Общая характеристика заболеваний
Стафилококки колонизируют слизистые оболочки ротовой полости, носа, кишечника и кожу сразу после рождения. Они являются представителями нормальной микрофлоры тела человека.
Стафилококки присутствуют в окружающей среде повсеместно. Этому способствует длительность их выживания на различных предметах. В связи с широким распространением данных бактерий необходимо дифференцировать их виды, так как степень болезнетворной активности их различна.
S. aureus вызывает (рис. 14):
1. Местные гнойно-воспалительные процессы: эксфолиативный дерматит новорожденных (синдром «ошпаренной кожи», пузырчатка), пиодермии, фурункулы, карбункулы, гидрадениты, абсцессы, флегмоны, маститы, остеомиелиты, периоститы, травматические и послеоперационные нагноения ран.
2. Заболевания внутренних органов: бронхиты, пневмонии, ангины, фарингиты, отиты, менингиты, синуситы, циститы, пиелонефриты, холециститы, эндометриты.
3. Пищевые токсикоинфекции.
* Септические процессы (септицемию и септикопиемию, синдром токсического шока).
При этом S. aureus принимает активное участие в смешанных инфекциях.
S.epidermidis и другие КОС менее активны в патологии. Как уже упоминалось, S. еpidermidis может приводить к инфекциям у лиц с установленными катетерами и шунтами, имплантированными клапанами и протезами. Кроме того, он может быть причиной гнойно-воспалительных процессов у лиц пожилого возраста, конъюнктивитов новорожденных, послеоперационных эндокардитов.
S.saprophyticus при ослаблении иммунитета может вызывать воспалительные процессы, послеоперационные нагноения ран. Также он является возбудителем инфекций мочевыводящих путей у женщин молодого возраста.
У этого вида стафилококка есть олигосахаридные рецепторы, способствующие прикреплению его к эпителию мочевыводящих путей.
В развитии стафилококковой инфекции большую роль играют инвазионные и токсигенные свойства микроорганизмов, состояние иммунной системы макроорганизма (иммунодефициты). Возбудитель проникает через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В стационаре этому способствуют различные оперативные вмешательства, катеризация кровеносных сосудов, использование протезов сосудов, использование искусственных клапанов, использование различной диагностической аппаратуры.
Предрасполагающими факторами для развития эндогенной стафилококковой инфекции являются болезни, угнетающие иммунитет, диабет, почечная и печеночная недостаточность, прием иммунодепрессантов, цитостатических препаратов.
Иммунитет
Иммунитет зависит от уровня антитоксических и антимикробных антител. Новорожденные защищены материнскими IgG-антителами, полученными через плаценту.
Здоровые взрослые люди устойчивы к стафилококкам, что объясняется защитными механизмами и наличием специфических АТ. В иммунитете имеют значение все виды антител: антимикробные, антитоксические, антиферментные, степень их защиты определяется и титром АТ, и местом их действия. Антимикробные АТ на пептидогликан, протеин А способствуют фагоцитозу, препятствуют связыванию опсонинов, антитоксины нейтрализуют a-токсин, антиферментные АТ – соответствующие ферменты; большую роль играют секреторные IgА, обеспечивающие местный иммунитет слизистых оболочек; АТ к тейхоевым кислотам определяются при остеомиелитах, сепсисе, эндокардитах.
Лабораторная диагностика
Материал для исследования – гной, кровь, мокрота, моча.
Бактериоскопический метод имеет ориентировочное значение. Выявляют грамположительные кокки, расположенные в виде гроздей, что позволяет выбрать необходимые питательные среды.
Бактериологический метод – выделение чистой культуры и ее идентификация. Материал засевают на МЖСА или ЖСА и кровяной агар. Проводят учет лецитиназы, пигмента, гемолиза.
C колониями бактерий, выросших на МЖСА, проводят каталазный тест. Это позволяет отдифференцировать семейство Staphylococcaceae от семейства Streptococcaeae; так у стафилококков каталаза имеется, а у стрептококков отсутствует.
Устанавливают принадлежность бактерий к роду Staphylococcus. Стафилококки образуют пигмент, являются факультативными анаэробами, а микрококки – облигатные аэробы. Поэтому стафилококки способны расти и ферментировать глюкозу в анаэробных условиях (отмечается изменение цвета в столбике среды под слоем вазелинового масла). Также стафилококки способны окислять глицерин.
Установив принадлежность к роду Staphyloccocus, проводят видовую идентификацию стафилококков. Ведущий тест S.aureus – продукция плазмокоагулазы. Проводят посев культуры в цитратную плазму крови кролика. Отмечается коагуляция плазмы через 2-18 часов. При положительной реакции плазмокоагуляции, лецитиназной, гемолитической активности, золотистого пигмента штамм может быть отнесен к виду S.aureus.
При отрицательной реакции плазмокоагуляции ставят дополнительные тесты на наличие ДНКазы, ферментацию манита в анаэробных условиях, чувствительность к новобиоцину, определяют фосфатазу.
Для S. epidermidis характерны следующие тесты: чувствительность к новобиоцину, наличие фосфатазы, отсутствие окисления маннита; для S. saprophyticus – противоположные свойства.
Данные биохимической дифференциации стафилококков приведены в таблицах.
