Основные клинические критерии острой ревматической лихорадки (ОРЛ)

( ПО Джонсу- Нестерову А.И.):

1. полиартрит

2. ревмокардит

3. хорея

4. аннулярная эритема

5. ревматические узелки

Полиартрит- наблюдается у 2/3 больных, впервые заболевших ревматизмом, и примерно у половины пациентов при рецидивах заболевания. У 10 – 15 % больных – полиартралгии. В процесс вовлекаются чаще крупные суставы (коленные, голеностопные), при лечении отмечается быстрое обратное развитие патологического процесса.

Ревмокардит – поражение сердца. Чаще всего в процесс вовлекается миокард, реже эндокард с образованием порока сердца, редко – перикард.

Общепринятой является классификация ревматизма, предложенная А.И.Нестеровым (1964г.). Она составлена с учетом:

1. фазы болезни –1. активная с уточнением степени активности

2. неактивная

2. клинико-анатомической характеристики пораженного сердца и других органов и систем

3. течения заболевания

4. состояния кровообращения (СН₀; СН_IIА; СН_IIБ; СН_III )

В лабораторной диагностике используют определение СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты, титры стрептококковых антител (антигиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептолизина-О). Они используются для наблюдения за степенью активности заболевания.

Четко установлена связь с В-гемолитическим стрептококком группы А

Дети, подростки и лица предрасположенные к ревматизму (перенесших острые или страдающие хронической стрептококковой инфекцией, заболевания ревматизмом в семье [отец, мать] т.е. играет роль генетический фактор, чаще лица с группами крови А(II), В(III) ).

Ревматизм встречается во все климатогеографических зонах. В настоящее время в экономически развитых странах составляет 5 на 100000 населения в год (данные ВОЗ). В нашей стране (по данным института ревматологии РАМН) распространенность ревматизма в середине 90-х годов составила 3,5 на 1000 жителей всех возрастных групп. Однако в РФ первичная заболеваемость ревматизмом возросла с 0,05 до 0,08 на 1000 населения, причем среди детей – с0,06 до 0,16 на 1000 детей.

В патогенезе ревматизма большая роль отводится иммунному воспалению, а также иммунопатологическим процессам, при которых стрептококковые антитела принимают самое активное участие.

1. Различают 4 стадии патологического процесса при ревматизме

Þ мукоидное набухание

Þ фибриноидное изменение

Þ грануломатозная стадия

Þ склероза

Обратимые изменения возможны в 1-ю стадию, но в суставной ткани и во 2-ю стадию.

2. Суставной синдром наблюдается у 2/3 детей, впервые заболевших ревматизмом и примерно у половины пациентов с повторной атакой заболевания. У 10-15% - полиартралгии

3. Боль – результат воздействия на местные нервные окончания многочисленных медиаторов воспаления и соединений образующихся в воспалительных клетках. Отек– развивается в результате повышения проницаемости посткапилярных венул, что позволяет жидкости из сосудов просачиваться в окружающие ткани. Гиперемия (эритема) и гипертермии способствует местное расширение артериол.

4. Нейтрофилы. Макрофаги. Лимфоциты.

Нейтрофилы преобладают в острой воспалительной реакции. Они – «первая линия защиты», так как являются активно фогоцитирующими клетками.

Лимфоциты – основные участники хронического воспаления.

Тучные клетки и базофилы участвуют в аллергических реакциях (IgE - гиперчувствительность).

Эозинофилы имеют значение для защиты от паразитарных инфекций.

12.Т-лимфоциты являются контралергенами специфического иммунного ответа. Т-клетки секретируют цитокины, которые направляют и активируют эффекторные клетки (макрофаги) и/или передают информацию В-клеткам о необходимости продукции антигенспецифических антител.

13.Вазоактивные медиаторы:

-гистамин

-продукты арахидоновой кислоты

-лейкотриены

-тромбоцитактивирующий фактор

-кинины

-ферменты: трипаза, химаза

Хемотаксические факторы:

-продукты комплемента (С3а, С5а)

-лейкотриен В4

-тромбоцитакивиркющий фактор

-цитокинины (ИЛ-18)

14. Противовоспалительные цитокины:

-ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8

-фактор некроза опухоли

-γ-интерферон

15. Показателем наличия синовиита является болезненность при пальпации в проекции сустава, повышения локальной температуры и ограничения объема движения.

Ревмокардит – поражение сердца, что определяет тяжесть течения и прогноз заболевания. Поражаются все отделы сердца: эндокард, миокард, перикард. Термин «ревмокардит» предложен в связи с трудностями разграничения поражения отдельных оболочек сердца.

Субъективные жалобы: неприятные ощущения в области сердца, повышенная утомляемость.

Для ревматического миокардита характерно повышение температуры тела, тахикардия или брадикардия, расширение границ сердца (чаще влево), ослабление тонов сердца, слабый систолический шум ( на легочной артерии, за пределы сердечной области, как правило, не проводится) имеющий стихающий тембр или исчезающий в результате лечения, могут быть нарушения проводимости.

Ревматический эндокардит характеризуется появлением пороков сердца (митрального или аортального) с их соответствующими признаками.

Перикард при ревматизме вовлекается в процесс редко (2-3%). В случае поражения перикарда обнаруживается шум трения перикарда (слипчивый перикардит), или экссудативный перикардит.

Лечение ревматической лихорадки – должно быть комплексным, направленным на основные патогенетические звенья, восстановление нарушенной активности организма, борьбу со стрептококковой инфекцией. В период обострения лечение должно проводится в стационаре (антибиотики, НПВС, препараты хинолинового ряда, при максимальной степени активности и манифестном течении – глюкокортикостероиды); долечивание в ревматологическом санатории.

Все больные, перенесшие ревматизм ставятся на диспансерный учет. Проводится первичная и вторичная профилактика (при упорно рецидивирующем течении – круглогодичная, для предупреждения рецидивов.

1) Стационарное лечение (антибиотики, НПВс, препараты хинолинового ряда, клюкокортикостероиды - в зависимости от степени активности течения заболевания, поражения сердца)

2) Долечивание в ревматологическом санатории

3)Диспансерное наблюдение (первичная, вторичная и круглогодичная профилактика – для предупреждения рецидивов заболевания).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1.Что такое острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)?

2. Основной ревматологический фактор ОРЛ.