Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФТИЗІОПУЛЬМОНОЛОГІЇ
Змістовий модуль 2
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ВИВЧЕННЯ ТЕМИ:
Загальноклінічні методи діагностики туберкульозу. Спеціальні методи виявлення і діагностики туберкульозу (мікробіологічна діагностика, рентгенологічна діагностика, туберкулінодіагностика). Курація хворих.
(для студентів 4 курсу медичного факультету)
Затверджено
На методичній нараді кафедри
Р.
Протокол №
Зав. кафедрою проф.Асмолов О.К.
Одеса – 2008 р.
1. Тема заняття :“Загальноклінічні методи діагностики туберкульозу. Спеціальні методи виявлення і діагностики туберкульозу (мікробіологічна діагностика, рентгенологічна діагностика, туберкулінодіагностика). Курація хворих”. - 4 г.
Актуальність теми.
Аналіз епідеміологічної ситуації по туберкульозу в світі за останнє десятиріччя показав, що прогнози про ліквідацію туберкульозу, як розповсюдженого захворювання, не здійснилися. ВООЗ у 1993 році проголосила туберкульоз глобальним лихом для людства. Кожен рік кількість хворих на туберкульоз збільшується на 8 – 10 мільйонів та з них 3 – 4 мільйони вмирають від туберкульозу, жінки складають біля 1 мільйону, а діти – більш ніж триста тисяч. Загальна кількість хворих на туберкульоз в світі сьогодні доходить до 60 мільйонів, а інфікованих – біля третини населення планети. За прогнозами ВОЗ в теперішньому тисячолітті очікується 90мільйонів нових випадків захворювання.
В Україні захворюваність на туберкульоз тільки за останні 10 років збільшилась у дорослих в 2,5 рази, у дітей в 2 рази . Щорічно в Україні туберкульоз забирає біля 10 тисяч життів, і всього в нашій країні нараховується біля 800 тисяч хворих на туберкульоз. З 1995 року за оцінками ВООЗ в Україні зареєстрована епідемія туберкульозу, котра безупинно прогресує і є однією з медико-соціальних проблем.
Мета діагностики туберкульозу спрямована на переривання передачі збудника захворювання і ліквідацію джерел інфекції шляхом виявлення епідеміологічно найнебезпечніших хворих, що виділяють з харкотинням мікобактерії туберкульозу. Удосконалення виявлення, діагностики і лікування туберкульозу є пріоритетним напрямком розвитку системи протитуберкульозної допомоги.
Своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання є важливою спільною задачею фтизіатрів і лікарів багатьох інших спеціальностей, від успішного виконання якої багато в чому залежать здоров'я і благополуччя нашого суспільства. У той же час грамотне використання сучасних діагностичних можливостей в умовах загальної цілком виправданої фтизіатричної сторожкості буде сприяти скороченню випадків гіпердіагностики туберкульозу і можливих ятрогенних наслідків невиправданої протитуберкульозної терапії.
Цілі заняття.
3.1 Загальні цілі:
Ознайомитися із загальними підходами до діагностики туберкульозу, її особливостями на сучасному етапі.
3.2.Виховні цілі:
Ознайомитися з протоколом надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (Наказ МОЗ України від 09.06.06.№384).
3.3.Конкретні цілі:
- знати :
1. Особливості клінічного обстеження хворого на туберкульоз (скарги, дані анамнезу, об”єктивне обстеження).
5.Лабораторні методи діагностики туберкульозу.
6.Методи рентгенологічної діагностики туберкульозу
7.Туберкулінодіагностику як спеціальний метод виявлення і діагностики туберкульозу.
3.4. На основі теоретичних знань з теми:
- вміти :
1 . Планувати схему обстеження хворого на туберкульоз
2. Вміти зібрати анамнез (особливо епіданамнез).
3.Визначити скарги хворого та виділити ознаки, які характерні для туберкульозу.
4.Провести об’єктивне обстеження хворого на туберкульоз (огляд, пальпація, перкусія, аускультація).
5.Визначити зміни у загальнокліничних дослідженнях крові і сечі хворого на туберкульоз.
6. Пояснювати методики бактеріоскопічного, бактеріологічного
дослідження мокротиння.
7. Аналізувати отримані данні рентгенологічного обстеження хворого на туберкульоз.
8. Давати оцінку результата проби Манту з 2 ТО.
Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).
| №№ | Дисципліни | Знати | Вміти |
| 1. 2. 3. | Попередні дисципліни: Мікробіологія, вірусологія та імунологія Анатомія людини Пропідевтика внутришньої медицини | Мікроскопічні, бактеріологічні та біологічні методи дослідження мокроти. Забарвлення мазка за Цілем-Нільсеном. Види туберкулінів. Гаптени. Анатомію легень та бронхів. Сегментарну будову легень. С Симптоматологію хвороб органів дихання. Фізичні методи обстеження органів грудної клітини (огляд, пальпація, перкусія, аускультація). | Приготувати мазок мокротиння та забарвити його за Цілем-Нільсеном. Давати характерис-тику споживному середовищу Левенштейна-Йенсена Давати характеристику колоніям МБТ Ви Визначити локалізацію процесу за частками та сегментами легень на оглядових, бокових Rgr, ТГ. Проводити об'єктивне обстеження хворих с патологією органів дихання. |
| 1. | Наступні дисципліни: Госпітальна терапія | Диференційна діагностика захворювань органів дихання. | Диференційно-діагностичні ознаки туберкульозу, пневмонії, раку легень. Скласти план обстеження діагностичного хворого. |
| 1. 2. | Внутрішньопредметна інтеграція: Первинні форми туберкульозу Вторинні форми тубекркульозу | Методику постановки проби Манту з 2 ТО Методи обстеження хворого | Виконати пробу Манту з 2 ТО, дати інтерпритацію проби Манту з 2 ТО. Проводити об”єктивне обсте-ження хворого. Пояснювати дані рентгенологічного обстеження, лабораторного дослідження мокротиння. |
Зміст теми.
