Тема 9. ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ

Опухоли из эпителия являются наиболее частыми среди опухолей. В основуклассификации эпители­альных опухолей положены особенности гистогене­за (вид эпителия), степень дифференцировки и органная спе­цифичность.

1. В зависимости от гистогенеза различают опухоли из покровного эпителия (многослойного плоского и переходно­го) и железистого.

2. По течению, которое в основном определяется степе­нью дифференцировки, эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными.

3. В зависимости от органной специфичности выделяют органоспецифические и эпителиальные опухоли без специфи­ческой локализации.

• Органоспецифические опухоли возникают только в оп­ределенных органах, причем имеют характерные мор­фологические проявления (микроскопические, реже макроскопические), а иногда и функциональные (син­тез характерных гормонов), которые отличают опухоль от других опухолей и легко позволяют (даже при нали­чии метастазов) установить происхождение ее из кон­кретного органа.

• Деление эпителиальных опухолей на органоспецифи­ческие и органонеспецифические условно, поскольку для большинства эпителиальных опухолей найдены тканевые органоспецифические маркеры, но для опре­деления этих маркеров требуются более тонкие (не всегда доступные) дополнительные методы исследова­ния (иммуногистохимические, электронно-микроскопи­ческие и др.). Поэтому для практической работы прин­цип деления опухолей на органоспецифические и орга­нонеспецифические применим.

I. Доброкачественные опухоли без характерной локали­зации.

1. Папиллома. Доброкачественная опухоль из покров­ного (многослойного плоского или переходного) эпителия.

• Часто возникает в коже, гортани, полости рта, мочевом пузыре и др.

Макроскопическая картина: шаровидное образование на широком основании или тонкой ножке, мягкоэластической консистенции, подвижное. Поверхность опу­холи покрыта мелкими сосочками.

Микроскопическая картина: опухоль представлена сосочковыми разрастаниями многослойного плоского (или переходного) эпителия, которые, как перчат­ка, покрывают соединительнотканную строму, содержащую сосуды. Многослойный плоский эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность и комплексность (свой­ства нормального эпителия). Отмечаются неравномерное уве­личение слоев эпителия, повышенное его ороговение (призна­ки тканевого атипизма).

Иногда папиллома может быть множественной (папилломатоз гортани).

В редких случаях папиллома рецидивирует и малигнизируется (гортань, мочевой пузырь).

2. Аденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия.

• Встречается на слизистых оболочках, выстланных же­лезистым эпителием, и в органах.

• Аденомы слизистых оболочек, выступающие над по­верхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами.

• Аденомы слизистой оболочки толстой кишки и желудка часто малигнизируются.

Морфологические варианты аденомы:

а. Ацинозная (альвеолярная).

б. Тубулярная.

в. Трабекулярная.

г. Солидная.

д. Сосочковая цистаденома.

е. Ворсинчатая аденома.

ж. Фиброаденома.

Сосочковая цистаденома. Часто встречается в яичниках.

Макроскопическая картина: кистозного вида образование (может значительно превосходить размеры яичника) с тонкими стенками, выполнено полупрозрачной бе­лесоватой жидкостью. Внутренняя поверхность кисты (кист) местами гладкая, местами покрыта множественными сосочка­ми бело-розового цвета. Опухоль не выходит за пределы кап­сулы яичника.

Микроскопическая картина: опухоль построе­на из желез, просветы которых кистозно растянуты. Выстилающий кисты эпителий (кубический или цилиндрический) об­разует многочисленные сосочкового вида выросты, сохраняя при этом базальную мембрану, полярность и комплексность.

• Являясь морфологически высокодифференцированной, в яичниках опухоль обладает высоким злокачествен­ным потенциалом: возможны инфильтрирующий рост и злокачественное течение.

II. Доброкачественные опухоли с характерной локали­зацией.

1. Ворсинчатая аденома толстой кишки. Часто встречается в толстой кишке.

Макроскопическая картина: имеет вид крупного полипа (обычно более 1 см) на ножке или широком основании (нередко имеет ворсинчатую поверхность).

Микроскопическая картина: аденома пред­ставлена многочисленными длинными сосочками (ворсинка­ми), образованными высокодифференцированным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток.

• Часто сопровождается дисплазией: эпителий становит­ся многорядным, клетки приобретают признаки атипиз­ма, исчезают бокаловидные клетки.

• Малигнизация возникает в 30 % случаев.

2. Фиброаденома молочной железы. Часто встре­чающаяся доброкачественная опухоль молочной железы у женщин 25—35 лет.

• При беременности обычно увеличивается (опухоль имеет рецепторы к прогестерону), с возрастом регрес­сирует.

• Малигнизация фиброаденомы возникает редко — у 0,1 % больных; в подавляющем большинстве случаев обнаруживают карциному in situ.

Макроскопическая картина: плотный, по­движный, безболезненный, хорошо отграниченный узел бе­лого цвета (обычно не более 3 см в диаметре) с щелевидными полостями на разрезе. Иногда может достигать больших раз­меров — гигантская фиброаденома.

Микроскопическая картина: опухоль со­стоит из железистых структур (протоков) различной формы и величины. Эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность, комплексность. Строма представлена большим количеством соединительной ткани (часто рыхлой и клеточной), которая преобладает над паренхимой.

• Выделяют два варианта фиброаденомы молочной железы.

а. Интраканаликулярная аденома: строма растет в прото­ки, сдавливая их и придавая им щелевидную причудливую форму; строма часто рыхлая, клеточная.

б. Периканаликулярная фиброаденома: фиброзная строма растет вокруг протоков, вследствие чего они имеют вид ок­руглых мелких трубочек.

• Часто оба варианта обнаруживаются в одной опухоли.

• Филлоидная (листовидная) опухоль, которую раньше относили к гигантским интраканаликулярным фиброаденомам из-за некоторого микроскопического сходст­ва с ними, в настоящее время рассматривается как самостоятельная (стромальная) опухоль, для которой характерна богатая клетками строма с признаками атипизма. Стромальный компонент часто малигнизируется с развитием саркомы (фибросаркомы, фиброзной гистиоцитомы, реже липосаркомы). Выделяют доброкаче­ственный, пограничный и злокачественный варианты филлоидной опухоли.

