Спеціальний інструментарій

1. Дуга для витяжіння – 1

2. Гвинт для компресії дуги – 1

3. Торцевий ключ – 1

4. Апарат ЦИТО - 1

Додатковий матеріал.

1.Гумові пробочки – 2-4 шт.

2. Шнурок з гирями та бокові тяги – 1 шт.

3. Шина Белера – 1 шт.

№ 29

В приймальний покій звернувся хворий зі скаргами на болі в верхній половині живота, нудоту, блювоту, що появились після вживання жирної їжі. При об’єктивному обстеженні: шкіра жовтушного кольору, язик обкладений білим налетом. При пальпації в правому підребер’ї пальпується утвір розміром 6 х 8 х 8 см, різко болючий. Симптоми Кера; Ортнера; Георгієвського-Мюссі позитивні.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Надайте невідкладну допомогу і підготуйте хворого до операції при даній патології.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: болі в верхній половині живота, нудота, блювота, що появились після вживання жирної їжі, шкіра жовтушного кольору

У хворого гострий холецистит.

Підготовка до операції: загальний аналіз крові, сечі, група, резус, біохімія, коагулограма, очисна клізма, назогастральний зонд, премедикація.

2.Невідкладна допомога і підготовка хворого до операції при даній патології (гострий холецистит).

У хворого – печінкова колька. Отже його необхідно заспокоїти, надати йому лежачого положення, поставити холод на праве підребір`я. І викликати чергового лікаря. При транспортуванні хворих їм створюється максимально можливий спокій. Допустимо застосування спазмолітиків (внутрішньом'язово 2 мл 2% розчину папаверину або 1 мл 0,1% атропіну). Протипоказане введення анальгетиків, особливо наркотиків типу морфію або його похідних. Застосування цих препаратів може змінити (частіше приховати) клінічну картину захворювання. Крім того, препарати цієї групи викликають спазм сфінктерів жовчовивідних шляхів, що підсилює біліарний стаз і збільшує ймовірність розвитку деструктивних змін у стінці жовчного міхура

У стаціонарі лікування хворих на гострий холецистит завжди починається з консервативних заходів, які (за наявності показань до операції) розглядаються як передопераційна підготовка. При консервативному лікуванні хворих на гострий холецистит перш за все створюються умови для функціонального спокою ураженого органу. Найкраще це досягається голодуванням хворих. З метою усунення спазму сфінктерів жовчовивідної системи призначаються спазмолітики (папаверин, платіфіллін, атропін). Можливе використання ненаркотичних анальгетиків. Сприятливий ефект робить внутрішньовенне введення 0,5% розчину новокаїну (100 мл). Проводиться антибіотикотерапія. Компенсація втрат електролітів і дезінтоксикація здійснюються масивними внутрішньовенними введеннями полііонних розчинів, плазми, гемодезу та інших інфузійних засобів.

Екстрені операції при гострому холециститі проводяться при ускладненні захворювання місцевим або розлитим перитонітом. Вони здійснюються в перші години перебування хворих у стаціонарі на тлі проведеного консервативного лікування. Перед операцією голять операційне поле і проводять премедикацію.

№ 30

Жінка 44 роки, під час автомобільної катастрофи отримала забійну рану волосистої частини голови і закритий перелом лівого стегна в середній третині. Об’єктивно: загальний стан середньої важкості. Артеріальний тиск 110/70 мм. рт. ст., пульс 100 уд/хв. Ліва нижня кінцівка деформована, відмічається різкий біль при рухах.

1. Визначте проблеми пацієнта. Невідкладна допомога.

2. Проведіть транспортну імобілізацію при переломі стегна.

Відповідь.

1. У потерпілої наявна рана волосистої частини голови, деформація лівої нижньої кінцівки, болі в ділянці пошкодження. Невідкладна допомога полягає в знеболенні, транспортна імобілізація пошкодженої кінцівки за допомогою шини Дітеріхса, накладанні асептичної повязки на волосисту частину голови, транспортування хворої в стаціонар.

