Тестовые задания по теме. 001. ОДИН ИЗ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ АРТРИТА В ОТЛИЧИЕ ОТ АРТРОЗА

001. ОДИН ИЗ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ АРТРИТА В ОТЛИЧИЕ ОТ АРТРОЗА

1) боли при движении

2) хруст в суставе

3) разрастание кости

4) опухание и повышение кожной температуры

5) ограничение подвижности

002. НАИБОЛЕЕ ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК В ОТНОШЕНИИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛОАРТРИТА

1) ограничение подвижности позвоночника

2) напряжение прямых мышц спины

3) двусторонний эрозивный сакроилеит при рентгенографии

4) сглаженность изгибов позвоночника

5) утренняя скованность позвоночника

003. У БОЛЬНОЙ, ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩЕЙ РЕВМАТОИДНЫМ ПОЛИАРТРИТОМ, В МОЧЕ - ПРОТЕИНУРИЯ ДО 3,5 Г/Л. МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1) хронический пиелонефрит

2) хронический гломерулонефрит

3) интерстициальный нефрит

4) ХПН

5) амилоидоз почек

004. У МУЖЧИНЫ 20 ЛЕТ БОЛИ В СУСТАВАХ, УРЕТРИТ, КОНЪЮНКТИВИТ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1) псориатическая артропатия

2) болезнь рейтера

3) гранулематоз вегенера

4) саркоидоз

005. ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ИЗ ВНЕСУСТАВНЫХ СИМПТОМОВ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН

1) ревматоидные узелки

2) интерстициальный фиброз легких

3) васкулит

4) нейропатия

5) перикардит

006. ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ХАРАКТЕРНО

1) поражение мелких суставов кисти

2) деформация пораженных суставов

3) атрофия околосуставных мышц

4) поражение сердца

5) наличие ревматоидного фактора

007. ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) синдром рейно

2) наличие паннуса

3) развитие амилоидоза почек

4) наличие остеофитов

008. ДЛЯ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ НЕ ХАРАКТЕРНО

1) поражение мелких суставов

2) периартикулярный отек

3) связь артралгий с появлением кожных высыпаний

4) поражение крупных суставов

5) боли разной интенсивности

009. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ 3-Й СТАДИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

1) сужение суставной щели

2) околосуставной остеопороз

3) значительное разрушение хряща и кости

4) круглые дефекты в эпифизах костей

010. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНАЯ ДЛЯ ДИАГНОЗА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА КОМБИНАЦИЯ ПРИЗНАКОВ

1) "летучие" артралгии, вовлечение в патологический процесс преимущественно крупных суставов

2) стойкие артралгии, блок сустава, остеофиты

3) острый моноартрит сустава большого пальца стопы

4) симметричность поражения суставов, утренняя скованность, формирование анкилозов

Основные понятия и положения темы

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу системных воспалительных заболеваний соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.

По своей частоте РА стоит после ревматизма, а по тяжести клинической картины не имеет себе равных среди других форм артритов.

Распространенность РА среди взрослого населения составляет в среднем 0,6-1,3% (Л.И. Беневоленская 1998). Ежегодно заболеваемость сохраняется на высоком уровне. Чаще болеют женщины, реже мужчины, наблюдается и у детей (ЮРА, болезнь Стилла). Является наиболее распространенным заболеванием в ряду ревматических болезней. Распространенность ЮРА колеблется в пределах 0,05-0,6%.

