Предоперационный период

Предоперационный период - период от момента поступле­ния больного в хирургический стационар до начала проведения операции. Однако, в связи с опасностью внутрибольничной ин­фекции, для уменьшения психотравмы больного, в настоящее время, предоперационная подготовка больных в ряде случаев проводится амбулаторно или в специализированных отделениях (эндокринологическом, терапевтическом, гематологическом и т. д.)

Предоперационный период условно делится на два этапа - диагностический и непосредственной предоперационной подго­товки больного. Во время диагностического этапа уточняется основной диагноз, выявляются сопутствующие заболевания, изу­чается состояние жизненно важных органов и систем, устанав­ливаются показания к операции и объем оперативного вмеша­тельства. На этапе непосредственной предоперационной под­готовки - проводится подготовка органов и систем организма к предстоящему оперативному вмешательству, подготовка опе­рационной бригады, инструментария, операционного блока.

Основная цель предоперационной подготовки - максимально уменьшить опасность операции, а также предупредить веро­ятность послеоперационных осложнений.

Исходя из сказанного можно выделить следующие основ­ные задачи предоперационного периода:

1. Поставить правильный диагноз, как основного заболевания,
так и сопутствующей патологии.

2. Определить показания и противопоказания к оперативному
вмешательству.

3. Определить срочность операции, методику вмешательства, анестезиологическое пособие.

4. Определить состояние и степень неполноценности функции
органов и систем организма.

5. Провести лечебные мероприятия по коррекции нарушенных
функций органов и систем организма, создать функциональные резервы органов и систем.

6. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение эндогенной инфекции.

7. Документально оформить проведенную предоперационную подготовку - составить эпикриз, в котором обосновывается необходимость операции, определяется ее характер и объем, вид заболевания, сделать предоперационные назначения. Этап непосредственной предоперационной подготовки вклю­чает подготовку органов и систем организма больного.

А. Подготовка нервной системы.

Почти каждый больной перед операцией находится в сос­тоянии нервного напряжения, высока вероятность неврозов. Больной должен быть огражден от всего, что поддерживает его возбудимость и способствует нарушению сна. Для этого назна­чают анальгезирующие средства, транквилизаторы, снотворные препараты, электросон. Важное значение имеет внимательное отношение медицинского персонала к больному. Большую роль играет организация работы хирургического стационара, исклю­чающая контакт больных, готовящихся к операции с тяжелыми послеоперационными больными. Охранное значение имеет преднаркозная премедикация.

Б. Подготовка сердечно-сосудистой системы.

При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы небольшие и средние по тяжести операции производят без спе­циальной подготовки больного. Функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе корректируются назначением внутрь в течение нескольких дней кордиамина, глюкозы, аскорбиновой кислоты. При органических поражениях сердца и сосудов до­бавляют соответствующие специальные средства - гипотен­зивные, спазмолитические, сердечные гликозиды и т. п. Учиты­вая, что большие операции связаны с кровопотерей перед ними определяют уровень гемоглобина, а при анемии - проводят пе­реливание крови, заготавливают кровь на операцию. Плановыеоперации не назначают в период менструаций. Для профилак­тики тромбозов и эмболии особенно у больных с варикозным
расширением вен, тромбофлебитами и престарелых больных -
исследуют уровень ПТИ и в случае его повышения назначают
актикоагулянты, дезагреганты.

В. Подготовка органов дыхания.

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит, бронхит, пневмония) служат противопоказани­ем к плановой операции, и подлежат лечению в предоперацион­ном периоде. У больных с эмфиземой легких, пневмосклерозом для улучшения проходимости дыхательных путей, увеличения дыхательной экскурсии проводят медикаментозную терапию (от­харкивающие средства, теофедрин, эуфиллин), лечебную брон­хоскопию, антисептики, протеолитические ферменты, кислородотерапию, комплекс дыхательной гимнастики. Для профилак­тики бронхита, ателектазов, пневмонии и других легочных осложнений перед операцией (особенно на органах грудной и брюшной полости) надо научить больного правильно и глубоко дышать, дыхательной гимнастике, отхаркиванию мокроты

Г. Подготовка органов пищеварения

В предоперационном периоде проводят санацию полости рта с целью ликвидации дремлющей инфекции, профилактики паротита, стоматита, глоссита и пр. Очищение желудочно-ки­шечного тракта перед операцией способствует профилактике эн­догенной инфекции, кроме того уменьшение метеоризма облег­чает экскурсию диафрагмы, а следовательно улучшает вентиля­цию легких, способствует профилактике пневмонии. Назначение слабительных в предоперационном периоде имеет ограниченное применение, в основном при операциях на толстой кишке, так как может приводить к нарушению обменных процессов. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму, в случае отсутствия эффекта - повторяют манипуляцию. В предоперационный период проводятся мероприятия по ликвида­ции глистной инвазии, если в кале обнаружены яйца глист. Для улучшения функции печени необходимо перед операцией создать в ней значительные запасы глиногена, что у истощенных и ос­лабленных больных обычно достигается проведением курса внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначаются метионин, сирепар, гепатопроректоры, витамины группы В.