2. Шина Дітеріхса складається з двох складних дерев'яних шин, з яких більш коротка (а) йде по внутрішній, а більш довга (б) - по зовнішній поверхні стегна. На шини надягають рухливу підошву (в), до якої прибинтовують стопу. Перед тим як накладати шину Дітеріхса, надкостильники обгортають ватою і зміцнюють їх бинтом. Через щілини нижче надкостильників протягують широкий бинт довжиною близько 1,5 м, а через підошву - мотузку для закрутки. У пахвову область, над гомілково-ступневими суглобами, та великим вертлюгом стегна краще покласти марлеві подушечки. При накладанні шини помічник захоплює стопу, злегка потягуючи її. Накладає пов'язку, фіксує підошву шини марлевим бинтом до стопи, не закриваючи вушка шини. Зовнішню милицю встановлюють так, щоб вона ішла від пахвової впадини і виступала на 10-15 см за край стопи, проходячи через вушко підошви. Милицю фіксують марлевим бинтом навколо грудної клітини. Через вушко підошви проводять кінець внутрішнього милиці і встановлюють його на необхідну довжину. Після фіксації шини бинтами в ділянці тазу, стегна, колінної ділянки та гомілки зміцнюють шпеньком поперечну планку в висхідному кінці зовнішньої милиці. Витяжка здійснюється потягуванням за стопу. Назовні від рухомої стопи виступають кінці шин, з'єднані поперечкою. Між цією поперечкою та рухомою підошвою натягують подвійний шнурок і закручують його за допомогою палички. Цим досягається витягування ноги по поздовжньої осі (г), (д).

Значно краща фіксація виходить при зміцненні шини гіпсовими бинтами навколо тулуба, у верхній частині стегна і коло гомілково-ступневого суглобу. На стопу і ділянку кісточок для попередження пролежнів накладають вату.

№ 31

Хворий раптово відчув біль у животі, який характеризує як удар ножем. Положення хворого вимушене: з зігнутими і приведеними до живота ногами. На блідому обличчі краплини холодного поту. Температура не підвищена. Живіт дещо втягнутий, черевна стінка різко напружена.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Підготуйте хворого до операції .

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: раптовий біль у животі, який характеризує як удар ножем. Положення хворого вимушене: з зігнутими і приведеними до живота ногами. На блідому обличчі краплини холодного поту.

У хворого перфоративна виразка шлунку.

Потребує оперативного лікування в хірургічному відділенні.

2.Підготовка до операції хворого з гострим перитонітом.

Краще відкласти операцію на 2-3 години для цілеспрямованої підготовки, ніж починати її у непідготовленої хворого.Центральні ланки передопераційної підготовки:

Дозована за обсягом, часу і якісному складу інфузійна терапія

Доцільна катетеризація центральних вен. Це забезпечує:Велику швидкість інфузії, можливість контролю ЦВТ,продовження інфузії під час і після операції.

Обсяг інфузійної терапії визначається термінами захворювання. На ранніх стадіях перитоніту, коли гемодинамічні розлади нерізко виражені (зневоднення НЕ перевищує 10% від маси тіла), загальний обєм інфузії до операції становить 20-35 мл / кг, або 1.5 - 2.0 л протягом 2год.При запущених процесах, виражених порушеннях гемодинаміки і водного обміну (втрата рідини більше 10% маси тіла) обсяг інфузії збільшується до 25-50 мл / кг, або 3-4 л протягом 2-3 год.

Доцільна катетеризація сечового міхура для вимірювання погодинного діурезу, як об'єктивного критерію ефективності трансфузійної терапії.

Підготовка шлунково-кишкового тракту:

На ранніх стадіях захворювання досить одноразового спорожнення шлунка за допомогою зонда.При запущених процесах зонд повинен знаходиться в шлунку постійно, протягом усього передопераційного періоду.

У зв'язку з активацією мікробної флори в результаті оперативного процесу на самому початку інтенсивної терапії внутрішньовенно вводять антибіотики широкого спектру дії.

Здійснити повну корекцію порушень гомеостазу до операції практично неможливо. Досить добитися лише стабілізації АТ і ЦВТ, збільшення діурезу.