Аденомы эндокринных органов. Характеризуются выраженной органной специфичностью.

• Могут обладать гормональной активностью (характер­ной для ткани, из которой они исходят) и вызывать оп­ределенный эндокринный синдром или быть гормо­нально-неактивными.

• Опухоли, возникающие из эндокринных клеток, отно­сящихся к АПУД-системе и продуцирующие биогенные амины или полипептидные гормоны, называют апудомами.

• Апудомы разнообразны, называются они преимущест­венно в соответствии с продуцируемыми гормонами.

• К апудомам относят:

а) аденому эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы);

б) параганглиому:

— хромаффинную (феохромоцитома);

— нехромаффинную (хемодектома);

в) карциноид.

• Апудомы часто имеют злокачественное течение; вероят­ность малигнизации возрастает с увеличением размеров опухолевого узла, поэтому даже высокодифференциро­ванные макроапудомы (без признаков клеточного атипизма) рассматривают как потенциально злокачествен­ные.

1. Карциноид.

• Традиционно термин применяется в основном к опухо­лям, возникающим из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта, вырабатывающих био­генные амины (серотонин), хотя карциноидами назы­вают также сходные опухоли и другой локализации (легких, поджелудочной железы и др.).

• Наиболее часто встречается в аппендиксе (как прави­ло, случайная находка) и в тонкой кишке (до 30 %).

• Может приводить к развитию карциноидного синдрома, сопровождающегося покраснением кожных покровов, водной диареей, бронхоспазмом и неинфекционным тромбоэндокардитом клапанов правой половины серд­ца.

Макроскопическая картина: опухоль без четких границ обычно до 1 см в диаметре (изредка могут быть большие опухоли). На разрезе желтоватого цвета, рас­тет в под слизистом слое, редко изъязвляется.

Микроскопическая картина: опухоль со­стоит из гнезд и тяжей полигональных клеток (часто образу­ющих розетки вокруг капилляров), разделенных прослойка­ми соединительной ткани. Клетки дают аргентаффинную ре­акцию, которая применяется для верификации карциноида.

Изредка карциноид может малигнизироваться и давать ме­тастазы. Обычно это крупные опухоли, в которых определя­ются выраженные признаки клеточного атипизма.

2. Аденомы гипофиза.

• Один и тот же гормон может продуцироваться различ­ными клетками, поэтому в настоящее время аденомы классифицируют в зависимости от продуцируемого гор­мона.

• Приэлектронно-микроскопическом исследовании в клетках опухоли выявляют большое количество инкре­торных гранул, расположенных вблизи пластинчатого комплекса.

а. Соматотропная аденома:

· состоит преимущественно из эозинофильных клеток;

· продуцирует соматотропин (гормон роста);

· у детей приводит и гигантизму, у взрослых — к ак­ромегалии (увеличение рук, ног, челюстей, носа, внутренних органов; сопровождается гиперглике­мией, остеопорозом и гипертензией).

Б. Кортикотропная аденома:

· состоит преимущественно из базофильных клеток;

· продуцирует адренокортикотропный гормон (АКТГ);

· приводит к развитию болезни Иценко—Кушинга, со­провождающейся гиперкортицизмом (гиперфунк­цией коры надпочечников).

в. Пролактинома:

· продуцирует пролактин;

· состоит преимущественно из хромофобных клеток;

· у женщин приводит к аменорее и галакторее; у муж­чин — к импотенции, иногда — к галакторее.

3.Аденомы поджелудочной железы. Возникают из клеток островкового аппарата.

а. Инсулинома:

· развивается из бета-клеток;

· продуцирует инсулин;

· имеет трабекулярное или тубулярное строение;

· сопровождается гипогликемическим синдромом.

б. Г люкагонома:

· развивается из А-клеток;

· продуцирует глюкагон;

· имеет трабекулярное строение;

· вызывает гипергликемические состояния и сахарный диабет (вторичный).

в. Гастринома:

· развивается из G-клеток;

· продуцирует гастрин (вызывающий гиперплазию па­риетальных клеток слизистой оболочки желудка и стимуляцию выработки соляной кислоты);

· имеет грабекулярное строение;

· сопровождается синдромом Золлингера—Эллисона, для которого характерны множественные рецидивирующие пептические язвы желудка и двенадцати­перстной кишки;

· в 70 % случаев имеет злокачественное течение.

г. Випома:

· развивается из D-клеток;

· продуцирует вазоактивный интестинальный пептид;

· имеет солидно-трабекулярное строение;

· развиваются водная диарея, гипокалиемия и ахлоргидрия (панкреатическая холера, или синдром Вернера— Моррисона);

· в 80 % случаев имеет злокачественное течение.

4. Феохромоцитома (хромаффинная параганглиома):

· возникает чаще из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников;

· если опухоль возникает из вненадпочечниковой хро-маффинной ткани, то она называется параганглиомой;

· продуцирует адреналин и норадреналин;

· вызывает артериальную гипертензию (вторичную);

· в 10 % случаев малигнизируется.

Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) — ряд генетических синдромов, наследуемых по аутосомно-доминантному типу, которые сопровождаются разви­тием множественных эндокринных опухолей, преимущест­венно any дом.

а. МЭН I — синдром Вермера. Гиперплазия или опухоли щитовидной, околощитовидных желез, коры надпочеч­ника, островков поджелудочной железы либо гипофиза.

б. МЭН IIа — синдром Сиппла. Феохромоцитома, медул­лярная карцинома щитовидной железы и гиперпаратиреоидизм (связанный с гиперплазией околощитовид­ных желез или опухолью).

в. МЭН IIб, или МЭН III. Феохромоцитома, медулляр­ная карцинома щитовидной железы и множественные слизисто-кожные невромы.

III. Злокачественные эпителиальные опухоли. Называ­ются раком, или карциномой.

Общая характеристика.

1. Встречаются намного чаще, чем все другие злокачест­венные опухоли.

2. Часто связаны с предшествующими заболеваниями и состояниями, которые получили название предраковых.

3. Развитие многих карцином (морфогенез) связано с предшествующими изменениями эпителия — гиперпла­зией, метаплазией, дисплазией.

