Желудочковые нарушения ритма
Желудочковая экстрасистолия.
Классификация экстрасистол:
1. По локализации - синусовые, предсердные, из АВ соединения, желудочковые.
2. По времени появления в диастоле - ранние, средние, поздние.
3. По частоте - редкие (менее 5 в 1 мин), средние (от 6 до 15 в 1 мин) и частые (более 15 в 1 мин).
4. По плотности - одиночные и парные.
5. По периодичности - спорадические и аллоритмированные (бигеминия, тригеминия и т.д.).
6. По скрытому характеру экстрасистолии - скрытые экстрасистолы.
7. По проведению экстрасистол - блокада проведения (антеро- и ретроградная), "щель" в проведении, сверхнормальное проведение.
Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975):
0. - отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования.
1. - не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования.
2. - больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования.
3. - полиморфные желудочковые экстрасистолы.
4. А - мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.
4. Б - полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.
5. желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).
В предыдущей классификации B. Lown & M. Wolf (1971) к 5 классу относили ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы, как наиболее прогностически не благоприятные. Позднее выяснилось, что ранние экстрасистолы не несут прогностической нагрузки.
Рис. 4 Желудочковая экстрасистола
Рис. 5 Желудочковые экстрасистолы
В большинстве случаев специфической антиаритмической терапии при экстрасистолии не требуется. Прогностически наиболее неблагоприятны желудочковые экстрасистолы высоких градаций по B. Lown - 2 класс и выше. Профилактическое лечение желудочковой экстрасистолии высоких градаций соответствует лечению желудочковой тахикардии (см. ниже).
Желудочковая тахикардия- частый и в основном регулярный ритм, характеризующийся наличием на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из а) сократительного миокарда желудочков, б) сети Пуркинье, в) ножек пучка Гиса. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с - устойчивыми (стойкими). Желудочковые тахикардии бывают:
1. Реципрокные,
2. Очаговые автоматические,
3. Очаговые триггерные.
Неотложная помощь при состояниях, требующих реанимационных мероприятий.
- При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции нанести удар кулаком в прекордиальную область и начать сердечно-легочную реанимацию.
- Закрытый массаж сердца с частотой 90 в 1 мин и ИВЛ любым доступным способом (массаж и дыхание при работе вдвоем - 5 : 1, а одним врачом - 15 : 2). Ингаляции 100% кислорода. Интубация трахеи (не дольше 30 с, не прерывать СЛР более чем на 30 с).
3. Пароксизмальная желудочковая тахикардия
- Катетеризация центральной или периферической вены.
- Адреналин по 1 мг каждые 3 - 5 мин проведения СЛР.
- Дефибрилляция последовательно с нарастающей мощностью - 200, а затем 360 Дж.
- Массаж сердца и ИВЛ 1 мин, дефибрилляция 360 Дж и последовательное введение препаратов в/в:
- Лидокаин 1,5 мг/кг
- Повторить инъекцию лидокаина
- Прокаинамид 1 г
- Пропафенон 280 мг
- Мониторировать жизненно важные функции.
При желудочковой тахикардии без остановки гемодинамики показаны - лидокаин 1 -1,5 мг / кг в/в медленно, далее каждые 5 минут в 1/2 дозы до эффекта или дозы 3 мг / кг. При неэффективности - ЭИТ последовательно 200 - 360 Дж, при неэффективности прокаинамид, пропафенон или амиодарон.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- курация больных в палатах;
- разбор курируемых больных;
- работа с историями болезни;
-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;
- внеаудиторная работа по теме занятия
5.4. Итоговый контроль знаний:
1. Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости
2. Дифференциальная диагностика желудочковой, наджелудочковой и узловой экстрасистолии
3. Чем отличается мерцание предсердий от трепетания предсердий?
4. Тактика врача при трепетании предсердий.
5. ЭКГ –признаки наджелудочковой экстрасистолии
6. ЭКГ –признакифибрилляции предсердий
7. ЭКГ –признаки желудочковой экстрасистолии