Клиника и диагностика раннего и позднего самопроизвольного выкидыша (аборта)
Тема № 5: Диагностика невынашивания и перенашивания
Беременности
План лекции
1.Актуальность проблемы невынашивания
2.Базовые понятия: невынашивание, недонашивание, привычное невынашивание. Классификация.
3.Этиологияя, патогенез невынашивания. Факторы риска невынашивания
4.Клиника, диагностика самопроизвольного выкидыша.
5.Дифференциальная диагностика самопроизвольного выкидыша.
6.Клиника, диагностика преждевременных родов. Осложнения со стороны матери и плода.
7.Актуальность проблемы перенашивания. Понятие переношенной и пролонгированной беременности. Факторы риска перенашивания.
8.Диагностика, осложнения со стороны матери и плода при перенашивании.
НЕВЫНАШИВАНИЕ беременности
Определение понятия, классификация и частота невынашивания.
Невынашиванием беременности называется ее прерывание от момента зачатия до 37 недель беременности.
Привычным невынашиванием (выкидышем) принято считать наличие в анамнезе у женщин подряд двух и более самопроизвольных прерываний беременностей в сроках до 22 недель.
Частота самопроизвольного прерывания беременности в России остается достаточно высокой и составляет от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом до 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания. (см. Приложение 2)
В зависимости от срока беременности, в котором происходит прерывание беременности, различают самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.
Самопроизвольный выкидыш (аборт) – это спонтанное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока (массой тела 500г. и более).
Недонашивание беременности (преждевременными родами) по определению ВОЗ называют рождение ребенка с 22 до 37 недели беременности, начиная с 1-го дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет 500-2500г. В нашей стране преждевременными считают роды, произошедшие с 28 по 37 неделю беременности. Самопроизвольное прерывание беременности в сроках от 22 до 37 недель выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а смерть ребенка учитывается только в том случае, если он прожил не менее 7 дней вне утробы матери.
Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5-10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается, а в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.
На долю недоношенных детей приходится 60-70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, тяжелых хронических заболеваний легких.
Мертворождение при преждевременных родах в 8-13раз чаще, чем при срочных.
Классификация самопроизвольных выкидышей (абортов) и преждевременных родов.
МКБ – 10
О03 – самопроизвольный аборт
О20.0 – угрожающий аборт
N96 – привычный выкидыш
О60 – преждевременные роды
1.Срок беременности, в котором происходит прерывание беременности:
· Ранние самопроизвольные выкидыши (до 12 недель) до 14 недель (Россия)
· Поздние самопроизвольные выкидыши (от 12 до 22 недель)
· Преждевременные роды (от 22 до 37 недель)
2.Клинические формы (стадии) самопроизвольных выкидышей:
· Угрожающий выкидыш (аборт);
· Начавшийся аборт;
· Аборт в ходу;
· Неполный аборт;
· Полный аборт;
· Инфицированный аборт;
· Неразвивающаяся (замершая) беременность.
3.Клинические формы преждевременных родов (ПР):
· Угрожающие ПР
· Начинающиеся ПР
· Начавшиеся ПР
Этиология и патогенез невынашивания
Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов.
1.Хромосомные аномалии (как правило невынашивание происходит до 8 недель).
2.Эндокринные причины(заболевания щитовидной железы, гиперандрогения различного генеза, гипофункция яичников) – антифосфолипидный синдром.
3.Анатомические причины (пороки развития матки, миома матки, ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность и др.).
4.Иммунологические причины (напр., аутоиммунный процесс с образованием аутоантител к ХГЧ, антифосфолипидный синдром).
5.Инфекционные заболевания матери:
острые инфекционные заболевания при беременности (респираторные инфекции, инфекции мочевыделительной системы и т.д.).
хронические экстрагенитальные заболевания (хр.тонзилит, хр.пиелонефрит и др.).
урогенитальные инфекции и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (кольпиты у беременных диагностируются в 55-65% случаев).
6.Необьяснимые причины.
Факторы риска невынашивания беременности
1. Социально-демографические факторы (возраст матери, недостаточное/неправильное питание, профессиональные вредности, низкий социальный статус, экологические факторы, интенсивное курение, употребление наркотиков).
2. Экстрагенитальные заболевания матери (ЭГЗ) (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, заболевания сердца, гипертиреоз, сахарный диабет, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л).
3. Осложнения беременности (гестозы, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).
Клиника и диагностика раннего и позднего самопроизвольного выкидыша (аборта)
Для клинической картины самопроизвольного аборта характерны следующие признаки:
- боли внизу живота различной степени интенсивности;
-.кровянистые выделения из половых путей.
В зависимости от выраженности этих симптомов различают следующие стадии самопроизвольного выкидыша:
· Угрожающий выкидыш: тянущие боли внизу живота и в поясничной области, кровянистые выделения, как правило, отсутствуют. Тонус матки повышен. Матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, изменения со стороны шейки матки отсутствуют. При влагалищном исследовании патологические изменения отсутствуют.
· Начавшийся самопроизвольный выкидыш: боли усиливаются, появляются незначительные (умеренные) кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности. Шейка матки сохранена, цервикальный канал закрыт или приоткрыт.
· Аборт в ходу: регулярные схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения чаще обильные. Размеры матки меньше предполагаемого срока беременности, внутренний и наружный маточный зев открыты (элементы плодного яйца могут находиться в канале шейки матки или во влагалище). В более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Беременность уже сохранить нельзя.
· Неполный аборт: кровотечение продолжается (может привести к значительной кровопотере и геморрагическому шоку). При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности.
· Полный аборт: кровотечение прекращается, канал шейки матки закрывается, матка сокращается. Диагностика ретроспективна и основывается на данных анамнеза. (такое бывает, если беременность прервалась на ранних сроках).
· Инфицированный аборт: характерны лихорадка, озноб, боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, иногда гнойные. При осмотре: тахикардия, тахипноэ, напряжение мышц передней брюшной стенки (потому что началось инфицирование). При бимануальном исследовании матка мягковатой консистенции, болезненная при пальпации, канал шейки матки расширен. При неосложнённом аборте инфекция ограничена полостью матки. Осложнённый инфицированный аборт – инфекция пошла выше.
· Неразвивающаяся беременность(антенатальная гибель плода): сократительная способность матки отсутствует. Погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки, а подвергается аутолизу (мумификации эмбриона).
Для уточнения диагноза проводят осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование.
Дополнительные методы исследования:
· определение ХГЧ для подтверждения беременности и диагностики ее состояния.
· УЗИ ОМТ—при маточной беременности имеются признаки нарушения развития плодного яйца (отсутствие сердцебиения эмбриона, отсутствие эмбриона и т.д.).
Основное осложнение при самопроизвольном выкидыше – маточное кровотечение.