4. Единственным предраковым процессом в настоящее время считают дисплазию эпителия, которая, прогрес­сируя от слабой до умеренной и тяжелой, может приво­дить к развитию карциномы in situ и в дальнейшем инвазивного рака, прорастающего окружающие ткани.

• Карцинома in situ (рак на месте) — внутриэпителиальная опухоль, не выходящая за пределы базальной мембраны.

• Дисплазия и ее переход в рак хорошо изучены в шейке матки, в молочной железе, в толстой кишке и некоторых других органах.

• В многослойном плоском эпителии шейки матки дисплазия проявляется дезорганизацией эпителиального пласта с потерей полярности клеток, гиперхромией ядер, которая начинается в базальных слоях и рас­пространяются в наружные слои, сопровождаясь уве­личением степени клеточного атипизма.

а. Легкая дисплазия захватывает не более ¹/₃ толщи­ны пласта.

б. Умеренная дисплазия вовлекает около половины толщи эпителия.

в. Тяжелая дисплазия занимает около ²/₃ толщи эпи­телиального пласта, при этом отмечается значи­тельный полиморфизм клеток, видны митозы.

г. Для карциномы in situ характерны поражение всей толщи эпителия, значительный клеточный поли­морфизм.

· Во многих случаях бывает трудно разграничить тяжелую дисплазию от карциномы in situ, в связи с чем предложено объединить оба состояния под названием CIN 3 (цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3) и применять к ней единую такти­ку лечения.

Хорошо прослеживается связь между дисплазией (атипической гиперплазией) протокового эпителия молочной железы и развитием карциномы in situ. а. Атипическая гиперплазия представлена проли­ферацией протокового эпителия с нарушением полярности его, признаками клеточного атипиз­ма.

б. Карцинома in situ (внутрипротоковая карцинома, неинвазивная карцинома): просвет расширенных протоков железы заполнен полиморфными опухо­левыми клетками с многочисленными митозами, ядра крупные, гиперхромные, ядерно-цитоплазматический индекс увеличен. Иногда в просвете могут определяться участки некроза. Опухолевые клетки не выходят за пределы базальной мембра­ны.

· Карцинома in situ не метастазирует. Для инвазивного рака характерны все признаки зло­качественной опухоли (см. тему 8 “Опухоли. Общие положения”).

· Рак метастазирует преимущественно лимфогенно: первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах; в дальнейшем могут возникать гема­тогенные и имплантационные метастазы.

I. Гистологические формы рака без специфической ло­кализации в органах.

1. Плоскоклеточный рак.

• Развивается из многослойного плоского эпителия в коже, в шейке матке, пищеводе, гортани и других слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием. В легких он возникает на фоне плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия.

• Может быть высоко-, умеренно и низкодифферен­цированным.

• Для высокодифференцированного рака (с орого­вением) характерно образование внеклеточного кератина в виде “раковых жемчужин”; при низкодифференцированном раке (без ороговения) кератин отсутствует; при умеренно дифференцирован­ном плоскоклеточном раке глыбки кератина обыч­но обнаруживаются внутриклеточно.

а. Плоскоклеточный высокодифференцированный рак легкого (с ороговением): в стенке бронхов и ткани легкого видны тяжи и комплексы атипично-го плоского эпителия. В клетках — умеренно вы­раженные признаки атипизма: полиморфизм, гиперхромия ядер, единичные митозы. В центре комплексов определяется кератин в виде слоистых образований розового цвета — “раковых жемчу­жин”. Строма опухоли хорошо выражена, пред­ставлена грубоволокнистой соединительной тка­нью, инфильтрированной лимфоидными элемента­ми.

б. Плоскоклеточный низкодифференцированный рак легкого (без ороговения): в стенке бронха и при­лежащих участках легочной ткани видны пласты и тяжи атипичного плоского эпителия. Клетки поли­морфны, ядра их гиперхромны, местами с фигура­ми атипичных митозов.

2. Аденокарцинома (железистый рак).

• Развивается из призматического эпителия, высти­лающего слизистые оболочки, а также из железис­того эпителия самых разных органов.

• Характерной микроскопической особенностью яв­ляется наличие желез.

• В зависимости от степени дифференцировки выде­ляют: высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцировавную аденокарциному.

• По мере снижения степени дифференцировки опу­холи способность к образованию желез утрачива­ется: в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удается обнаружить неболь­шие железистоподобные структуры.

а. Высокодифференцированная аденокарцинома тол­стой кишки представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с не­значительными признаками клеточного атипизма:

полиморфизмом, гиперхромией ядер, наличием единичных митозов. Во многих железах определя­ется стратификация эпителия (многорядность). Опухолевая ткань инфильтрирует всю толщу стен­ки кишки, на поверхности видны участки некроза и изъязвления, окруженные воспалительным ин­фильтратом.

б. Низкодифференцированная аденокарцинома пред­ставлена мелкими железистоподобными струк­турами, а также гнездными скоплениями и тя­жами клеток с выраженными признаками ати­пизма.

Особой разновидностью низкодифференцирован­ной аденокарциномы является аденокарци­нома со скиррозным типом роста (скиррозная аденокарцинома), характеризующая­ся обилием фиброзной стромы (десмопластическая реакция, индуцируемая опухолевыми клетка­ми), которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнездными скопле­ниями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Та­кая опухоль имеет хрящевидную консистенцию. Часто встречается в желудке, молочной, поджелу­дочной и предстательной железах.

3. Недифференцированный рак (принадлежность клеток к определенному эпителию при обычных ме­тодах исследования установить невозможно).

а. Мелкоклеточный рак. Встречается в желудке, наиболее характерен для легкого (часто обладает гормональной активностью, поэтому его можно отнести к any домам), но может встречаться и в других органах.

Микроскопическая картина: опухоль со­стоит из крайне недифференцированных лимфоцитоподобных клеток, которые не образуют каких-либо структур, а диффузно инфильтрируют стенку бронха и перибронхиальную ткань; строма крайне скудная. Видны очаги некроза опу­холевой ткани.

б. Крупноклеточный рак. Часто встречается в же­лудке, в легком.