Для діагностики туберкульозу протягом ХІХ- ХХ століть була запропонована значна кількість методів. До багатого клінічного досвіду додали свої досягнення патологічна анатомія, мікробіологія, імунологія, генетика, молекулярна біологія, фізика та математика. Сьогодні лікар використовує надзвичайно широкий спектр методів діагностики туберкульозу, які значно відрізняються за своєю чутливістю і специфічністю.
Всі діагностичні методи можна розділити на дві основні групи. До першої, загальної для всіх захворювань, відносяться методи, які базуються на визначенні характерних для даного захворювання змін в організмі. У випадку туберкульозу прямими методами цієї групи є морфологічні (гістологічна діагностика змін у тканинах) і променеві (рентгенологічна діагностика змін в органах) методики. Непрямими класичними методами є безпосереднє обстеження хворого (анамнез і фізикальне обстеження), лабораторні дослідження (клінічні, біохімічні, імунологічні та інші), методи функціональної діагностики.
Другу групу діагностичних методів, які використовуються тільки за інфекційних захворювань, складають методи, спрямовані на пошук та ідентифікацію збудника хвороби. Це можуть бути або прямі методи: мікроскопія матеріалу, виділення культури мікроорганізмів, молекулярна діагностика, або непрямі, які дозволяють виявити присутність збудника в організмі: туберкулінодіагностика, виявлення антигенів M. tuberculosis, специфічних протитуберкульозних антитіл.
Клінічні методи.Першими були методи, які базувалися на отриманні даних про прояви захворювання. Мистецтво збору анамнезу і безпосереднього обстеження хворого, доведене трудом багатьох поколінь лікарів до досконалості, дозволило сформувати саме поняття про чахотку (phthisis), як про тривале виснажливе захворювання з переважним ураженням органів дихання.
Анамнез хвороби починається зі з’ясування скарг хворого. Різноманітність проявів туберкульозу залежить від фази та поширення процесу, а також від локалізації специфічних змін у легенях. Початок захворювання при туберкульозі частіше поступовий і рідко – гострий.
Найбільш ранніми і найчастішими скаргами хворих на туберкульоз є слабкість, швидка стомлюваність і знижена працездатність. Крім цього хворий часто помічає наявність підвищеної температури тіла, потіння ночами, порушення сну та погіршання апетиту і схуднення. Причиною цих явищ є туберкульозна інтоксикація, яка виникає внаслідок життєдіяльності мікобактерій туберкульозу, а також продуктів білкового розпаду в ураженому органі.
Особливо різноманітним є підвищення температури тіла. У більшості хворих на туберкульоз легень в початковий період захворювання вона нормальна, або субфебрильна декілька тижнів. У разі прогресування процесу, або гострого його початку температура тіла підвищується до 380 - 390 С. Тільки у випадках міліарного туберкульозу, гострого плевриту температура тіла досягає іноді 400 С. Температурна крива має неправильний характер: здебільшого температура тіла підвищується короткочасно ввечері, а потім нормалізується. Рідше підвищена температура у хворого може тривати весь день і знижуватися тільки після сну. Хворі часто майже не відчувають підвищеної температури тіла, продовжують працювати у звичайному режимі.
Місцеві прояві захворювання пов’язані з ураженням органів дихання: кашель, задишка, виділення харкотиння, біль у грудній клітці, кровохаркання.
Кашель є найчастішим симптомом у хворих на туберкульоз легень, від легкого покашлювання на початку хвороби до значного за поширення ураження в легенях. На покашлювання хворий не звертає уваги або пов’язує з курінням, простудою. Нападоподібний сухий кашель може бути проявом туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або туберкульозного ендобронхіту.
За обмежених процесів у легенях харкотиння може не виділятися або його дуже мало. За появою деструкції кількість харкотиння збільшується і при хронічних формах може досягати 100 – 200 мл на добу. Воно слизового або слизово-гнійного характеру, майже ніколи не має неприємного запаху.
Кровохаркання і кровотечі звичайно ускладнюють деструктивні форми туберкульозу. Їх причиною можуть бути: підвищена проникність судин, зумовлена токсичним впливом мікроорганізмів і продуктів розпаду тканин; розрив або ерозія судин в зоні деструкції легеневої тканини; високий кров’яний тиск у бронхіальних артеріях; порушення у згортальній системі крові, активація фібринолізу. Кровохаркання і кровотеча найчастіше спостерігаються при виражених морфологічних змінах у легенях, а також у випадках прикореневого склерозу легень і бронхоектазів. При кровохарканні і легеневій кровотечі кров ясно-червоного кольору, піниста (див. “Ускладнення туберкульозу легень”).
Задишка не властива початковим проявам туберкульозу і виявляється тільки під час фізичного навантаження. Може спостерігатися як ранній симптом лише при міліарному туберкульозі і туберкульозному плевриті. Задишка визначається поширеністю процесу і розвитком легенево-серцевої недостатності, є симптомом спонтанного пневмотораксу та ателектазу.