Таблица
Биохимическая идентификация рода Staphyloccocus
| Микроорганизм | Плазмо-коагулаза | Ферментация маннита | Гемолиз | Летитиназа | Лмзоцимная активность | Определение ДНКазы | |
| аэробно | анаэробно | ||||||
| S. aureus | + | + | + | + | + | + | + |
| S.epidermidis | - | +/- | - | +/- | - | - | - |
| S.saprophyticus | - | +/- | - | - | - | - | - |
Таблица
Дифференциация стафилококков и микрококков
| Свойства | Стафилококки | Микрококки |
| Размеры клеток | До 1 мкм | 0,5-2 мкм |
| Окраска колоний | От золотистого до белого | От белого до розово-красного, оранжевого |
| Ферментация глюкозы в анаэробных условиях | + | + |
| Гемолиз | + | - |
| Окисление глицерина | + | - |
Таблица
Дифференциальные признаки S.epidermidis и S.saprophyticus
| Группа | Устойчивость к новобицину | Фосфатаза | Окисление маннита |
| S.epidermidis | - | + | - |
| S.saprophyticus | + | - | + |
Далее проводят определение чувствительности к антибиотикам. Для выявления метициллин-резистентных стафилококков выполняют диско-диффузионный метод с антибиотиками оксациллином или цефокситином.
Более предпочтительным способом является идентификация MRSA методом ПЦР с определением гена mec2a
С целью эпидемиологического типирования изучают плазмидный профиль S.aureus: большие 2•107 Да плазмиды кодируют образование бета-лактамаз и резистентность к эритромицину. Мелкие (3•106 Да) плазмиды кодируют резистентность к тетрациклинам и хлорамфениколу.
При необходимости по эпидпоказаниям осуществляют фаготипирование.
Заключение об этиологической роли стафилококков делают на основании многократного обильного выделения однотипных по свойствам и фаготипу стафилококков.
Выделенная культура считается возбудителем инфекционного процесса при наличии следующих критериев: если из закрытых очагов, выделен один вид микроорганизма в количестве 103 и более; при открытых процессах этиологически значимыми считают культуры, численность которых более 105. Лабораторный анализ непременно включает определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам.
Серологическая диагностика стафилококковой инфекции в настоящее время не практически используется. Для оценки состояния антитоксического иммунитета у больных определяют уровень антитоксических антител по лизису эритроцитов крови альфа-токсином. Ранее методом ИФА определялись антитела к тейхоевым кислотам различных видов стафилококков.
Лечение
Для лечения острых стафилококковых заболеваний назначают антибиотики под контролем антибиотикограммы.
В большинстве случаев используют b-лактамные аетибиотики, устойчивые к действию b-лактамаз – оксациллин, карбенициллин, цефалоспорины. Можно использовать комбинированные препараты, содержащие ингибиторы b-лактамаз, например ампициллин в сочетании с клавулановой кислотой.
При септических процессах используют карбапенемы. Иногда вводят донорский противостафилококковый иммуноглобулин или антистафилококковую плазму.
Серьезную проблему представляет лечение стафилококковых инфекций, вызванных метициллин-резистентными штаммами S. aureus. Назначение b-лактамных антибиотиков из любых групп здесь противопоказано. Для терапии внебольничных штаммов MRSA можно использовать аминогликозиды и фторхинолоны. Для лечения госпитальных штаммов следует назначать ванкомицин или линезолид, также возможно применять комбинированный сульфаниламид триметоприм/сульфометоксазол.
Сложности для лечения представляют катетер-ассоциированные инфекции, вызванные S. epidermidis. Данный возбудитель более чем в 75% случаев образует b-лактамазы. Кроме того, он всегда создает биопленку на поверхности катетеров и имплантатов, что резко снижает проникновение антибиотиков к микробным клеткам. Это требует увеличения дозы для назначаемых антимикробных средств.
Для лечения хронических стафилококковых инфекций применяют стафилококковый анатоксин, а также аутовакцину, которые стимулируют синтез антитоксических и антимикробных антител.
В травматологии и дерматологии используют стафилопротеин – это комплексный препарат, включающий очищенный анатоксин и цитоплазменный антиген стафилококка.
Профилактика
Профилактика стафилококковых инфекций направлена на выявление носителей золотистых стафилококков, главным образом, среди персонала больниц и родовспомогательных учреждений с целью их санации. Иногда для профилактики стафилококковой инфекции вакцинируют беременных в конце беременности очищенным стафилококковым анатоксином (повышается уровень IgG-антител у новорожденных).
9.1.2. Род Stomatococcus
К родуStomatococcus относятся кокки диаметром 0,9-1,3 мкм, которые располагаются в виде гроздей винограда или по 4, неподвижны, имеют капсулу.
Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, имеют ферментативный и окислительный тип метаболизма. Каталазный тест вариабелен, содержат цитохромы, восстанавливают нитраты в нитриты, разлагают глюкозу в анаэробных условиях, чувствительны к бацитрацину.
На плотных питательных средах образуют колонии слизистой консистенции. Некоторые представители данного рода обитают в ротовой полости и в верхних дыхательных путях.
Стоматококки иногда выделяют от больных с сепсисом и эндокардитом.
9.2 Семейство Streptococcaceae
Стрептококки впервые обнаружены в тканях человека при рожистом воспалении и раневых инфекциях (Т.Бильрот, 1874), а также при септицемиях и гнойных поражениях (Л.Пастер, 1880).
К семейству Streptococcaceae относится род Streptococcus, содержащий основных патогенных для человека возбудителей, а также род Lactococcus.
Наибольшее значение в патологии имеют роды Streptococcus и Enterococcus.
9.2.1. Род Streptococcus