Перед операцією голять операційне поле

№ 32

Хворий з рвано-забійною раною нижньої третини лівої гомілки звернувся в травмпункт. Йому промили рану розчином антисептика, краї рани обробили йодонатом і наклали асептичну пов’язку. Через місяць після травми хворий почав скаржитись на загальне нездужання, посіпування жувальних і мімічних м’язів обличчя, затруднене ковтання.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Проведіть екстрену профілактику правця.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: через місяць після травми хворий почав скаржитись на загальне нездужання, посіпування жувальних і мімічних м’язів обличчя, затруднене ковтання.

У хворого правець.

Вводять протиправцевий анатоксин 0,5мл, якщо не прищеплений – 1 мл + 3 тис МО ППС, після проби!!!

2.Проведіть екстренну профілактику правця.

Екстрена профілактика правця починається з первинної хірургічної обробки рани з одночасним проведенням специфічної профілактики правця .

Вводять тільки 0,5 мл правцевого анатоксину:

- Постраждалим, які мають документальне підтвердження, що вони отримали раніше три ін'єкції правцевого анатоксину , але останнє щеплення було зроблено в період до 10 років тому;

- Постраждалим, які мають документальне підтвердження, що вони отримали дві ін'єкції правцевого анатоксину протягом останніх 5 років;

- Постраждалим, які мають документальне підтвердження, що вони отримали лише одну ін'єкцію правцевого анатоксину протягом останніх 2 років;

- Дітям і підліткам, в анамнезі яких не було протипоказань до щеплень, які не мають документального підтвердження про щеплення.

Вводять 1 мл правцевого анатоксину, а потім іншим шприцом вводять в іншу ділянку тіла ППЛІ (250 МО) або після проведення внутрішньошкірної проби ППС (3000 МО):

- Дорослим (старше 18 років), які не мають ніяких відомостей про щеплення проти правця ;

- Особам, які мають повний курс щеплень, - якщо остання ревакцинація проведена більше 10 років тому;

- Двічі щепленим особам - якщо останнє щеплення проведене більше 5 років тому;

- Одноразово щепленим особам - якщо з моменту щеплення пройшло більше 2 років;

- Дітям, підліткам та дорослим, не щепленим проти правця (тобто. що не одержали АКДП, АДП, АДП-М, АП-анатоксин ) і які не мають медичного протипоказань до щеплень.

Всі особи, що отримали активно-пасивну профілактику, повинні бути в подальшому ревакциновані 0,5 мл правцевого анатоксину в період від 6 місяців до 2 років.

№ 33

Робітникові під час ремонту автомашини мотором притиснуло ноги. Через 30-40 хв його звільнили від стиснення. Потерпілий заявив, що почуває себе задовільно, біль в місці стиснення незначний. Пацієнт хоче продовжувати роботу. При огляді:шкіра бліда, пульс частий, слабкого наповнення. Пошкодження шкіри і кісток не виявлено.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Складіть набір інструментів для ПХОР.

Відповідь.

1. У хворого синдром тривалого здавлення.

Хворий підлягає госпіталізації і дезінтоксикаційній терапії. Може розвинутись гостра ниркова недостатність, внаслідок закупорювання ниркових канальців білком міоглобіном.

2.Підберіть хірургічний інструментарій для ПХОР.

З шафи, де зберігається загальний інструментарій, відібрати у лоток слідуючі інструменти:

Для етапу « Обробка операційного поля та знеболення рани» відібрати:

- шприц 20 мл – 1 шт.;

- ін`єкційні голки – 2 шт.;

- пінцет хірургічний – 1 шт.;

Для етапу «Видалення країв та дна рани» додаються:

- скальпель – 2шт.;

- пінцет хірургічний -2 шт.;

Для етапу «Гемостаз» додаються:

- кровоспинні затискачі(різні) – 4 шт.;

Для етапу «Зашивання рани» додаються:

- голкотримачі – 2шт.;

- хірургічні різальні голки – 2 шт.;

- ножиці – 2шт.;

- пінцет хірургічний – 1 шт.

№ 34

В травмпункт звернулась хвора зі скаргами на біль в нижній третині лівого передпліччя . Годину тому впала на тротуарі. При об’єктивному огляді: права китиця у вимушеному положенні, активні рухи в променево-зап”ястковому суглобі відсутні, пасивні, різко болючі. Незначний набряк. На рентгенографії правого передпліччя порушення цілісності нижньої третини променевої кістки.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Надайте першу допомогу даній хворій.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: права китиця у вимушеному положенні, активні рухи в променево-зап”ястковому суглобі відсутні, пасивні, різко болючі. Незначний набряк. На рентгенографії правого передпліччя порушення цілісності нижньої третини променевої кістки.