Біль у грудях зумовлений переходом процесу на плевру, посилюється під час глибокого дихання, кашлю. Біль має колючий характер і за звичай не інтенсивний. Тупий або ниючий біль у грудях зустрічається за хронічних процесів і зумовлений зморщуванням легень і звуженням грудної клітки. Гострий, раптовий біль виникає при спонтанному пневмотораксі.
В анамнезі захворювання насамперед з’ясовуємо тривалість і особливості його перебігу. В більшості випадків туберкульоз починається поступово, тобто повільним наростанням нездужання, появою субфебрильної температури тіла, кашлю, схудненням. Туберкульоз може починатися непомітно для хворого (інаперцептно). Іноді початок захворювання може бути гострий, як правило, при міліарному туберкульозі і казеозній пневмонії.
Клінічні прояви туберкульозу характеризуються надзвичайним поліморфізмом, форми перебігу та варіанти локалізації процесу настільки різноманітні, що можуть нагадувати інші захворювання, так звані “маски” туберкульозу (грип, пневмонія, бронхіт, черевний тиф, ревматизм, коклюш тощо).
Опитуючи хворого необхідно з’ясувати епідеміологічний анамнез (контакт з хворим на туберкульоз, особливо сімейний). Крім того мають значення відомості про перенесені в минулому хвороби (часті пневмонії, плеврити тощо), супровідні захворювання, що підвищують ризик ендогенної реактивації туберкульозу (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, алкоголізм, ВІЛ-інфекція, психічні хвороби, ХНЗЛ), недавні вагітності, пологи. Має значення праця у шкідливих умовах, надмірне куріння, несприятливі санітарно-побутові умови життя.
Важливо з’ясувати дату та результати попереднього флюорографічного обстеження у дорослих, а стосовно дітей – відомості про щеплення БЦЖ, результати туберкулінодіагностики. Завданням клінічного обстеження є виявлення не тільки яскравих, але й маловиражених симптомів захворювання. Іншими словами ведеться пошук мікросимптоматики. І нерідко саме таке дослідження дозволяє визначити ті чи інші симптоми, що можуть бути використані при уточненні діагнозу.
Зовнішній огляд передбачає виявлення проявів туберкульозної інтоксикації. У деяких хворих спостерігається блиск очей, рум’янець на щоках на фоні блідої шкіри обличчя. Відмічається стійкий, червоний дермографізм, на шкірі шиї, передній частині грудей можуть з’являтися червоні плями (плями Труссо). Ці прояви розвиваються внаслідок подразнення симпатичного відділу нервової системи.
На початку хвороби огляд пацієнта не виявляє видимих відхилень від норми. За хронічного перебігу туберкульозу формуються характерні зміни зовнішнього вигляду, обумовлені тривалістю туберкульозної інтоксикації, морфологічними змінами у легенях, розвитком ускладнень, так званий habitus phthisicus (див. тему “Фіброзно-кавернозний туберкульоз”). У хворих на туберкульоз дітей знаходять параспецифічні прояви токсико-алергічної природи (вузлувата еритема, кератокон’юнктивіт, фліктена).
При огляді порівнюють симетричність і участь обох половин грудної клітки в диханні, вираженість над- і підключичних ямок. За значних циротичних змін деформується грудна клітка (звужується відповідна її половина), тому уражений бік відстає під час дихання.
Пальпацією визначають тургор та вологість шкіри, тонус м’язів, товщину підшкірного жирового шару. У дітей виявляється мікрополіаденіт (збільшення периферичних лімфатичних вузлів більше, ніж у 5 групах). Над ділянками інфільтрації або цирозу голосове тремтіння посилене, а при ексудативному плевриті, пневмотораксі – ослаблене. Пальпація верхнього краю трапецієподібного м’яза викликає відчуття болю (симптом Потенджера-Воробйова). Під час пальпації живота визначають розміри печінки і селезінки, можливе збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів.
Перкусію проводять за загально прийнятою методикою: спочатку порівняльну, далі топографічну. Над здоровою легенею перкуторний звук ясний легеневий, що зумовлено її еластичністю і повітряністю.
Над ділянками компенсаторної емфіземи визначається коробковий перкуторний звук (частіше в нижніх відділах легень). Тимпанічний звук виникає під час перкусії над великими кавернами, діаметр яких складає більш 4 см, над напруженим спонтанним пневмотораксом. Якщо легенева тканина навколо каверни ущільнюється внаслідок розвитку в ній фіброзу або є масивні інфільтративні зміни над каверною може визначатися вкорочення перкуторного тону. Вкорочений і тупий перкуторний звук визначається над ділянками зниженої пневматизації легеневої тканини при інфільтратах, вогнищево-фіброзних змінах, а також при ателектазах над безповітряною легенею, у випадках ексудативного плевриту. Треба мати на увазі, що при поширених дисемінованих формах легень, або обмежених інфільтратах ділянки ущільнення чергуються з ділянками, що добре наповнені повітрям, тому зміни перкуторного звуку виявити важко.
Топографічна перкусія дозволяє визначати межі легень: верхню або висоту стояння верхівок, ширину їх (ширину полів Креніга), розміри та розміщення середостіння, а також локалізацію і розміри патологічного процесу у легенях.
