Практичне заняття 8

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ХВОРОБ, СПРИЧИНЕНИХ ПАТОГЕННИМИ КОКАМИ

Мета заняття:

— знати особливості взяття патологічного матеріалу для дослідження та його транспортування в бактеріологічну лабораторію;

— проводити взяття патологічного матеріалу для дослі­дження;

— проводити первинний посів матеріалу на поживні сере­довища;

— знати препарати для специфічної профілактики і- ліку­вання хвороб, спричинених патогенними коками.

Оснащення: поживні середовища (ЖСА, КА, СА, цукровий бульйон — у пробірках і флаконі), тампони для зіва, шпателі для зіва, бланки направлень, бікс, серветка з адсобівного мате­ріалу, шпатель для посіву, спиртівка, сірники, маркер, штати­ви, папка чи поліетиленовий пакет, ріст культури стафілокока на КА і ЖСА, плазмі, середовищі з манітом, пластинчастому середовищі з паперовими дисками, просякнутими антибіотика­ми, фантом для демонстрації взяття патологічного матеріалу з носа і зіва, препарати для профілактики і лікування хвороб ко­кової етіології, препарати фагів стафілококових типових.

План

1. Взяття слизу із зіва і носа, оформлення направлення, під­готовка матеріалу до транспортування.

2. Проведення первинного посіву патологічного матеріалу на ЖСА, КА і цукровий бульйон.

3. Вивчення схеми лабораторного дослідження з метою ви­явлення й ідентифікації стафілокока.

4. Ознайомлення з методикою взяття крові при сепсисі, проведення посіву.

5. Ознайомлення з методами взяття патологічного матеріа­лу і лабораторної діагностики хвороб менінгококової та гонококової етіології.

6. Ознайомлення з препаратами для специфічної профілак­тики і лікування хвороб, спричинених патогенними ко­ками.

Хід заняття

1. Взяття слизу із зіва і носа, оформлення направлення, під­готовка матеріалу до транспортування

Завдання 1. Проведіть взяття слизу із зіва і носа з ме­тою обстеження на стафілококове носійство.

Обстеження на стафілококове носійство проводять для про­філактики внутрішньолікарняної інфекції в акушерських, хі­рургічних, опікових стаціонарах, дитячих лікарнях, а також для профілактики харчових токсикоінфекцій на підприємствах харчової промисловості. Під час планових профілактичних об­стежень виявляють тільки S. aureus, під час діагностичних до­сліджень виявляють всі види стафілококів.

Взяття патологічного матеріалу проводять відповідно до ви­мог нормативних документів, що регламентують (від франц. regle — правило) санітарно-гігієнічний стан певного закладу.

Оскільки патогенні стафілококи зазвичай потрапляють в організм людини через дихальні шляхи, для профілактичного обстеження відбирають матеріал з носа або з носа і зіва (інколи роблять змиви з рук або відбирають кал).

Взяття матеріалу з носа і зіва проводять окремими сухими стерильними ватними тампонами натще або не раніше ніж че­рез 2—3 год після споживання їжі. На пробірках з тампонами підписують номер аналізу, на одному тампоні ставлять літе­ру "Н", що означає "ніс", на іншому — літеру "З", що означає "зів".

Алгоритм "Взяття патологічного матеріалу ватним тампоном із зіва":

Увага! Під час взяття патологічного матеріалу дотримуй­теся правил асептики та техніки безпеки.

— поставте в штатив дві пробірки зі стерильними тампонами;

— проведіть маркірування пробірок (поставте номер, "З" і "Н");

— запропонуйте пацієнту сісти проти джерела світла, від­кинути голову назад і широко відкрити рот;

— візьміть тампон "З" у праву руку, звільніть його від про­бірки;

— візьміть стерильний шпатель у ліву руку, притисніть ним корінь язика;

— зберіть матеріал обертальними рухами, злегка натиску­ючи на тампон, з мигдаликів, дужок піднебіння, язичка і задньої стінки глотки;

— виведіть тампон із зіва, не торкаючись тампоном язика, слизової оболонки щік та зубів;

— опустіть тампон у пробірку;

Увага! Алгоритм "Взяття патологічного матеріалу ватним тампоном із носа" див. практичне заняття 3, завдання 5.

— скріпіть дві пробірки одного пацієнта гумовим кільцем, покладіть у лоток.