У хворої перелом правої променевої кістки.

ПМД: знеболення, іммобілізація, госпіталізація.

2.Надайте першу допомогу хворій з переломом променевої кістки.

При наданні першої допомоги в разі пошкодження передпліччя застосовують сітчасті шини, а при відсутності їх - імпровізовані шини, підвішують кінцівку з допомогою пов`язки, накладають дротяні або фанерні шини і гіпсові лонгети.

Драбинчаста шина може бути зігнута у вигляді жолоба, що йде від середини плеча до головок п'ясткових кісток і навіть кінців пальців. В ділянці ліктя шина згинається під прямим кутом. Шина повинна починатися від середини плеча і доходити до п'ястно-фалангових зчленувань. Вона накладається по зовнішній поверхні плеча і тильній поверхні передпліччя. На шину необхідно накласти достатню кількість вати, особливо в місцях кісткових виступів. Лікоть повинен бути зігнутий під прямим кутом, долоня звернена в бік тулуба; кисть знаходиться в положенні невеликого тильного згинання, пальці злегка зігнуті, причому хворий захоплює в кулак великий жмут вати.

№ 35

Студент В. став свідком такого випадку: електромонтер, працюючи з трансформатором великої напруги, був відкинутий від нього на декілька метрів. При огляді: потерпілий непритомний, дихання відсутнє, зіниці розширені, не реагують на світло. Пульс на сонних артеріях не визначається. Шкіра бліда. Пальці правої кисті пергаментного кольору, в ділянці середньої третини гомілки рвана рана.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Проведіть серцево-легеневу реанімацію за Пітером-Сафаром.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: потерпілий непритомний, дихання відсутнє, зіниці розширені, не реагують на світло. Пульс на сонних артеріях не визначається. Шкіра бліда. Пальці правої кисті пергаментного кольору, в ділянці середньої третини гомілки рвана рана.

У хворого Електротравма, клінічна смерть.

Потрібна серцево-легенева реанімація (СЛР).

2.Серцево-легенева реанімація за Пітером-Сафаром.

За Пітером-Сафаром, усі реанімаційні заходи поділяються на 3 стадії:

І стадія – перша медична допомога. Потерпілого вкладають на спину, на тверду поверхню, з дещо опущеним головним кінцем і піднятим ніжним. 1 етап: А- забезпечення прохідності дихальних шляхів. При цьому реаніматолог відкриває рот потерпілому та пальцем, обгорнутим хустинкою звільняє рото глотку від наявних сторонніх тіл. При відсутності дихання голову максимально закидаємо назад, підклавши під шию валик і розпочинаємо 2 етап –В –проведення штучної вентиляції легень. Його здійснюють методом «рот до рота», «рот до носа». При цьому стежимо за рухами грудної клітки потерпілого. Легені потерпілого необхідно роздувати кожні 5 с. Через кожні 3-5 вдихів реаніматолог повинен перевіряти наявність пульсу у потерпілого на великих судинах шиї , стегна. У разі відсутності пульсу необхідно проводити 3 етап реанімації – С- закритий масаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматолог кладе долоню однієї руки на нижню третину грудини, суворо посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Кисть другої руки ставить зверху, і, ритмічно натискуючи на грудину, зміщує її в передньо-задньому напрямку на 3-5 см. Потрібно зробити 15 компресій за 9-10 с. Далі проводять почергово вентиляцію легень та масаж серця у співвідношенні 2 : 30. Через 5-10 хв перевіряють, чи не з`явилось самостійне дихання і чи відновилась серцева діяльність. Ознаками правильного проведення реанімаційних заходів є звуження зіниць, поява пульсації на артеріях, підвищення артеріального тиску, відновлення нормального кольору шкіри. При відсутності ознак життя необхідно продовжувати СЛР до прибуття «Швидкої допомоги». Якщо через 30-40 хв від початку СЛР серцева діяльність не відновилася зіниці залишилися розширеними, слід вважати що в організмі настали незворотні зміни. В цьому випадку реанімацію доцільно припинити.