У більшості випадків патологічні зміни при вторинних формах туберкульозу локалізуються у верхніх відділах легень. При тривалому процесі верхівки зморщуються завдяки заміщенню їх фіброзною тканиною, тому і висота їх стояння над ключицями може бути меншою, ніж у нормі (3 - 4 см). При цьому зменшується також і ширина полів Креніга, які визначаються за даними перкусії верхнього краю трапецієподібного м’яза.
Перкуторно визначаючи нижню межу легень і видиху, можна вимірювати активну екскурсію легень і діафрагми.
Аускультацію проводять послідовно над симетричними ділянками легень. Хворий повинен спокійно, глибоко дихати через напіввідкритий рот і на прохання лікаря тихо покашляти в кінці видиху. Звертається увага на тип дихання (везикулярне, бронхіальне, жорстке) і додаткові шуми (вологі чи сухі хрипи, крепітація). Особливо уважно слід проводити аускультацію в над- і підключичних ділянках, враховуючи часту локалізацію туберкульозного процесу в верхніх відділах легень. Вислуховування зміненого дихання і вологих хрипів у так званих “тривожних зонах” (над верхнім кутом лопатки, а також під ключицею), як правило, свідчить про наявність деструктивного процесу. Крім верхівок легень уважно вислуховуюються ділянки, які містяться в 4 міжребір’ї спереду, в 2, 5, 6 міжребір’ях пахвової ділянки, ззаду біля нижнього кута лопатки і в паравертебральній ділянці на рівні середини лопатки.
Над ділянками емфіземи, при ексудативному плевриті, стовщеній плеврі і розвиненому підшкірно-жировому шарі вислуховується ослаблене дихання. Посилене дихання вислуховується у випадках інфільтративного процесу в легенях. За розвитку фіброзних змін у легенях дихання стає жорстким. Над великими кавернами, які мають фіброзну капсулу і сполучення з бронхом можна вислухати бронхіальне або амфоричне дихання. Різнокаліберні вологі хрипи вислуховуються над патологічно зміненою легенею над ділянками казеозного некрозу та перифокальним запаленням. Сухі хрипи частіше вислуховуються при ураженні бронхів і в ділянках фіброзу. При фібринозному плевриті під час аускультації визначається шум тертя листків плеври.
У більшості хворих на туберкульоз легень границі серця в межах норми, але при гострому перебігу або хронічних формах туберкульозу границі серця можуть збільшуватись, при аускультації вислуховується розщеплення другого тону, іноді першого тону, акцент другого тону над легеневим стовбуром, слабко виражений систолічний шум і тахікардія, тобто ознаки гіпертензії у малому колі кровообігу та хронічного легеневого серця. Пульс прискорений, лабільний.
При позалегеневих формах туберкульозу поряд із загальними симптомами, зумовленими туберкульозною інтоксикацією, у хворих відзначаються і місцеві прояви захворювання збоку ураженого органа.
Лабораторні методи.
Виявлення збудника. Виявлення МБТ у різному патологічному матеріалі від хворих має вирішальне значення для постановки діагнозу туберкульозної інфекції. Саме виявлення збудника туберкульозу - основний і безперечний критерій, що свідчить про специфічну природу захворювання.
Традиційними методами виявлення МБТ у патологічному матеріалі є бактеріоскопічний, бактеріологічний і біологічний методи. Крім харкотиння, об'єктами дослідження на МБТ можуть бути також сеча, кал, спиномозкова рідина, ексудат з порожнин, гній, виділення з ран, біоптати різних тканин.
Діагностична значущість лабораторних методів визначається якістю доставленого на аналіз біологічного матеріалу. ВООЗ прийняті єдині правила забору біологічних рідин для дослідження збудника туберкульозу. Основними вимогами є трьохкратне взяття матеріалу від хворого до початку специфічної терапії, дотримання правил доставки і обробки матеріалу перед дослідженням.
Одним з основних методів виявлення МБТ є бактеріоскопічний. Суть методу полягає в здібності мікобактерій, які зафарбовані фуксином, утримувати краситель після тривалого знебарвлення в солянокислому спирті. У багатьох країнах він широко застосовується не лише для діагностики, але і для виявлення хворих на туберкульоз при масових обстеженнях населення.
При прямій бактеріоскопії препарат фарбують за методом Циля-Нільсена. Для цього готують тонкий мазок на предметному склі, далі висушують його при кімнатній температурі і фіксують над полум’ям спиртівки. На фіксований препарат кладуть смужку фільтрувального паперу, яку заливають карболовим фуксином Циля. Мазок нагрівають над полум’ям до появи пари (2 – 3 рази). Далі знімають фільтрувальний папір, препарат промивають дистильованою водою, опускають у розчин солянокислого спирту, або 5 % розчин сірчаної кислоти на 3 хв. При цьому всі бактерії і морфологічні елементи харкотиння, крім мікобактерій туберкульозу, знебарвлюються. Після цього препарат ретельно промивають водою і фарбують 0,5 – 1 % розчином метиленового синього протягом 1- 2 хв. Далі препарат промивають водою, висушують на повітрі. Пофарбовані препарати мікроскопують з імерсійною системою. МБТ фарбуються в червоний, а навколишній фон і некислотостійкі мікроорганізми – у синій колір.
Для виявлення бактеріоскопічним методом МБТ у препараті необхідно, щоб у 1 мл харкотиння містилося не менше 100000 мікробних тіл. При меншій кількості мікобактерій дослідження може дати неправдивий негативний результат.