Примітка. Тампоном, яким був відібраний матеріал із зіва, можна робити посіви для виявлення і стафілококів, і стрептококів.

Завдання 2. Оформіть направлення.

Зверніть увагу на уніфікованість медичної документації. Кожний вид документації має свій код. Всі пункти направлен­ня мають бути заповнені, тому що всі дані використовують під час приймання матеріалу в лабораторію (наприклад, час взяття матеріалу: якщо не витриманий термін доставки матеріалу, про це обов'язково зазначається у відповіді), під час проведення до­слідження (лаборанти повинні знати, які мікроорганізми слід виявити), проведення протиепідемічних заходів (адреса хворо­го, місце роботи, навчання чи лікарня, де перебуває хворий), для призначення раціонального лікування тощо.

Завдання 3. Ознайомтеся з підготовкою матеріалу до транспортування.

Алгоритм "Підготовка матеріалу до транспортування":

— відкрийте бікс;

— покладіть на дно бікса серветку з адсорбівного матеріалу, бавовняну або бязеву пелюшку;

— покладіть на серветку пробірки з тампонами;

— закрийте пробірки з тампонами кінцями серветки;

— закрийте бікс;

— складіть направлення у поліетиленовий пакет чи папку.

Увага! До лабораторії матеріал у біксі чи контейнері і окремо направлення у папці або пакеті відносять або перево­зять на спеціальному транспорті.

2. Проведення первинного посіву патологічного матеріалу на ЖСА, КА і цукровий бульйон

Завдання 4. Проведіть первинний посів патологічного матеріалу на ЖСА, КА і цукровий бульйон (середови­ще накопичення).

Алгоритм "Проведення первинного посіву патологічного матеріалу на ЖСА, К А і цукровий бульйон":

— поділіть маркером дно чашки із середовищами ЖСА і КА на 2 частини по діаметру;

— підпишіть чашки для посіву (див. практичне заняття З, завдання 2), поставте на одному секторі "Н" , на другому — "З";

— підпишіть на пробірці з цукровим бульоном номер аналі­зу, дату посіву і назву середовища;

— візьміть у праву руку тампон "Н", зробіть посів зигзаго­подібними штрихами на відповідний сектор чашки Петрі із середовищами ЖСА і КА (алгоритм — див. практичне заняття 3, завдання 6);

— опустіть тампон у пусту пробірку "Н";

— візьміть у праву руку тампон "З", зробіть посів зигзагопо­дібними штрихами на відповідний сектор чашки Петрі із середовищами ЖСА і КА;

— візьміть у ліву руку пробірку з цукровим бульйоном, від­крийте її мізинцем правої руки (пробку весь час тримай­те у руці!);

— зафламбуйте отвір пробірки, опустіть тампон "З" у про­бірку до дна;

— струшуйте пробірку з бульйоном і тампоном протягом 10 хв (пробірку тримайте у правій руці і злегка ударяйте по долоні лівої руки);

— вийміть тампон із бульйону, віджавши його об стінки пробірки;

— зафламбуйте отвір пробірки, зафламбуйте пробку, за­крийте пробірку цією пробкою, поставте її у штатив;

— опустіть тампон у пусту пробірку "З".

Завдання 5. Поставте чашки Петрі і пробірки з посівами у термостат.

Увага! Включіть термостат. Якщо він уже включений, пе­ревірте показання термометра.

Завдання 6. Приберіть робоче місце.

Зітріть написи на пробірках з тампонами, поставте їх у шта­тив (підготуйте до стерилізації). Протріть робоче місце, вимий­те руки.

3. Вивчення схеми лабораторного дослідження з метою виявлення й ідентифікації стафілокока

Завдання 7. Вивчіть схему виділення й ідентифікації стафілококів.

Схема виділення й ідентифікації стафілококів

/ етап. Посів досліджуваного матеріалу або із середовища накопичення на ЖСА (MCA), КА.

77 етап. Визначення лецитинази і попереднє визначення пігменту на ЖСА, гемолізу — на КА (демонстрація росту стафі­лококів на КА і ЖСА).

Виготовлення мазків, фарбування за Грамом, визначення морфології і тинкторіальних властивостей.

Постановка реакцій з метою виявлення каталази і плазмо-коагулази.