· Опухоль состоит из полиморфных гиперхром­ных с многочисленными митозами клеток, не образующих никаких структур.

в. Перстневидно-клеточный рак. Наиболее харак­терен для желудка, но может встречаться также и в других органах.

Микроскопическая картина: опухоль представлена недифференцированными клетками, цитоплаз­ма которых заполнена слизью, а ядро отодвинуто к клеточ­ной мембране и расплющено; при ШИК-реакции цитоплазма клеток окрашивается в малиновый цвет. Многие относят перстневидноклеточный рак к низкодифференцированной аденокарциноме.

г. Медуллярный рак. Наиболее характерен для мо­лочной железы.

Макроскопическая картина: опухоль обычно больших размеров, мягкой консистенции, бело-розо­вого цвета, поверхность разреза гладкая.

Микроскопическая картина: опухоль представлена крупными полиморфными клетками с крупны­ми ядрами, в которых отчетливо различаются ядрышки, видны многочисленные митозы, в том числе атипичные. Гра­ницы клеток плохо различимы, что придает опухоли вид симпластов. Строма скудная. Характерны обширные некрозы, кровоизлияния. В молочной железе, несмотря на свой недиф­ференцированный вид, медуллярный рак протекает менее злокачественно, чем другие формы инвазивного протокового рака.

д. Недифференцированный рак со скиррозным ти­пом роста. Встречается преимущественно в же­лудке.

Микроскопическая картина: небольшие Шездные скопления и тяжи атипичных полиморфных гиперхромных опухолевых клеток в массивных полях фиброзной стромы.

II. Гистологические формы рака со специфической ло­кализацией в органах. Примером злокачественных эпители­альных опухолей с “явной органной специфичностью” могут быть светлоклеточный рак почки и хориокарцинома.

1. Светлоклеточный рак почки.

• Одна из наиболее частых форм почечно-клеточного рака, который развивается из эпителия канальцев.

• Пик заболевания приходится на возраст 40—60 лет; чаще болеют мужчины.

• Метастазирует преимущественно гематогенно, пер­вые метастазы обычно выявляются в легких.

• Характерны прорастание опухоли в почечную вену и распространение ее по полой вене (вплоть до сердца).

Макроскопическая картина: опухоль имеет форму округлого узла часто с четкими границами (фибропластическая реакция в почечной ткани по периферии — псевдокапсула — создает ложное впечатление об экспан­сивном росте опухоли). На разрезе узел имеет пестрый вид: ярко-желтого цвета с кровоизлияниями. Желтые участки опухоли напоминают ткань коры надпочечника, поэтому в прошлом считали, что опухоль развивается из клеток надпо­чечника, и называли ее гипернефроидным раком.

Микроскопическая картина: опухоль представлена клетками с мелкими гиперхромными ядрами и оптически пустой (светлой) цитоплазмой, образующими со­лидно-альвеолярные структуры. Характерны многочислен­ные сосуды синусоидного типа, кровоизлияния. При окраске Суданом 3 криостатных срезов в цитоплазме клеток выявля­ются липиды.

Хориокарцинома.

• Злокачественная опухоль, источником которой яв­ляется трофобласт.

• Возникает у молодых женщин после аборта, родов, часто на фоне деструирующего пузырного заноса (хориоаденомы).

• В подавляющем большинстве случаев хориокарци­нома развивается в матке; изредка возможно раз­витие эктопической хориокарциномы (вне матки);

исключительно редко возникает у мужчин.

• Опухоль дает ранние гематогенные метастазы в легкие, мозг, печень и т.д. В метастазах часто воз­никают кровоизлияния. Характерное проявление метастазов в легкие — кровохарканье.

Макроскопическая картина: опухоль име­ет вид округлого мягкого узла темно-красного цвета.

Микроскопическая картина: опухоль со­стоит из производных трофобласта, представленных одно­родными светлыми (Лангхансов эпителий) клетками — про­изводными цитотрофобласта — и крупными полиморфными синцитиальными клетками с гиперхромными ядрами — про­изводными синцитиотрофобласта. Между пластами опухоле­вых клеток располагаются полости, заполненные кровью. Видны многочисленные кровоизлияния и участки некроза.

• Опухоль гормонально-активна — вырабатывает хориальный гонадотропин, повышение уровня ко­торого в моче и крови служит диагностическим признаком.

• Хориальный гонадотропин иммуногистохимически может быть обнаружен в опухолевых клетках.

• С продукцией гормона могут быть связаны многие изменения в органах: децидуальная реакция эндо­метрия, гиперплазия молочных желез, тека-лютеиновые кисты в яичниках.

• Без лечения прогноз крайне плохой.

• При адекватной химиотерапии при отсутствии ме­тастазов 5-летняя выживаемость составляет почти 100 %, при наличии метастазов — 80 %.

ВОПРОСЫ

1. У больного 57 лет на коже лица появилось не­большое выбухающее образование с изъязвлени­ем. При морфологическом исследовании диагнос­тирована базалиома. Выберите положения, вер­ные в отношении этой опухоли.

а. Чаще поражает участки кожи, подверженные инсоляции.

б. Характеризуется инфильтрирующим ростом.

в. Часто метастазирует в регионарные лимфатические уз­лы.

г. Хорошо излечивается химиотерапевтическими препара­тами.

д. Относится к наиболее часто встречающейся в коже эпи­телиальной опухоли.

2. При исследовании биопсии кожи в дерме обнару­жена опухоль, представленная комлексами атипичного эпителия с выраженными признаками атипизма. В центре комплексов определяются концентрические образования розового цвета - “раковые жемчужины”. Выберите положения, верные для этой опухоли.

а. Обнаружен плоскоклеточный рак.

б. Обнаружен базально-клеточный рак (базалиома).

в. Помимо кожи, опухоль может встречаться в легком.

г. Наиболее часто возникает на открытых участках кожи.

д. Часто возникает на фоне предшествующих заболеваний кожи — актинического кератоза и др.

3. Для каждой формы рака молочной железы (1—5) выберите характерные проявления (а—е).

1. Инфильтрирующая протоковая карцинома.

2. Медуллярная карцинома.