Спроможність бактеріоскопічного методу виявлення МБТ збільшується на 14 - 20% при застосуванні люмінісцентної мікроскопії. Для фарбування препарату використовують флюорохроми – органічні барвники, що флюоресцують при освітленні ультрафіолетовими, фіолетовими або синіми променями. Такими барвниками є аурамін 00, родамін С. Мазок харкотиння забарвлюють сумішшю 0,05 г аураміну і 1000 мл дистильованої води, злегка підігрівають, промивають водою, знебарвлюють 3 % хлороводневокислим спиртом, знову промивають і наносять метиленовий синій на 1 – 2 хв. Препарат досліджують при допомозі люмінесцентного мікроскопа. МБТ світяться золотисто-жовтим кольором на темному фоні.
Для збільшення кількості МБТ в одиниці досліджуваного об’єму харкотиння використовують методи флотації й седиментації.
В сучасних клініках використовують метод флотації. Метод оснований на тому, що при струшуванні двох рідин з різною відносною густиною легша рідина спливає наверх разом з мікобактеріями туберкульозу, що перебувають у суспензії.
Для дослідження методом флотації 10 – 15 мл харкотиння вміщують в колбу місткістю 200 – 250 мл, додають 2 – 3 мл 0,5 % розчину лугу і струшують протягом 10 –15 хв, поки харкотиння стане гомогенним. Щоб досягти повної гомогенізації, колбу з харкотинням підігрівають протягом 20 – 30 хв на водяній бані при температурі 560 С. Далі у колбу вливають близько 100 мл дистильованої води і 0,5 мл ксилолу або бензолу і знову струшують протягом 10 хв. Після цього доливають дистильовану воду до шийки пляшки і залишають стояти при кімнатній температурі близько 30 хв. На поверхню рідини спливає вершковоподібна піна, яку піпеткою відсмоктують і наносять на предметне скло. Шар піни на предметному склі висушують і наносять новий шар піни з колби. Так нашаровують піну 5 – 6 разів, після чого мазок фіксують і забарвлюють за Цилем –Нільсеном.
Бактеріологічний метод виявлення МБТ полягає в посіві харкотиння на живильні середовища. Перед посівом харкотиння обробляють з метою пригнічення росту неспецифічної мікрофлори. Стандартним живильним середовищем для вирощування МБТ є тверде яєчне середовище Левенштейна–Йєнсена. Останніми роками широке застосування одержало яєчне середовище II, запропоноване Е.Р.Фінном. Існують також напіврідкі та рідкі живильні середовища. Ріст культури відбувається протягом 14 – 90 днів.
Для виділення культури МБТ досить 20 – 100 мікробних клітин в 1 мл харкотиння. За наявності мікобактерій, виявлених культуральним методом, обов'язково визначають чутливість МБТ до хіміопрепаратів. Для швидкого встановлення резистентності до ліків використовується середовище Попеску, яке містить KNO3. Чутливість до хіміопрепаратів може визначатися як до окремих препаратів так і до їх комбінацій.
Нерідко визначувані при бактеріоскопії МБТ не ростуть на живильних середовищах внаслідок втрати здатності до розмноження під впливом хіміопрепаратів.
Чутливість вищевказаних методів при діагностиці позалегеневих форм туберкульозу помітно знижується. За останні десятиліття в розвинутих країнах світу бактеріологічні методи суттєво удосконалені. Фірмами “Organon Teknika” і “Becton Dickinson” (США) запропоновані автоматичні аналізатори бактеріологічних культур “MB/Bact”, “BACTEC 960”, в яких використовуються рідкі селективні живильні середовища. Метод базується на реєстрації CO2 , який виділяють життєздатні мікобактерії. Ці аналізатори дозволяють отримати позитивний результат аналізу на патогенні мікобактерії на 12 день, а негативний результат на 21 день. Проте висока вартість обладнання робить його недоступним для більшості медичних закладів. В нашій країні цей метод не знайшов широкого використання.
Біологічний метод полягає в інфікуванні харкотинням морських свинок, що мають високу чутливість до МБТ. Цей метод широко застосовується в діагностиці з часу відкриття збудника цієї інфекції. Він не втратив своєї цінності і на даний час. Більше того, зараз цей метод з успіхом застосовується в лабораторіях науково-дослідних інститутів для виявлення не тільки типових незмінених, але і різноманітних біологічно змінених форм збудника, зокрема L-трансформованих і фільтрівних форм. Крім того, цей метод - основний при визначенні видової належності МБТ, їх вірулентності, вивченні патогенності атипових культур.
Перед інфікуванням морської свинки харкотиння обробляють сірчаною кислотою з метою знищення неспецифічної мікрофлори і центрифугують. Осад в ізотонічному розчині хлориду натрію вводять свинці підшкірно в пахвинну ділянку, внутрішньоочеревинно або в яєчко. Приблизно через місяць після інфікування у свинки збільшуються лімфатичні вузли і розвивається генералізований туберкульоз.
Серед традиційних методів виявлення МБТ і діагностики туберкульозу біологічний метод до останнього часу вважався найбільш чутливим, тому що туберкульоз у морських свинок може бути спричинений при введенні харкотиння, що містить менше, ніж 5 мікробних тіл у 1 мл. Сьогодні доведена можливість втрати МБТ вірулентності. Такі мікобактерії життєздатні, можуть рости на живильних середовищах, але не спричинюють захворювання експериментальних тварин. Тому для виявлення в патологічному матеріалі МБТ необхідно застосовувати різні методи мікробіологічного дослідження.