Д. Подготовка выделительной системы.

При любой операции повышается функциональная нагруз­ка на почки больного в связи с введением в организм различ­ных лекарств и большого количества солевых растворов, пере­ливанием крови, поступлением в кровь токсинов различного происхождения. Поэтому в предоперационном периоде тщатель­но исследуют функцию почек с целью коррекции выявленных отклонений. Тесная взаимосвязь печени, почек (Гепато-ренальный синдром) и сердечно-сосудистой системы требуют комплек­сной оценки их функций и их компенсаторных реакций.

Е. Подготовка иммунобиологических сил.

Операционная травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать дремлющую инфекцию, что приводит к на­гноению операционной раны и даже сепсису. Поэтому выявляют возможные очаги дремлющей инфекции - следы перенесенных гнойных заболеваний, рубцы, спайки, увеличенные лимфатичес­кие узлы. Иногда для выявления дремлющей инфекции приме­няют метод провокации - УВЧ, УФО, массаж, грязевые аппли­кации на рубцы, спайки. При развитии гнойного процесса вы­полняется санация воспалительного очага, а для профилактики показана антибиотикотерапия, специфическая и неспецифическая иммуностимуляция. С профилактической целью антибиотики на­значаются короткими курсами за 2-3 дня до операции, либо не­посредственно во время оперативного вмешательства, применя­ют, в первую очередь полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. К методам стимуляции иммунных реакций и процес­сов регенерации относятся: переливание крови, введение специ­фических стимуляторов (стафилококковый анатоксин, g-глобулин, антистафилококковая плазма), неспецифические им­муностимуляторы, (тимоген, т-активин, тималин), физиотерапев­тические процедуры, витамины.

Ж. Коррекция белкового и водно-электролитного обмена.

Процессы регенерации и заживления в послеоперационном периоде во многом зависят от нормального белкового и водно-электролитного обменов. Эти виды обмена веществ значительно нарушаются при ряде заболеваний - стеноз пилорического от­дела желудка, опухоли пищевода, непроходимость кишечника, нагноительные заболевания, сопровождающиеся рвотой, поносом, анорексией. Нормализация белкового состава плазмы кро­ви в таких случаях достигается повторным переливанием крови, плазмы, белковых гидролизатов и аминокислотных смесей, сба­лансированным питанием. Нарушение электролитного состава крови приводит к тяжелейшей дисфункции жизненно важных органов — сердца, почек, печени, коррекция проводится влива­нием растворов электролитов (раствор Рингера, Ацесоль, Дисоль и др.)

Экстренные операции чаще производят по поводу травм и острых хирургических заболеваний. При этих операциях сокра­щается продолжительность предоперационного периода за счет сокращения объема диагностических мероприятий, а характер подготовки больных к операции определяется наличием или от­сутствием у них кровотечения и шока. При невозможности кон­сервативной остановки кровотечения к операции приступают не­медленно, если же эта возможность существует, то выполняют остановку кровотечения, затем коррекцию кровопотери, нару­шенных функций и лишь затем приступают к операции. В случае шока необходимо вывести больного из этого состояния и лишь затем приступить к операции. Больным с острой хирургической патологией (аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка) в первые часы после заболевания, предопераци­онную подготовку обычно ограничивают премедикацией, и обра­боткой операционного поля. При запоздалом поступлении таких больных, с явлением перитонита, сначала проводятся лечебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, интоксика­цией, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Кор­рекция указанных нарушений проводится во время операции и в послеоперационном периоде.

Медикаментозная подготовка больных заключается в лекар­ственном лечении имеющейся сопутствующей патологии, очагов инфекции, проведении правильной премедикации, служащей для обеспечения адекватного анестезиологического пособия.