3. Муцинозная карцинома.

4. Болезнь Педжета.

5. Неинвазивная дольковая карцинома.

а. Наиболее частая форма рака молочной железы.

б. Макроскопическая картина: узел плотной консис­тенции, часто крошащийся.

в. Опухоль желеобразного вида, чаще возникает у по­жилых женщин.

г. Характеризуется поражением соскового поля, напо­минающим экзему.

д. Имеет наилучший прогноз.

е. Опухоль может иметь вид крупного узла мягкой консистенции.

4. Для каждой опухоли выберите характерный этиологический фактор.

1. Папиллярный рак щитовидной железы.

2. Плоскоклеточный рак шейки матки.

3. Рак легкого.

4. Гепатоцеллюлярный рак.

5. Переходно-клеточный рак мочевого пузыря.

а. Ионизирующая радиация.

б. Вирус папилломы человека.

в. Анилиновые красители.

г. Вирусы гепатита В, С.

д. Курение.

5. У больного 45 лет обнаружены увеличенные над­ключичные лимфатические узлы. При исследо­вании биопсийного материала выявлен перстне­видно-клеточный рак. Выберите наиболее веро­ятную локализацию первичной опухоли.

а. Рак щитовидной железы.

б. Рак толстой кишки.

в. Рак пищевода.

г. Рак легкого.

д. Рак желудка.

6. Выберите положения, верные для фиброаденомы молочной железы.

а. Часто приводит к развитию рака.

б. Представлена разрастаниями фиброзной ткани и атипичным эпителием.

в. Может увеличиваться при беременности.

г. Часто обнаруживаетсяв менопаузе.

д. Представлена плотным узлом с четкими границами.

е. Представлена внутрипротоковыми папиллярными раз­растаниями.

7. У больного 47 лет при флюорографическом ис­следовании обнаружен округлый узел в верхней доле правого легкого, в связи с чем был постав­лен диагноз периферического рака легкого. Про­изведена лобэктомия. При макроскопическом исследовании узел плотной консистенции, ярко-желтого цвета. Выберите положения, верные в отношении обнаруженной опухоли.

а. Опухоль скорее всего является метастазом.

б. Характерный клинический признак первичной опухоли — гематурия.

в. Путь метастазирования преимущественно гематоген­ный.

г. Пик заболеваемости — третье десятилетие.

д. Опухоль микроскопически представлена клетками с оптически пустой цитоплазмой и мелким гиперхромным ядром.

е. Для микроскопической диагностики применяется ок­раска Суданом 3.

8. Исследование плевральной жидкости у 57-лет­него мужчины позволило выявить злокачествен­ные клетки. Какова наиболее вероятная опу­холь (первичная)?

а. Лимфома.

б. Мезотелиома.

в. Рак кишки.

г. Рак легкого.

д. Рак поджелудочной железы.

9. У мужчины 72 лет, госпитализированного по по­воду рецидивирующего флеботромбоза, обнаружен резко увеличенный паховый лимфатический узел, в котором при гистологическом исследо­вании обнаружен метастаз аденокарциномы. Какой из представленных рисунков (15, 16) со­ответствует этой опухоли?

10. Выберите положения, справедливые для ситуа­ции, представленной в задаче 9.

а. Первичная опухоль скорее всего локализуется в пред­стательной железе.

б. Для уточнения локализации опухоли целесообразно определить уровень кислой фосфатазы в опухолевой ткани.

в. Характерно метастазирование этой опухоли в кости.

г. При лечении опухоли часто используется гормональ­ная терапия.

Д. Рецидивирующий флеботромбоз с опухолью не связан.

11. Каждую из приведенных опухолей, (1—5) свяжи­те с характерным для нее маркером (а—д).

1. Рак толстой и прямой кишок.

Рис. 15. Рис. 16

2. Гепатоцеллюлярный рак.

3. Хориокарцинома.

4. Мелкоклеточный рак легкого.

5. Рак поджелудочной железы.

а. Альфа-фетопротеин.

б. Хориальный гонадотропин.

в. Карциноэмбриональный антиген.

г. Антидиуретический гормон.

д. АКТТ.

е. Хориальный гонадотропин.

12. Какое из заболеваний желудка и кишечника наи­более часто приводят к развитию рака?

а. Ворсинчатая опухоль (аденома).

б. Болезнь Крона.

в. Язва двенадцатиперстной кишки.

г. Семейный полипоз.

д. Неспецифический язвенный колит.

13. У больного 28 лет отмечаются множествен­ные рецидивирующие пептические язвы желуд­ка и двенадцатиперстной кишки. Диагностиро­ван синдром Золлингера—Эллисона. Выберите опухоль, с которой связан этот синдром.

а. Аденокарцинома поджелудочной железы.

б. Аденома коры надпочечников.

в. Карциноид тощей кишки.

г. Опухоль островков поджелудочной железы.

д. Феохромоцитома.

14. Из гинекологического отделения в биопсийную лабораторию поступили 2 соскоба эндомет­рия: в одном диагностирована аденокарцинома, в другом — хориокарцинома. Выберите положе­ния, характерные для каждой из опухолей (1, 2).

1. Аденокарцинома.

2. Хориокарцинома.

а. Чаще возникает в менопаузе.

6. Гормонально-активная опухоль.

в. Часто возникает на фоне аденоматозной гиперпла­зии эндометрия.

г. Метастазирует преимущественно гематогенно.

д. Занимает второе место по частоте среди злокачест­венных опухолей у женщин.

е. Можно рассматривать как органоспецифическую опухоль.

15. Все положения верны в отношении рака молоч­ной железы, за исключением:

а. Клетки опухоли имеют рецепторы к эстрогенам и прогестерону.

б. Наиболее частый тип — инвазивный протоковый рак.

в. В большинстве опухолей выражена десмопластическая реакция.

г. Большинство опухолей продуцируют гормон.

д. Часто возникают метастазы в подмышечные лимфати­ческие узлы.

16. Все положения верны в отношении феохромоцитомы, за исключением:

а. Локализуется в надпочечниках.

б. Реже встречается вне надпочечников.

в. Иногда может быть двусторонней.

г. Может иметь семейный характер.

