во всех случаях.

Пятилетняя выживаемость при неходжкинских лимфомах широко варьируется в зависимости от морфологического варианта: при В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, MALT- лимфомах, фолликулярных лимфомах, она превышает 70%, что трактуется как хороший прогноз. Тогда как при Т-лимфобластных, периферических Т-клеточных неходжкинских лимфомах этот показатель ниже 30%. Кроме того, опухоли весьма разнообразны по прогнозу: к благоприятным вариантам (5-летняя выживаемость выше 60%) относятся первичные лимфомы орбиты, желудочно-кишечного тракта, кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез, легких. В противоположность этому высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, костей, молочной железы, центральной нервной системы.

Продолжительность жизни больных лимфомами высокой степени злокачественности находится в прямой зависимости от результатов лечения: 5-летняя выживаемость при достижении полной ремиссии составляет 50%, в то время как при частичной ремиссии она равна лишь 15%. Это обуславливает необходимость проведения активной интенсивной терапии при лимфомах высокой степени злокачественности сразу с момента установления диагноза с целью достижения максимального эффекта - полной ремиссии. При лимфомах низкой степени злокачественности менее выражена зависимость продолжительности жизни от эффективности лечения: 5-летняя выживаемость превышает 80%, независимо от достижения полных или частичных ремиссий.

Наши рекомендации