Серед нових методів виявлення МБТ або їх антигенних структур у патологічному матеріалі заслуговують на увагу нові високочутливі методи – молекулярно-генетичні методи та імуноферментний аналіз.
Серед молекулярно-генетичних методів для діагностики туберкульозу найчастіше застосовується метод ДНК-зондування та полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР). Ці методи базуються на принципі комплементарності нуклеотидних основ в побудові двухспіральної молекули ДНК. При проведенні ДНК-зондування у випадку присутності в досліджуваній пробі специфічної ділянки ДНК мікобактерій утворюється гібрид (двухланцюговий фрагмент) досліджуваної ДНК і ДНК-зонду.
Дослідження крові. Зазвичай у крові хворих на туберкульоз виражених змін не визначається. Гіпохромна анемія спостерігається лише у хворих з поширеним процесом і вираженою інтоксикацією або при повторних легеневих кровотечах. Зміни кількості лейкоцитів і лейкоцитарної формули крові відбуваються головним чином при гострих процесах і розпаді легеневої тканини. Можуть спостерігатися: помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, моноцитоз. ШОЕ збільшується за активного туберкульозного процесу.
Біохімічні методи дозволяють оцінити стан систем гуморальної регуляції й окремих ланок обмінних процесів, функціональний стан ендокринних і паренхіматозних органів. Біохімічні дослідження проводяться у різні періоди нагляду за хворими і мають різні задачі.
Для оцінки наявності і гостроти запального процесу до минімального комплексу досліджень доцільно включити визначення кількості гаптоглобіну, церулоплазміну, С-реактивного білку. З метою виявлення прихованої реактивності туберкульозного процесу проводять білковотуберкулінову пробу. При наявності прихованої активності під впливом туберкуліну запалення у вогнищах “оживляється”, що відображується у збільшенні кількості aльфа 2-глобулінової фракції; проба вважаеться позитивною при збільшенні альфа 2-глобулінів більш ніж на 10% від вихідного рівня. Оскільки останніми роками з’явилася тенденція до зростання частоти поєднання туберкульозу і цукрового діабету всім хворим, які надходять до стаціонару необхідно визначати вміст глюкози у крові.
Дослідження сечі. У хворих на туберкульоз легень аналіз сечі звичайно не дає істотної діагностичної інформації, однак іноді виявляє серйозні ускладнення основного захворювання (наприклад, амілоїдоз нирок). При туберкульозі нирок у сечі виявляють білок, лейкоцити, нерідко еритроцити, а також МБТ.
Дослідження сечі на МБТ проводять у тих випадках, коли під час дослідження осаду в кожному полі зору виявляється не менше як 15 лейкоцитів. Для виявлення МБТ сечу багаторазово центрифугують, нашаровуючи кожен раз нові порції з осаду сечі на предметне скло. Мазок забарвлюють за методом Циля-Нільсена. При цьому знебарвлення препарату слід проводити у 3 % хлороводневокислому спирті, оскільки в сечі часто виявляються кислотостійкі сапрофіти (мікроорганізми смегми), які в спирті знебарвлюються. Відсутність МБТ у гнійній сечі ще не заперечує наявності туберкульозу нирок. У таких випадках сечу досліджують бактеріологічно, або за допомогою молекулярно-генетичних методів.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки(ФГ, рентгенографія органів грудної клітки, рентгентомографія, комп'ютерна томографія уражених ділянок легень).Для туберкульозу не існує специфічної рентгенологічної картини ні за характером рентгенологічних змін, ні за локалізацією. В останні роки, крім верхньочасткової локалізації, поширена — нижньодольова. При тривалому перебігу туберкульозу рентгенологічна картина може також доповнюватися ознаками пневмофіброзу, емфіземи, бронхоектазів. Важливим для діагностики є наявність залишкових змін перенесеного туберкульозу: кальцинованих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Велику допомогу в правильному трактуванні захворювання може надати аналіз рентгенофлюорографічного архіву, пошуками якого не потрібно зневажати. При наявності вогнищевих, інфільтративних, деструктивних змін, округлих утворень, незалежно від локалізації, плеврального випоту, асиметричного збільшення коренів легень варто підозрювати туберкульоз і дотримуватися наступної тактики ведення пацієнтів.Рентгендіагностика туберкульозу –це розпізнававння захворювання за допомогою рентгенівських променів. Рентгенівські промені (Х-промені) – короткохвильове електромагнітне випромінювання від 0,0001 до 450 Аº (1 Аº - 10 м). При описуванні рентгенівського знімку слід користуватися алгоритмами (послідовність ознак):локалізація: за сегментами, частками, відносно ребер, ключиці, діафрагми, кортикальна зона, прикорнева зона, паратрахеальна тощо; число тіней: поодинокі, солітарні, множинні; форма: овальні, круглі, трикутні, безформні затінення або вогнища і т.д.; розмір у діаметрі – фокуси, а вогнища –дрібні, середні, великі, або поліморфні (різні); контури - розмиті, обмежені ,чіткі, нечіткі, зазубрені тощо. Якісні ознаки: інтенсивність: мала, середня, велика; рисунок: сітчастий, посилений, деформований.
При туберкульозі розрізняють основні рентгенологічні синдроми: затінення, просвітлення, вогнищева тінь (розміром до 1 см у діаметрі), вогнищева дисемінація, кільцеподібна тінь (каверна), округла тінь або кулеподібна тінь ( туберкульома), деформація кореня легені.