д. Может малигнизироваться.

е. Изредка сопровождается гипертензией.

17. У больной 28 лет через год после аборта появи­лось кровохарканье, при компьютерной томо­графии обнаружено несколько опухолевых узлов в легком. В моче резко повышен уровень хориального гонадотропина. Выберите поло­жения, наиболее вероятные в отношении опу­холи, развившейся у больной.

а. Первичный опухолевый узел локализуется в матке.

б. Микроскопически опухоль представлена двумя типа­ми эпителия.

в. Особенностью опухоли является обилие стромы и со­судов.

г. Первые метастазы опухоли следует искать в регионарных лимфатических узлах.

д. Прогноз крайне неблагоприятный, лечение не изменит прогноза.

18. Больной 20 лет произведена секторальная ре­зекция молочной железы. При макроскопичес­ком исследовании обнаружен четко отграни­ченный узел белого цвета диаметром 2 см, плотной консистенции; при срочном гистологи­ческом исследовании — опухоль, состоящая из большого количества фиброзной стромы, ко­торая разрастается вокруг мелких канальцев, имеющих вид округлых мелких трубочек; эпи­телий канальцев лежит на базальной мембране, сохраняет полярность. Выберите положения, характерные в отношении данного процесса.

а. Обнаружена периканаликулярная фиброаденома.

б. Обнаружен инвазивный протоковый рак — аденокарцинома со скиррозным типом роста.

в. Опухоль часто малигнизируется с образованием рака.

г. Опухоль часто малигнизируется с образованием сар­комы.

д. Опухоль возникает на фоне дисгормональных рас­стройств.

19. У больной 57 лет появились рецидивирующие маточные кровотечения. С диагностической целью произведено выскабливание матки. В со-скобе эндометрия среди элементов крови видны железистые комплексы различной вели­чины и формы, образованные атипичными клетками с гиперхромными ядрами с многочис­ленными митозами (в том числе неправильны­ми). Выберите положения, верные в отношении обнаруженного процесса.

а. Диагностирован рак тела матки (эндометрия).

б. В соскобе — картина аденокарциномы.

в. В соскобе — картина аденоматозной гиперплазии эн­дометрия.

г. Для лечения достаточно провести надвлагалищную ампутацию матки.

д. Для исключения метастазов необходимо исследовать лимфатические узлы малого таза.

20. Для каждой из опухолей (1, 2) выберите харак­терные положения (а—д).

1. Рак тела матки.

2. Рак шейки матки.

а. Чаще имеет строение плоскоклеточного рака.

б. Пик заболевания — средний возраст.

в. Часто возникает на фоне гиперплазии эндометрия.

г. Вызывается вирусом папилломы человека.

д. Отмечается постоянный рост заболеваемости.

е. Чаще возникает у нерожавших женщин.

ОТВЕТЫ

1. а, б, д. Базалиома (базально-клеточный рак) — частая опухоль кожи. Прослеживается ее связь с инсоляцией (ульт­рафиолетовое облучение): чаще она локализуется на откры­тых участках тела — на голове, шее. Базалиому можно отнести к опухолям с местно-деструирующим ростом: она облада­ет инфильтративным ростом, но не метастазирует. Для лече­ния обычно достаточно иссечения опухолевого узла в преде­лах здоровых тканей, химиотерапия не производится.

2. а, в, г, д. Представлена характерная морфологическая картина плоскоклеточного рака с ороговением (высокодиф­ференцированная форма рака). Плоскоклеточный рак явля­ется также одной из наиболее частых гистологических форм рака легкого (возникает из участков плоскоклеточной мета­плазии). Появляется чаще на открытых участках кожи, иног­да связан с предшествующими заболеваниями — актиническим кератозом (предраковое заболевание, при котором выра­жена дисплазия эпителия). Для базально-клеточного рака кожи (который в коже встречается чаще плоскоклеточного) характерны тяжи и комплексы мелких, интенсивно окрашен­ных клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидер­миса.

3. 1 а, б; 2 е; Зв; 4 г; 5. д. Инфильтрирующая протоковая карцинома — наиболее частая форма рака молочной же­лезы, обычно представленная скиррозной аденокарциномой (выражена десмопластическая реакция — фиброз). В связи с этим опухолевый узел часто имеет хрящевидную консистен­цию; из-за наличия мелких кальцинатов ткань может быть крошащейся. Для болезни Педжета характерна протоковая карцинома (преимущественно инвазивная), клетки которой распространяются в кожу соска, в эпидермисе появляются светлые крупные вакуолизированные клетки Педжета. Ме­дуллярная карцинома обычно представлена крупным узлом (до 5— 10 см в диаметре) мягкой консистенции, что объясня­ется ее строением: преобладанием клеток и почти полным от­сутствием стромы. Несмотря на то, что она рассматривается как низко дифференцированная опухоль, прогноз при ней лучше, чем при инвазивной протоковой карциноме. Неинвазивная дольковая карцинома (карцинома in situ) всегда обла­дает лучшим прогнозом по сравнению с инвазивными форма­ми рака.

4.1а;2б;3д;4г;5в. Ионизирующая радиация (облуче­ние) может привести к папиллярной карциноме щитовидной железы. Обычно возникновение опухоли связывают с низкими дозами; большие дозы вызывают грубое повреждение железы и к опухоли не приводят. Отмечается значительная связь между раком щитовидной железы и радиацией, полученной в детском возрасте. В последние годы доказана вирусная этиология некоторых опухолей человека, в том числе рака печени (вирусы гепатита В и С) и плоскоклеточного рака шейки матки (вирус папилломы человека). Переходно-клеточный рак мочевого пузы­ря возникал в прошлом часто на производстве, связанном с применением анилиновых красителей.

5. д. Метастаз в левый надключичный узел — характер­ный ретроградный лимфогенный метастаз рака желудка, так называемая вирховская железа. Перстневидно-клеточный рак наиболее часто возникает в желудке. Рак толстой кишки также может быть изредка перстневидно-клеточным, но для него нехарактерны метастазы в надключичные узлы.