Пересів підозрілої колонії на скошений МПА з метою виді­лення чистої культури.

/77 етап. Остаточне визначення пігменту. Перевірка чистоти культури.

Виявлення плазмокоагулюючої активності (демонстрація росту стафілококів на плазмі).

Далі диференціацію стафілококів продовжують по-різному, залежно від попередніх результатів.

Ферментацію вуглеводів (маніту) в аеробних умовах дослі­джують на щільному поживному середовищі, в яке додають вуглевод і індикатор. Результат визначають за зміною (не змі­ною) кольору індикатора (демонстрація росту стафілококів на середовищі з манітом).

Визначення чутливості до антибіотиків (демонстрація чаш­ки Петрі з ростом стафілококів за наявності паперових дисків, просякнутих антибіотиками).

Визначення фаговаріанта (демонстрація препаратів "фаги стрептококові типові").

IV—Vетапи. Проведення обліку і виписування результатів дослідження.

4. Ознайомлення з методикою взяття крові при сепсисі, проведення посіву

Завдання 8. Ознайомтеся з методикою посіву крові при сепсисі.

Кров відбирають на дослідження при сепсисі. Сепсис можуть спричинити будь-які гноєтворні коки й інші мікроорганізми, а в ослабленому організмі й умовно-патогенні у разі їх проникнен­ня у кров. Культура бактерій, виділена із крові, називається ге-мокультурою. Кров на гемокультуру відбирають з перших днів захворювання стерильним шприцом від 5 до 20 см³ (залежно від строків захворювання і вираженості клінічних симптомів). Одразу після взяття біля ліжка хворого в асептичних умовах кров висівають у рідке поживне середовище (цукровий бульйон — для виявлення аеробів, або на середовище Кітта—Тароцці — для виявлення анаеробів) у співвідношенні 1:10. За наявності такої кількості поживного середовища пригнічується бактери­цидна дія крові і мікроби здатні давати масивний ріст. Для ви­ділення чистої культури роблять пересів з бульйону на щільне поживне середовище: у перші 3 дні — кожного дня, потім тричі через день, потім — 1 раз на тиждень. Якщо через 4—6 тиж ріст культури відсутній, результат вважають негативним. У разі появи колоній на щільному поживному середовищі виділяють чисту культуру й ідентифікують за схемою (див. завдання 7).

5. Ознайомлення з методами взяття патологічного матеріалу і лабораторної діагностики хвороб менінгококової та гонококової етіології

Завдання 9. Ознайомтеся з методами лабораторної діа­гностики хвороб менінгококової етіології.

Лабораторне обстеження проводять з діагностичною метою і за епідеміологічними показаннями. З діагностичною метою обстежують хворих з клінічно вираженою формою хвороби, стертою формою (назофарингіт), з підозрою на менінгококову інфекцію та менінгіти іншої етіології. За епідеміологічними по­казаннями обстежують осіб, що перебували у контакті з хворим на менінгококову інфекцію.

Лабораторну діагностику проводять бактеріологічним мето­дом (виділення й ідентифікація збудника) і серологічним (ви­явлення специфічного антигену у рідинах організму (спинно­мозковій рідині, крові) або антитіл у сироватці крові).

Патологічний матеріал відбирають із задньої стінки глотки натще або через 3—4 год після їди стерильним ватним тампо­ном, закріпленим на алюмінієвому дроті і опущеним у стериль­ну пробірку. Матеріал, взятий на сухий тампон, негайно засіва­ють на поживне середовище.

Алгоритм "Взяття носоглоткового слизу за підозри па менінгококову інфекцію":

— запропонуйте пацієнту сісти обличчям до джерела світла;

— візьміть із штативу у ліву руку пробірку з тампоном, на­пишіть на пробірці номер аналізу;

— вийміть правою рукою із пробірки тампон, зігніть його об край отвору пробірки під кутом 135° на відстані 2—3 см від кінця;

Увага! Щоб не допустити розтріскування скла пробірки і травми рук, великий палець лівої руки тримайте на краю отвору пробірки, а великим пальцем правої руки натисніть на дріт тампона!