ОПЕРАЦИЯ

Хирургическая операция - кровавое или бескровное, ле­чебное или диагностическое мероприятие осуществляемое сред­ствами физического (чаще механического) воздействия на ор­ганы и ткани. Операция проводится в специально оборудо­ванном для этого помещении, - операционной. Вмешательство выполняется операционной бригадой, ее состав - хирург, ас­систенты, анестезиолог, операционная сестра, анестезистка и т. д. Иногда с целью сокращения времени операции, ее выполня­ют одновременно две бригады хирургов. Хирургические опера­ции выполняют с помощью общих и специальных инструментов.

Классификация:

1. Кровавые и бескровные

2. По срокам: экстренные, срочные, плановые

3. По этапам: одномоментные, многомоментные

4. По радикальности: радикальные, паллиативные, симультанные, типичные и атипичные, лечебные и диагностические.

По срочности выполнения различают:

1. Экстренные операции, выполняемые по жизненным показа­ниям, в ближайшие часы, минуты с момента поступления боль­ного ib хирургическое отделение, задержка операции опасна для жизни больного.

2.. Срочные операции, выполняемые в ближайшие дни после поступления, когда откладывание вмешательства «а более длительный срок грозит развитием тяжелых осложнений, либо необратимым прогрессировавшем патологического про­цесса;

3. Плановые операции, выполняемые в сроки удобные для больного, не ограничены лимитом времени.

Выделяют операции радикальные и паллиативные. Ради­кальной считается операция, при которой путем удаления па­тологического образования, части его или всего органа исклю­чается возврат заболевания (аппендэктомия). Объем опера­тивного вмешательства, определяющей его радикализм, обус­ловлен характером патологического процесса. Так при злокачест­венных опухолях зачастую необходимо удалять и близлежащие органы. Паллиативными называют операции, выполняемые с це­лью устранения непосредственной опасности для жизни больно­го или облегчения его состояния.

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные хирургические операции. Первичные выполняются впервые по поводу данного заболевания или трав­мы. Вторичные хирургические операции предпринимаются в связи с осложнениями заболевания, проявившимися после сде­ланной по этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия при тромбоэмболии сосудов конечности — первичная операция, а ампутация конечности, после развившейся позднее ишемической гангрены — вторичная. Хирургические операции предпринимаемые в связи с неполноценно выполненной первич­ной операцией и ее осложнениями (кровотечение, нагноение, несостоятельность швов анастомоза) называются повторной опе­рацией или реоперацией.

Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Подавляющее большинство операций одномомен­тные. Но, в связи с общей слабостью больного и тяжестью опе­ративного вмешательства операцию расчленяют на два и более этапов (операция Гартмана). Иногда многоэтапность обус­ловлена особенностью самой операции — например пересадки кожи по Филатову.

Различают операции типичные и атипичные. Типичные опе­рации выполняются по четко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случаях необычного характера патологического процесса, к ним относятся тяжелые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций микро­хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные.

В ходе самого оперативного вмешательства различают сле­дующие основные этапы:

1. Укладка больного

2. Обработка операционного поля

3. Обезболивание, которое иногда предшествует укладке больного

4. Операционный доступ - доступ к патологическому очагу

5. Оперативный прием - манипуляции на патологическом очаге
либо его устранение

6. Завершение операции

Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Обычно применяют балль­ную оценку операционно-анестезиологического риска (опера­ционный риск - степень опасности которой подвергается боль­ной в ходе операции, наркоза, ближайшего послеоперационного периода) которую следует проводить с учетом 3-х факторов: об­щего состояния больного; объема и характера операции; вида анестезии.

Каждый из этих факторов оценивается по балльной системе, затем баллы суммируются, оценку степени риска определяют по сумме баллом:

1 степень - незначительный риск - 1,5 балла

2 степень - умеренный риск - 2-3 балла

3 степень - значительный риск - 3,5-4 балла

4 степень - высокий риск - 5,5-8 баллов

5 степень - крайне высокий риск - 8,5-11 баллов

Оценка степени риска позволяет за счет уменьшения объема и характера операции, выбора анестезии с наименьшей степе­нью риска уменьшить опасность оперативного вмешательства.

При всякой хирургической операции существует опасность развития тяжелых осложнений, которые могут быть связаны с обезболиванием (асфиксия, аспирация, регургитация, остановка сердечной деятельности и пр.) кровотечением, развитием шока, раневой инфекцией, повреждением в ходе операции жизненно важных органов. Вероятность развития операционных осложне­ний непосредственно связана с тяжестью течения патологичес­кого процесса, сопутствующими заболеваниями, объем опе­ративного вмешательства, анестезиологическим пособием т.е, определяют степень операционного риска.