Туберкулінодіагностика.У теперішній час не викликає сумніву те, що стан імунологічної реактивності в значній мірі визначає перебіг та багатьох захворювань. У термін “Імунологічна реактивність” часто вкладається різне значення, але більшість авторів розуміють при цьому стан захисних сил організму, здатність організму до захисту від хвороботворних факторів оточуючого середовища інфекційного і неінфекційного характеру.
Протягом останніх 40 - 50 років існувало уявлення про імунітет як про несприйнятливість до інфекційного агента (від лат. immunitas – звільнення від повинностей) - мікроорганізмів та їх токсинів.
Р.В. Петров розглядає імунітет як засіб захисту організму від живих тіл і речовин, що несуть на собі ознаки генетично чужорідної інформації. Отже, імунітет – це захист від чужорідного, тобто властивість розпізнавати стороннє з метою збереження гомеостазу організму.
Туберкулінову реакцію відносять до феномену гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ), тому що вона починає проявлятися не раніше, ніж через 6 годин після введення туберкуліну. Вирішальним фактором алергічної реакції можуть бути мікробні антитіла (тест БЦЖ) і туберкулін. Туберкулінодіагностика побудована на визначенні туберкулінової алергії – підвищеній чутливості людини до туберкуліну, яка виникає внаслідок зараження вірулентними мікобактеріями туберкульозу або вакцинації БЦЖ. Туберкульозний чи вакцинний процес супроводжується підвищеною чутливістю до туберкуліну , яка особливо яскраво проявляється на шкірі у місці його введення у вигляді позитивних туберкулінових реакцій.
Використання туберкулінових проб з метою діагностики і диференційної діагностики, визначення інфікованності і первинного інфікування туберкульозом, а також відбору осіб для ревакцинації БЦЖ, знайшло широке застосування у практиці.
Основа розвитку туберкулінової реакції полягає у взаємодії туберкуліну і антитіл, що фіксовані на Т – лімфоцитах.
Комплекс “антиген – антитіло” активує лімфоцити, котрі виділяють лімфокіни. Останні викликають ураження клітин макроорганізму з визволенням біологічно активних речовин, які й обумовлюють розвиток інфільтрату у шкірі. Патоморфологічно туберкулінова реакція характеризується в перші 24 години набряком тканин у місці введення туберкуліну, а в пізніші строки (72 години) – мононуклеарною реакцією з більшим числом гістіоцитів. При гіперегічних реакціях з наявністю некрозу тканин у клітинному складі виявляються навіть елементи специфічного запалення – епітеліоїдні клітини.
Туберкулін вперше одержав визначний німецький вчений Р.Кох у 1890 р. Цей туберкулін називався старим туберкуліном Коха або АТК ( ALT Tuberculinum Koch ). Це фільтрат від 6-8 – тижневої культури мікобактерій туберкульозу людського і бичачого типу, яка виросла на м’ясо пептоногліцериновім бульйоні, простерилізованим текучою парою протягом 1 години та згущеним до 1/10 об’єму при температурі 90. В якості консерванту застосовують ізотонічний розчин хлориду натрію з 0,25% карболовою кислотою. У хімічному відношенні туберкулін складається із білкових, полісахаридних, ліпоїдних фракцій, нуклеїнових кислот мікобактерій, а також пептонів бульйону, на якому росли мікобактерії. Пептони можуть бути причиною виникнення неспецифічних реакцій. Туберкулін відноситься до класу гаптенів. Основними вимогами до туберкуліну є специфічність і стандартність його активності. Специфічно активний початок АТК складає лише 1% всієї суміші, останні 99% - інертні речовини. Більш специфічним препаратом є очищений від білків середовища сухий туберкулін ППД-Л ( ППД – L ), ( S ), ( Protein Purifid Derivative ). Такий тип препарату вперше було одержано у 1934 році в США під назвою РРД –5. У 1940 р. Seibert i Lillen виготовили велику серію очищеного туберкуліну ППД-5, яка у 1952 р. була затверджена Всесвітньою організацією охорони здоров`я в якості міжнародного стандарту для сухого очищеного туберкуліну. В СРСР у1939 р. сухий очищений туберкулін був одержаний М.О. Лінніковою в Ленінградському інституті вакцин і сироваток. У 1954 р. цей інститут розпочав масовий випуск препарату ППД-Л.
У колишньому Радянському Союзі стандартний туберкулін стандартизований у відношенні до міжнародного з урахуванням посилюючого твіну - 80 на відміну від туберкуліну, виготовленого Копенгагенським інститутом вакцин і сироваток, ППД- ГТ –23 на замовлення ВООЗ, який широко застосовується всіма державами світу.
ППД-Л з зазначенням його активності у міжнародних туберкулінових одиницях “ТО” з доданням в якості стабілізатора 0,005% твін - 80, в якості консерванту – 0, 01% розчин хінозолу являє собою прозору безколірну рідину, яка виготовлена шляхом розведення порошку у стандартизуючому розчиннику.
У 1954 р. ВООЗ затвердила міжнародну одиницю (ТО) для ППД -Л ( 1 ТО містить 0,00002 мг. чистого препарату і в якості домішок 0,000008 мг. буферних солей). В СРСР у 1963 р. затверджений національний стандарт очищеного туберкуліну з міжнародною одиницею активності 0,00006 мг.
Важливе значення для однаковості і точності туберкулінодіагностики має застосування готових розчинів туберкуліну в ампулах. У1965 р. СРСР одержано очищений туберкулін в розчині, стандартизованому у відношенні до міжнародного.