6. в, д. Фиброаденома — частая доброкачественная опу­холь молочной железы, которая встречается преимуществен­но в возрасте 20—35 лет. Опухоль состоит из железистых структур (протоков), образованных кубическим или цилинд­рическим эпителием, без признаков атипизма и большого ко­личества соединительнотканной стромы. В клетках опухоли имеются рецепторы к прогестерону, поэтому во время бере­менности она увеличивается, а с возрастом регрессирует: в менопаузе встречается значительно реже. Макроскопически имеет вид плотного, подвижного, безболезненного, хорошо отграниченного узла белого цвета, т.е. растет экспансивно, что характерно для доброкачественных опухолей. Малигнизация эпителиального компонента опухоли с развитием рака наблюдается крайне редко — в 0,1 % случаев, причем возни­кает в основном рак in situ. Внутрипротоковые папиллярные разрастания высокодифференцированного протокового эпи­телия характерны для внутрипротоковой папилломы.

7. а, б, в, д, е. Желтый цвет опухоли, обнаруженной в легком, позволяет уже на макроскопическом уровне заподо­зрить светлоклеточный рак почки (старое название — гипернефроидный, т.е. напоминающий ткань коры надпочечни­ков). Желтый цвет опухоли связан с накоплениями ее клет­ками липидов (в основном холестерина и его эфиров). Мик­роскопически вследствие растворения жира при обработке клетки выглядят оптически пустыми (светлыми). Для вери­фикации опухоли обычно применяют окраску Суданом криостатных срезов (липиды окрашиваются в красный цвет). Опухоль содержит многочисленные сосуды синусоидного типа, в ней часто возникают кровоизлияния. Одним из харак­терных клинических симптомов является гематурия. Вследст­вие обильной васкуляризации опухоль обычно метастазирует гематогенно и первые метастазы дает в легкие. Светлоклеточ­ный рак почки вследствие характерного макро- и микроско­пического вида относят к органоспецифическим опухолям. Светлоклеточный рак — наиболее частый вариант почечно-клеточного рака, пик заболеваемости которого приходится на 5 — 6-е десятилетия.

8. г. Клетки самых различных злокачественных опухолей могут оказаться в плевральной жидкости вследствие первич­ного опухолевого поражения (мезотелиома), при прораста­нии в плевральную полость злокачественных опухолей легко­го (или опухолей прилежащих тканей), а также при метаста­тическом поражении. Многочисленные исследования показа­ли, что чаще всего в плевральной полости обнаруживают клетки рака молочной железы (самый частый рак у женщин) и клетки рака легкого (у мужчин).

9. Рис. 15. Аденокарцинома — это опухоль из железисто­го эпителия. Характерной особенностью этой опухоли явля­ется способность образовывать железы, в которых видны признаки тканевого (железы различной формы и величины) и клеточного (клетки полиморфны, с гиперхромными ядра­ми, видны митозы) атипизма. Базальная мембрана в железах часто отсутствует, вследствие чего их контуры становятся не­ровными. На рис. 16 представлен плоскоклеточный рак с ороговением — опухоль, состоящая из комплексов атипичного плоского эпителия, в центре многих из них — “раковые жемчужины” (концентрические наслоения кератина).

10. а, б, в, г. Наиболее вероятная локализация первично­го опухолевого узла у мужчины 72 лет — предстательная же­леза. Как известно, рак этого органа входит в число наиболее часто встречающихся опухолей, причем вероятность его воз­никновения увеличивается с возрастом. Паховые лимфати­ческие узлы — характерная локализация лимфогенных мета­стазов, а кости — гематогенных. Специфическим маркером рака предстательной железы (помимо опухолевоспецифического антигена) является кислая фосфатаза, которую можно определить в опухоли, а также в крови. Опухолевые клетки обладают рецепторами и поэтому могут реагировать на гормо­ны, что успешно используется для лечения рака предстатель­ной железы. Рецидивирующий тромбоз, вероятнее всего в Данной ситуации, — следствие паранеопластического синдрома, связанного с гиперкоагуляцией, которая при раке пред­стательной железы возникает довольно часто.

11. 1 в; 2 а; 3 е;, 4 г, д; 5 в. Альфа-фетопротеин и карциноэмбриональный антиген носят название эмбриональных, или онкофетальных, антигенов (наличие их в опухолевых Клетках свидетельствует о недостаточной дифференцировке опухолей). Альфа-фетопротеин появляется в крови при гепатоцеллюлярном раке (и некоторых эмбриональных опухо­лях). Карциноэмбриональный антиген характерен для груп­пы опухолей, в частности для рака кишки и поджелудочной железы. Многие опухоли продуцируют характерные для ис­ходных тканей гормоны. Так, хориокарцинома — злокачест­венная опухоль из клеток трофобласта — продуцирует хориальный гонадотропин, резкое повышение которого в крови и моче у женщин после родов или аборта может служить диа­гностическим признаком этой опухоли. Для некоторых кар­цином характерна эктопическая (не свойственная исходной ткани) продукция гормонов. В частности, продукция антиди­уретического гормона и АКТГ очень характерна для мелко­клеточного (или овсяноклеточного) рака легкого.

12. г. Риск развития рака при семейном полипозе дости­гает 100 % (это облигатное предраковое состояние). Ворсин­чатая аденома (ворсинчатая опухоль) толстой и прямой кишки малигнизируется в 30 % случаев; довольно высока час­тота рака при неспецифическом язвенном колите (5—10 %), несколько ниже — при болезни Крона (до 3 %). Язва двенад­цатиперстной кишки не сопровождается риском малигнизации.

13. г. Синдром Золлингера—Эллисона, характеризую­щийся множественными рецидивирующими пептическими яз­вами, связан с гастриномой (разновидностью апудомы) — опухолью островков поджелудочной железы из G-клеток. Следствием являются гипергастринемия и гиперсекреция со­ляной кислоты париетальными клетками желудка, что приво­дит к множественным пептическим язвам.