— поставте у штатив пробірку, зігнутий тампон тримайте у правій руці;

— візьміть у ліву руку стерильний шпатель для зіва;

— запропонуйте пацієнту відкрити широко рота;

— натисніть шпателем на корінь язика;

— уведіть тампон зігнутим кінцем догори за м'яке піднебін­ня в носоглотку, проведіть 2—3 рази тампоном по задній стінці глотки;

Увага! Під час введення і виведення тампон не повинен торкатися зубів, слизової оболонки щік, язика і язичка!

— виведіть тампон із ротової порожнини, опустіть його у пробірку, розгинаючи тампон об край пробірки;

Увага! Якщо тампон потрібно відправити до лабораторії, то перед взяттям матеріалу його зволожують. Якщо матеріал відбирається сухим тампоном, то його опускають у середови­ще накопичення.

— проведіть посів на середовище CA шпателем (див. прак­тичне заняття 3, завдання 7).

Спинномозкову рідину відбирають у хворого одразу після прибуття хворого у стаціонар з дотриманням усіх правил асеп­тики (маніпуляцію виконує лікар). Хворому пропонують лягти на бік, зігнути ноги в колінах і привести їх до живота, голову на­хилити до грудей. Шкіру у місці пункції протирають спиртом, знеболюють місце проколу і проводять прокол спинномозкового каналу між III і IV або між IV і V поперековими хребцями довгою (9—12 см) голкою Біра з мандреном. Відчувши "провал", обе­режно виймають мандрен і підставляють під канюлю голки суху чисту пробірку, в яку збирають 1 см³ спинномозкової рідини для проведення її загального клінічного дослідження. Другу порцію (2—4 см³) для бактеріологічного дослідження збирають у сте­рильну центрифужну або аглютинаційну пробірку. Потім вида­ляють голку, шкіру на місці проколу обробляють антисептиком і накладають асептичну пов'язку. Після пункції протягом доби хворий повинен суворо дотримуватися постільного режиму.

Увага! Менінгококи надто чутливі до коливань температу­ри. Взятий на аналіз матеріал відразу висівають на тепле по­живне середовище або укутують у вату, вміщують у термос чи бікс і обкладають грілками з водою, підігрітою до 37—40 °С.

Завдання 10. Ознайомтеся з методами лабораторної діа­гностики гонококової етіології.

Для якісного проведення лабораторної діагностики важли­ве значення має правильне взяття патологічного матеріалу від хворого.

У чоловіків досліджують виділення із сечівника, парауре-тральних ходів, у деяких випадках — з прямої кишки, гортані, мигдаликів.

Взяття матеріалу із сечівника проводять не раніше 4—5 год після сечовиділення. Отвір сечівника протирають ватним там­поном, змоченим стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду, натискають на сечівник, перші краплі виділень вити­рають тампоном, а подальші використовують для виготовлення мазків і для посівів на поживні середовища.

Матеріал можна відбирати ложкою Фолькмана, а для по­сіву — бактеріологічною петлею. Для цього ложку або петлю просувають у сечівник на глибину 3—4 см.

Під час обстеження жінок обов'язково беруть матеріал із сечівника, цервікального каналу і піхви, а в разі потреби — із прямої кишки, горла, мигдаликів. Отвір сечівника протирають сухим ватним тампоном, сечівник притискують до лобкової кістки, матеріал відбирають ложкою Фолькмана або жолобку­ватим зондом, уводячи інструмент у сечівник на 1,5—2 см.

Шийку матки протирають сухим ватним тампоном, виділен­ня беруть довгим гінекологічним пінцетом, просуваючи його у цервікальний канал на 2 см. У дівчаток досліджують виділення слизової оболонки сечівника, піхви і прямої кишки. Матеріал за­бирають так само, як у жінок, але з піхви беруть обережно жолоб­куватим зондом або вушною ложкою через гіменальний отвір.

Відібраний патологічний матеріал досліджують мікроско­пічним або бактеріологічним методами.

Для мікроскопічного дослідження матеріалу, взятого у жі­нок, виготовляють 3 мазки на одному предметному склі. Од­ночасно роблять мазки на двох предметних стеклах, тобто ви­готовляють 2 препарати. Скло ділять маркером на 3 ділянки, підписують номер аналізу і позначають ділянки: І — U (лат. ure­tra — сечівник), II — С (цервікальний канал), III — V (вагіна, піхва). На цих ділянках роблять мазки з матеріалу, відібраного із сечівника, шийки матки і піхви. Один препарат фарбують метиленовим синім, другий — за Грамом.