Среди факторов, влияющих на возникновение РА (факторы риска), отмечены следующие: чаще болеют – женщины 35-45 лет и старше. Играет роль наследственная предрасположенность (Л.И. Беневоленская, 1985). Описаны семьи, в поколениях которых наблюдались случаи ревматоидного артрита. У большинства больных РА обнаруживаются HLA. Чаще всего его имеют те пациенты, у которых заболевание протекает в тяжелой форме с внесуставными проявлениями, необходимостью протезирования суставов и др. Наиболее тяжелое течение болезни отмечается у людей гомозиготных или гетерозиготных. Но одними генетическими факторами нельзя объяснить возникновение РА, так как в 20-30% случаев HLA выявляется и в общей популяции. Т.е. для его развития необходимы какие то другие пусковые факторы Е.М. Тареев считал, что в основе РА лежат изменение реактивности организма, его высокая чувствительность к факторам внешней среды (переохлаждение, связь с профессиональными влияниями).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ – РА относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. Тем не менее, в настоящее время выявлено несколько инфекционных агентов, которые могут претендовать на роль этиологического фактора. Это вирус Эстайна-Барра (может способствовать нарушению толерантности к собственным антигенам и развитию РА), ретровирусы (включая Т-лимфотропный вирус типа 1 человека), а также вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В-19. Однако, окончательно их роль в участии возникновения РА не вполне доказана. В настоящее время установлено, что в основе РА лежат нарушения в иммунной системе (Е.Л. Насонов, 1997 г. и др.). Получены прямые доказательства участия лимфоцитов в патогенезе РА. В частности при РА наблюдается снижение функций Т-лимфоцитов супрессоров – врожденное или приобретенное, что способствует повышению активности В-лимфоцитов и сохранению жизнеспособности мутированных В-клеток. Мутантные формы В-лимфоцитов не погибают, а начинают продуцировать большое количество иммуноглобулинов (антител и аутоантител), одним из которых является ревматоидный фактор. Реакция антиген-антитело приводит к повреждению соединительной ткани и, прежде всего, тканей суставов. Развиваются изменения синовиальной оболочки и капсулы сустава, а в дальнейшем происходит деструкция суставного хряща и прилежащей костной ткани, развивается деформация суставов, формируются контрактуры, анкилозы, т.е. полная неподвижность суставов.

Клиника – на первый план выступает поражение суставов,

чаще поражаются суставы пальцев рук и стоп ног. Поражение носит симметричный характер. По утрам появляется скованность в суставах. Вблизи пораженных суставов выявляется атрофия мышц. В области суставов иногда появляются ревматоидные узелки (0,5-2 см в диаметре), плотные наощупь. Сердце в процесс вовлекается редко (в отличие от ревматизма), могут быть миокардиодистрофии. Часто в процесс вовлекаются почки, может быть гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз. В легких сухой или эксудативный плеврит. Часто васкулит, что способствует развитию язв и некрозов.

РА в детском возрасте (болезнь Стилла) характеризуется одновременным поражением мелких, средних и крупных суставов, иногда позвоночника. Происходит нарушение роста костей и в связи с этим отставание детей в росте, отмечается похудание, увеличение селезенки, лимфоузлов, повышение температуры.

Критерии РА:

1. Утренняя скованность суставов

2. Артрит не менее, чем в трех суставах

3. Симметричность артрита

4. Подкожные ревматоидные узелки

5. Ревматоидный фактор в сыворотке крови

6. Изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии не менее 3-4-х критериев.

Лабораторные данные

1. У большинства больных с РА в анализе крови часто ускоренная СОЭ. Наблюдается повышенный уровень С-реактивного протеина. При этом следует помнить, что как повышение СОЭ, так и С-реактивного белка – показатели весьма не специфичны.

2. В сыворотке крови (в 70%) находится ревматоидный фактор (РФ). По его наличию или отсутствию различают РА серопозитивный или серонегативный. При серопозитивном наблюдается более тяжелое течение заболевания с внесуставными проявлениями, бывает более тяжелый прогноз заболевания, юыстрое наступление костной деструкции. При его отсутствии – более доброкачественное течение. Титры РФ зависят от активности процесса. Так у 55% больных РА он выявлялся в средних и высоких титрах (1:128 и более), на ранних стадиях РА РФ может не выявляться или обнаруживается в низких титрах (1:32). РФ способен индуцировать синтез иммуноглобулинов. Средняя концентрация основных классов Ig М, А в сыворотке крови выше при серопозитивной форме РА. У 30-50% больных обнаруживаются ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы).