У ІІ і ІІІ стадіях реанімації надають спеціалізовану медичну допомогу лікарі-реаніматологи.

№ 36

Хвора С., 18 років доставлена в токсикологічне відділення в делірійному стані. Обличчя гіперемійоване, слизова рота суха, зіниці різко розширені.

АТ – 140, 70 мм.рт.ст., ЧСС – 126 за хвилину. Із анамнезу з’ясувалося, що дві години тому з суїцидальною метою прийняла десяток невідомих таблеток.

1. Визначте проблеми пацієнта.

2. Продемонструйте надання першої медичної допомоги.

Відповідь.

1. Проблеми пацієнта: обличчя гіперемійоване, слизова рота суха, зіниці різко розширені. АТ – 140, 70 мм.рт.ст., ЧСС – 126 за хвилину. Із анамнезу з’ясувалося, що дві години тому з суїцидальною метою прийняла десяток невідомих таблеток.

У хворого отруєння атропіном, потрібно промити шлунок, антидот магнію сульфат, дезінтоксикаційна терапія.

2.Послідовність надання медичної допомоги (делірійний стан після отруєння невідомими таблетками).

Обов'язковим і екстренним заходом у цьому плані є промивання шлунка через зонд . Якщо хворий у свідомості, промивання шлунка здійснюється за допомогою великої кількості води і подальшого викликання блювоти. Блювоту викликають механічним шляхом. У несвідомому стані промивання шлунка хворому здійснюють через зонд. Необхідно спрямувати зусилля на адсорбцію отрути, що знаходиться в шлунку , для чого використовують активоване вугілля (по 1 столовій ложці всередину, або 20-30 таблеток одночасно, до і після промивання шлунку). Шлунок промивають кілька разів через 3-4 години до повного очищення від речовини.

З кишечника отрута найкраще видаляти за допомогою сольових проносних. Тому після закінчення промивання можна ввести в шлунок 100-150 мл 30% розчину сульфату натрію, а ще краще сульфату магнію. Сольові проносні є найбільш потужними, швидко діючими протягом всього кишечника. Дія їх підкоряється законам осмосу, тому вони протягом короткого періоду часу припиняють дію отрути.

Добре дати в'яжучі (розчини таніну, чай, черемха), а також обволікаючі (молоко, білок яєць, рослинне масло).

2) Другий принцип допомоги при гострому отруєнні полягає у впливі на отруту,що всмокталася, ВИДАЛЕННЯ його з організму.

З метою якнайшвидшого виведення токсичної речовини з організму застосовують насамперед, форсований діурез. Суть цього методу полягає в поєднанні посиленою водного навантаження з введенням активних, потужних сечогінних засобів. Повінь організму здійснюємо шляхом рясного пиття хворому або введення в / в різних розчинів (кровозамінники, глюкоза і т. п.). З сечогінних найбільш часто використовують Фуросемід (лазикс) або Маніт. Крім форсованого діурезу використовують гемодіаліз і перитонеальний діаліз, коли кров (гемодіаліз, або штучна нирка) проходить через напівпроникну мембрану, звільняючись від токсичних речовин, або здійснюється "промивання" порожнини очеревини розчином електролітів.

Використовують ЗАМІЩЕННЯ КРОВІ, коли поєднують кровопускання з переливанням донорської крові.

3) Третій принцип боротьби з гострим отруєнням полягає у знешкодженні всмоктаної отрути шляхом введення антагоністів і антидотів.

4) Четвертий принцип полягає в проведенні симптоматичної терапії. Особливо велике значення симптоматична терапія набуває при отруєннях речовинами, які не мають спеціальних антидотів.

Симптоматичної терапією підтримують життєво важливі функції: кровообігу і дихання. Використовують серцеві глікозиди, вазотоніки, засоби, що поліпшують мікроциркуляцію, оксигенотерапію, стимулятори дихання. Судоми усувають ін'єкціями сибазон. При набряку мозку проводять дегідратаційну терапію (фуросемід, маніт). застосовують анальгетики, проводять корекцію кислотно-лужного стану крові. При зупинці дихання переводять хворого на штучну вентиляцію легень з комплексом реанімаційних заходів.