За міжнародну одиницю (ТО) прийнята кількість туберкуліну, яку можна вводити без побоювання за дуже сильні реакції у досліджуючого контингенту, і яка спроможна виявити 80-90% позитивних реакцій у спонтанно інфікованих туберкульозом осіб. Термін придатності препарату 12 місяців при температурі зберігання від 0 до 4 С.
Із зазначеного вище свідчить, що туберкулінодіагностика –це біологічний тест, побудований на специфічній здатності туберкуліну викликати в організмі тварин і людини, сенсибілізованих мікобактеріями туберкульозу, запально – алергічні реакції уповільненого типу, що кількісно і якісно проявляються індивідуально.
При туберкульозній інфекції розпізнають слідуючи алергічні реакції: гіперергію – підвищена реакція на туберкулін; нормергію- помірна реакція на туберкулін; гіпоергію – слабку реакцію і анергію – відсутність реакції. Анергія буває позитивною, коли інфікований організм має більш високу імунологічну реактивність. Внаслідок, раніше позитивні туберкулінові проби переходять у негативні. І негативною, коли до цього позитивні туберкулінові проби переходять у негативні внаслідок різкого зниження імунітету ( менінгіт, міліарний туберкульоз).
Інтенсивність туберкулінових реакцій залежить від багатьох факторів. До них відносяться вірулентність і масивність інфекції, ступінь природної опірності, функціонального стану нейро – ендокринної системи, побутових умов та інш.
Масова туберкулінодіагностика.Для масової туберкулінодіагностики використовують внутрішньошкірну пробу Манту з 2 ТО ППД – Л. Вона проводиться: для своєчасного виявлення хворих на туберкульоз; для виявлення інфікованих мікобактеріями туберкульозу осіб з підвищеним ризиком захворювання ( первинне інфікування з гіпергічними реакціями на туберкулін); для відбору контингентів, що підлягають ревакцинації вакциною БЦЖ.
Масова туберкулінодіагностика проводиться у слідуючій послідовності:
1.Відбір контингентів для обстеження з урахуванням протипоказань.
2.Підготовка інструментарію.
3.Технічне виконання проби.
4.Оцінка результатів проби Манту.
5.Здійснення лікувальних і профілактичних заходів на основі проведеного дослідження.
В організованих колективах масова туберкулінодіагностика проводиться спеціальною бригадою (лікар та 2 медсестри), формування якої покладається на поліклініки. З метою виключення впливу сезонних та інших факторів на чутливість до туберкуліну, туберкулінодіагностика повинна проводитись в один і той же час року, краще восени.
Щорічному обстеженню з метою раннього виявлення туберкульозу підлягають практично здорові діти, які не мають протипоказань, починаючи з 1 року життя і до 18 років (в залежності від епідситуації у регіоні). Протипоказаннями до постановки туберкулінової проби Манту є гострі інфекційні захворювання, хронічні інфекційно - алергічні захворювання (ревматизм, бронхіальна астма), ідіосинкразія, шкірні захворювання, епілепсія.
Через 72 години після постановки проби поміряти поперечний відносно осі руки діаметр інфільтрату за допомогою прозорої лінійки.
Реакція оцінюється за кількісними і якісними показниками. Кількісна оцінка характеризується розміром інфільтрату у міліметрах, якісна – кольором інфільтрату, наявністю везикул, лімфангоїту, некрозу, дочірніх висипок. За кількісною оцінкою проби виділяють реакції:
- негативну – на місці введення туберкуліну нема інших проявлень, крім реакції від ін’єкції;
- сумнівну - гіперемія будь-якого розміру, чи інфільтрат розміром до 4 мм;
- позитивну – інфільтрат діаметром 5 мм і більше.
Гіперергічною реакцією вважають: у дітей і підлітків розміри інфільтрату 17 мм і більше; у дорослих – 21 мм і більше, а також будь – які розміри інфільтрату, але з наявністю везикуло – некротичних реакцій, лімфангоїту, дочірніх висипок. При оцінці туберкулінових реакцій слід враховувати фактори, які впливають на її інтенсивність. Зниження чутливості до туберкуліну відмічається при кору, коклюшу, скарлатині, малярії, раці, лімфогранулематозі, саркоідозі, мікседемі. Підвищення – при бронхіальній астмі, ревматизмі, базедовій хворобі, грипу, при загостреннях хронічних захворювань.
Зазвичай поствакцинна алергія розвивається у першій рік після вакцинації (ревакцинації БЦЖ). У більшості дітей і підлітків відмічається позитивна реакція Манту з інфільтратом 5 –11 мм. Інфільтрат у цих випадках плоский, не піднімається над шкірою, нечітко окреслений, швидко згасає, не залишає пігментної плями. Клінічні прояви симптомів інтоксикації відсутні. Характерна тенденція до послаблення реакції Манту через рік і більше після щеплення. Зазначення в анамнезі на контакт з хворим на туберкульоз є важливою обставиною, яка підтверджує інфікування. За значно пізнішій строк появи позитивної проби Манту, більш виражений її характер ( інфільтрат 11 мм в діаметр із наявністю клінічних ознак захворювання ) більше свідчать про наростання первинного інфікування. Слід пам’ятати, що за відсутністю сліду від щеплення БЦЖ або розмірів рубчику 1-2 мм післявакцинна алергія у більшості дітей дуже слабка і швидко згасає. При виникненні труднощів в диференційній діагностиці такі діти повинні взятися під нагляд диспансеру .