Классификация РА

1. Клинико-анатомическая характеристика:

¨ Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

¨ Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение ретикулоэндотелиальной системы, легких, серозных оболочек, сердца, почек, глаз, нервной системы, амилоидоз органов.

¨ Особые синдромы: псевдосептический синдром, синдром Фелти.

¨ Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остеартрозом, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом.

¨ Ювенильный ревматоидный артрит (болезнь Стилла).

2. Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный, серонегативный

3. Течение болезни: быстропрогрессирующее, медленно прогрессирующее, без заметного прогрессирования

4. Степени активности: 1 - низкая, 2 – средняя 3 – высокая. Ремиссия.

5. Рентгенологические стадии:

I. Околосуставной остеопороз

II. Остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры

III. Остеопороз+сужение суставной щели, множественные узуры

IV. То же + костные анкилозы

6. Функциональная способность больного:

0 – сохранена

1 – сохранена профессиональная способность

2 – утрачена профессиональная способность

3 – утрачена способность к самообслуживанию

Лечение РА.

Патогенетическая медикаментозная терапия РА включает два вида препаратов: противовоспалительные и базисные.

К первой группе относятся НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), действие которых основано на подавлении активности ЦОГ – основного фермента арахидоновой кислоты. К настоящему времени их известно более 50, но в лечении РА отдают предпочтение флурбипрофену, а также индометацину и пироксикаму, мелоксикаму, подавляющему ЦОГ-2, что уменьшает ульцерогенное действие на СОЖ и др.) К ним относятся мелоксикам (мовалис), нимесулид (фломед), целекоксиб.

К противовоспалительным препаратам относятся ГКС (глюкокортикостероиды), но их используют лишь при высокой степени активности, наличии поражения внутренних органов, либо при недостаточной эффективности НПВС. Назначать их с осторожностью, помнить о их осложнениях (ульцерогенное действие на желудок, повышение сахара в крови, повышение артериального давления, гирсудизма и др.)

Из базисных препаратов назначают: аминохинолиновые средства (делагил, плаквелин), препараты золота (миокризин, тауредон, кризанол), сульфасалазин и салазопиридазин, пеницилламин. При особо агрессивных формах РА, неэффективность выше перечисленных препаратов используют цитостатики (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцин и циклоспорин. Новые возможности возникают с созданием препарата ТЕНИТАП, который сочетает в себе свойства НПВС и БП. В качестве иммуномодулирующих средств используют энзимотерапию (вобэнзим, вобэмугоз, флогензим, в состав которых входят ферменты животного и растительного происхождения), используют интерферон. В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает локальная терапия (внутрисуставное введение ГКС, 50% раствора или гель димексида, крем-долгит и др.) При неэффективности процесса применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбцию). Широко используются массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения в стадии затухающего обострения или ремиссии, лазеротерапия на суставы.

В целях реабилитации проводится санаторно-курортное лечение (местные санатории, профилактории) грязебалнеолечение. Одним из перспективных курортов в этом плане является курорт ''Озеро Учум'' с его природными лечебными факторами (иловая грязь, рапа озера, сероводородная масса)

В настоящее время применяется и хирургическое лечение на суставах, имеющих прямое отношение к самообслуживанию и трудовой деятельности (ортопедические операции, резекция пястных и плюсневых костей при их разрушении и др.) Все больные с РА должны находится на диспансерном учете у кардиоревматолога, своевременно проводить санацию очагов инфекции, регулярно получать лечение при обострении заболевания.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Дать определение заболеванию ревматоидный артрит (РА)

2. Клиническая классификация РА

3. Рентгенологическая классификация (РА)

3. Выделить основные этиологические факторы