14. 1 а, в, д;2 б, г, е. Хориокарцинома — злокачествен­ная опухоль, источником которой является трофобласт. В по­давляющем большинстве случаев она развивается в матке, поэтому ее можно рассматривать специфичной для этого ор­гана. Возникает у молодых женщин (средний возраст 29 лет) после аборта, родов, часто на фоне деструирующего пузырно­го заноса (хориоаденома). Лишь изредка возможно развитие эктопической хориокарциномы (вне матки). Как казуистику можно рассматривать ее возникновение у мужчин. Опухоль гормональноактивна: продуцирует хориальный гонадотро­пин, повышение которого в крови и моче имеет диагностичес­кое значение. Характерной особенностью опухоли является большое количество полостей, заполненных кровью, с кото­рыми непосредственно контактируют опухолевые клетки. Поэтому хориокарцинома метастазирует преимущественно гематогенным путем: дает ранние метастазы в легкие, головной мозг, печень. Аденокарцинома — наиболее частый гистологи­ческий вариант рака тела матки, который занимает у женщин второе место по частоте после рака молочной железы. Возни­кает опухоль обычно в менопаузе, часто на фоне аденоматозной гиперплазии эндометрия. Опухоль не обладает гормо­нальной активностью. Метастазирует, как и все раки, пре­имущественно лимфогенно: первые метастазы возникают обычно в лимфатических узлах малого таза.

15. г. Большинство карцином молочной железы не являют­ся гормонально-активными опухолями, но могут быть гормо­нально-зависимыми. В опухоли имеются рецепторы к эстрогенам и прогестерону, количество которых коррелирует со степенью дифференцировки опухоли и используется для оп­ределения тактики лечения и прогноза в клинике. Рак молоч­ной железы может развиваться из эпителия протоков и долек, в соответствие с чем выделяют протоковые и дольковые карциномы молочной железы. Наиболее частой является инвазивная протоковая карцинома. Во многих опухолях мо­лочной железы выражена десмопластическая реакция, благо­даря которой опухоли имеют плотную консистенцию, а мик­роскопически они очень часто имеют строение аденокарциномы со скиррозным типом роста. Рак молочной железы мета­стазирует (как и любой рак) преимущественно лимфогенно: первые метастазы обычно возникают в подмышечных лимфа­тических узлах.

16. е. Феохромоцитома — опухоль из хромаффинной ткани, чаще всего возникает в надпочечниках (мозговое веще­ство), гораздо реже локализуется вне надпочечников (в этих случаях она обычно называется параганглиомой). Изредка может быть двусторонней и носить семейный характер (может являться компонентом наследственного синдрома множественной эндокринной неоплазии МЭН-2 и МЭН-3), изредка может малигнизироваться. Феохромоцитома проду­цирует адреналин и норадреналин, поэтому основное ее про­явление (а не изредка встречающееся) — артериальная гипертензия.

17. а, б. Резкое повышение хориального гонадотропина в моче, наличие опухолевых узлов в легком, проявляющихся кровохарканьем, возникновение опухолевого процесса через год после аборта позволяют диагностировать хориокарциноьу - одну из самых злокачественных опухолей, однако при адекватной химиотерапии прогноз значительно улучшается до полного выздоровления (если не было метастазов); при наличии метастазов 5-летняя выживаемость увеличивается до 80 %. Опухоль развивается из трофобласта и микроско­пически представлена опухолевыми производными трофо­бласта — комплексами довольно мономорфных клеток со светлой цитоплазмой (цитотрофобласт) и синцитиальными клетками с уродливыми гиперхромными ядрами (синцитио-трофобласт). В опухоли практически нет стромы: между опу­холевыми комплексами определяются лишь сосудистые по­лости, заполненные кровью. Этим объясняется тот факт, что опухоль метастазирует преимущественно гематогенно.

18. а, д. Представленное макроскопическое описание (чет­кие границы узла, плотная консистенция) свидетельствуют в пользу доброкачественной опухоли — фиброаденомы. Мик­роскопическое исследование подтверждает диагноз фиброаде­номы (опухоль представлена дифференцированными канальцевыми структурами и большим количеством стромы) и по­зволяет уточнить ее морфологический вариант — периканаликулярная фиброаденома (канальцы имеют форму трубо­чек, вокруг которых разрастается фиброзная строма). Фиб­роаденома малигнизируется очень редко (в 0,1 % случаев): обычно возникают протоковые карциномы in situ. Саркомы возникают при малигнизации филлоидных (листовидных) опухолей, которые имеют некоторое сходство с периканаликулярными фиброаденомами, но обладают очень клеточной стромой и рассматриваются в настоящее время в группе стромальных опухолей молочной железы. Фиброаденомы чаще возникают на фоне дисгормональных расстройств. Инвазивный протоковый рак имеет отличную от фиброаденомы макро- и микроскопическую картину: обычно это очень плот­ный серовато-белый узел без четких границ (инфильтрирую­щий рост); микроскопически характеризуется не только при­знаками тканевого атипизма (изменение конфигурции желез), но и признаками клеточного атипизма (утрата базальной мембраны, полиморфизм клеток, гиперхромия ядер, митозы и пр.).

19. а, б, д. У больной диагностирован рак тела матки. В соскобе эндометрия обнаружена типичная картина аденокарциномы: выражены признаки как тканевого (железы раз­личной формы и величины), так и клеточного атипизма. Вы­раженные признаки клеточного атипизма позволяют диффе­ренцировать рак от аденоматозной гиперплазии эндометрия. Для лечения рака матки обычно производят экстирпацию матки с яичниками и клетчаткой малого таза (удаляют регионарные лимфатические узлы, в которых возникают первые метастазы).

20. 1 в, д, е; 2 а, б, г. Рак тела матки — самая частая ги­некологическая злокачественная опухоль. Заболеваемость постоянно увеличивается в отличие от рака шейки матки, при котором ее удалось значительно снизить в результате профи­лактических осмотров шейки матки, выявления (цитологи­ческого исследования мазков-отпечатков из шейки матки) и лечения предраковых состояний (дисплазия эпителия). Пик заболеваемости раком тела матки — пожилой возраст, при­чем часто болеют нерожавшие женщины. Рак шейки матки возникает в среднем возрасте чаще у сексуально активных женщин (имеющих многочисленных партнеров). Часто рак тела матки возникает на фоне гиперплазии эндометрия. В развитии предрака (дисплазия эпителия) и рака шейки ог­ромное значение придают вирусу папилломы человека.