6. Ознайомлення з препаратами для специфічної профілактики і лікування хвороб, спричинених патогенними коками

Завдання 11. Ознайомтеся з препаратами для специфіч­ної профілактики і лікування хвороб, спричинених патоген­ними коками.

Розгляньте препарати, що використовують для специфічної профілактики і лікування хвороб, спричинених гноєтворними коками, визначте придатність їх до використання.

Контрольні запитання

1. На які поживні середовища проводять первинний посів на стафілокок? Які властивості культури на них вивчають?

2. З якою метою проводять профілактичне обстеження на носійство стафілокока?

3. Як проводять взяття патологічного матеріалу під час про­філактичного обстеження на стафілокок?

4. Яких правил слід дотримуватись, оформлюючи направ­лення?

5. Як проводять транспортування патологічного матеріалу і супровідної документації до лабораторії?

6. Яких правил слід дотримуватися під час посіву патоло­гічного матеріалу на поживні середовища?

7. Які властивості стафілококів враховують для їх виявлення?

8. Які властивості стафілококів враховують для їх диферен­ціації?

9. Яке значення мають визначення фаговаріанта і чутли­вості стафілокока до антибіотиків?

10. Як проводять взяття крові при сепсисі? На які поживні середовища і в якому відношенні проводять посів?

11. Як проводять взяття матеріалу при назофарингіті? Як його досліджують?

12. Як проводять взяття спинномозкової рідини? Як її до­сліджують?

13. Як проводять взяття матеріалу при гонореї? Як його до­сліджують?

Тести

1. Під час обстеження на стафілококове носійство матеріал
відбирають із:

а) носа, мигдаликів;

б) задньої стінки глотки;

в) носоглотки;

г) носа і зіва.

2. Під час обстеження на стафілококове носійство первинний
посів проводять на середовища:

а) МПА, МПБ;

б) ЖСА, кров'яний агар;

в) сироватковий агар, МСА;

г) цукровий бульйон, МПА.

3. Для дослідження при менінгококовій інфекції матеріал
транспортують за температури:

а) 37—40 °С;

б) ЗО—37 °С;

в) 35—45 °С;

г) не нижче ніж 25 °С.

4. Для діагностики гонореї матеріал у хворих чоловіків відби-
рають із:

а) сечівника;

б) сечівника і прямої кишки;

в) сечівника, глотки, мигдаликів;

г) всі відповіді правильні.

5. Під час дослідження на сепсис посів крові проводять на:

а) кров'яний агар;

б) ЖСА;

в) цукровий бульйон;

г) МПБ.

6. У разі підозри на сепсис кров для виділення гемокультури
відбирають:

а) у день, коли хворий надійшов до стаціонару;

б) наприкінці 1-го тижня хвороби;

в) через 2—3 дні після прибуття хворого у стаціонар;

г) на початку 2-го тижня хвороби.

7. Під час відбирання матеріалу на мікробіологічне досліджен-
ня слід дотримуватися таких умов:

а) відбирати до початку антимікробного лікування;

б) відбирати натще;

в) відбирати у сухий чистий посуд;

г) всі відповіді правильні.

Ситуаційні задачі

1. У пацієнта відібрали матеріал для профілактичного об­стеження на стафілокок. Через скільки днів він може отримати негативну відповідь, через скільки — позитивну?

2. У пологовому будинку виявлений стафілокок у новонаро­дженої дитини, медичної сестри палати догляду за новонародже­ними й акушерки. Як визначити, хто є джерелом інфекції?

3. У хворого з діагнозом "назофарингіт" матеріал відбира­ють з носоглотки. Який тампон (сухий чи зволожений) слід ви­користати і за яких умов його транспортувати до лабораторії?

4. Під час дослідження на менінгокок слиз із носоглотки за­сівають на сироватковий агар з лінкоміцином. З якою метою в поживне середовище додають антибіотик?

Домашнє завдання

Підготуйтеся до практичного заняття 9.

Рекомендації щодо самопідготовки до практичного заняття 9

1. Ознайомтеся з темою і метою практичного заняття, за­пишіть у щоденнику тему і план заняття.

2. Вивчіть теоретичний матеріал (див. підручник, с. 218— 250; практикум, с. 105—113).