Неспецифические остеомиелиты

1. Первичный (гематогенный):

а) острый

б) хронический

в) первично-хронический: а) абсцесс Броди (вялотекущий

внутрикостный абсцесс);

б) альбуминозный (остеомиелит Оллье)

в)антибиотический

г) склерозирующий (Гарре)

д) фиброзный

ж) опухолевидный.

2. Втофичиый (негаматогенный):

а) травматический острый, хронический

б) континуитатный острый, хронический.

Специфические остеомиелиты

Сифилитический, туберкулезный, актиномикозный, тифоз­ный, бруцелезный.

Т. П. Краснобаев в 1925 году предложил простую класси­фикацию форм острого гематогенного остеомиелита:

1. Токсическую или адинамическую.

2. Септическую.

3. Местноочаговую.

В настоящее время принята следующая классификация клинических форм остеомиелита:

Острый гематогенный остеомиелит.

а) генерализованная форма: - септико-токсическая

- септико-пиемическая

б) местная (очаговая).

2. Посттравматический остеомиелит:

а) развившийся после перелома костей;

б) огнестрельный;

в) послеоперационный, включая «спицевой»;

г) пострадиационный.

Локализация процесса и морфологические формы;

1. Остеомиелит трубчатых костей (эпифизарный, метафизарный, диафизарный, тотальный).

2. Остеомиелит плоских костей (тазовые кости, позвоночник, лопатки, череп).

Морфологические формы:

а) диффузная;

б) очаговая;

в) диффузно-очаговая.

Континуитатный остеомиелит возникает вследствие не­посредственного контакта воспалительного процесса мягких тканей с костными тканями и перехода его на кость - при флегмонах, роже, карбункуле, гнойной ране и т. д. Переход вос­палительного процесса per continuitatum может быть в самых различных участках тела. В зависимости от этого континуитатные остеомиелиты бывают одонтогенными и отогенными и др. Эти остеомиелиты могут протекать остро, но чаще - как хро­нические.

Этиология - стафилококк, в 6% — ассоциация инфекций.

Отличительной особенностью этого остеомиелита являются:

а) слабое отграничение очагов демаркационным валом;

б) склонность к прогрессированию;

в) скудное образование мозоли;

г) рецидирование.

Симптомы вторичного хронического остеомиелита:

Местные симптомы:

Больной указывает на продолжительность заболевания, боли, припухлость. Связывает заболевание с травмой или заболевани­ем зуба, уха

а) отек тканей;

б) гиперемия;

в) повышение температуры тела и кожи;

г) длительное не заживление раны (гной);

д) при зондировании - шероховатость кости;

е) из свища выделяется гной, секвестры;

ж) на коже - рубцы после заживших свищей;

з) можно встретить флюктуацию.

На Ro-грамме - деструкция кости, секвестры, полости.

Общие симптомы:

Температура (повышается особенно после закрытия свища). Бледность, исхудание.

Лабораторно: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Осложнения: флегмоны, сепсис, патологические переломы, амилоидоз почек.

Лечение: иммобилизация конечности, иммуностимуляция (переливание крови), антимикробная терапия.

Профилактика: полноценная первичная хирургическая об­работка раны, вскрытие (своевременное) флегмоны, карбункула, гематомы.

Острый гематогенный остеомиелит - одно из наиболее частых и тяжелых проявлений гнойной инфекции, особенно у детей.

В зависимости от места поражения кости различают остео­миелит:

1. Метафизарный.

2. Эпифизарный.

3. Диафизарный.

В последние годы участились остеомиелиты ребер и черепа.

Этиология гематогенного остеомиелита.

Чаще всего возбудителем является (60 - 80%) стафило­кокк, реже - пневмококк, гонококк, стрептококк, смешанная флора.

Путь внедрения - гематогенный, из острого или хроничес­кого очага воспаления (фурункул, карбункул, ангина) в кост­ную ткань при неблагоприятных условиях среды и снижении иммунно-биологических сил организма. Нельзя отрицать и лимфогенный путь заноса инфекции, встречающийся у взрослых. Гематогенный остеомиелит чаще развивается после травмы, пе­ренесенного гриппа, респираторных заболевании.

Условия способствующие развитию остеомиелита:

1. Анатомо-физиолагические особенности строения костей и кровеносных сосудов в них. 2. Возраст (молодой), пол (мужской).3. Травма сама по себе, без наличия инфекции, не может быть этиологическим фактором. 4. Воспалительные заболевания. 5. Ослабление организма (гиповитаминоз, хронические и острые инфекционные заболевания, эндокринные заболевания).

Типы секвестров: корковый; центральный; проникающий; тотальный.

Форма секвестров самая разнообразная: зазубрены края и т. д. Кость может поражаться полностью, может быть пораже­ние нескольких костей. Процесс не склонен к самостоятельному ограничению.

Клиника остеомиелита

Тяжесть клинического проявления, острота процесса и со­четание симптомов - зависят от возбудителя, локализации про­цесса, возраста больного, степени сенсибилизации организма. По характеру клинического течения гематогенного остеомиелита различают острый (98%) и первично хронический (2%). Крас­нобаев представляет острый гематогенный остеомиелит по кли­ническому течению по трем фазам:

1. Токсическая, молниеносная форма. Развивается быстро, пре­обладают общие септические явления, ведущие к гибели боль­ного в первые дни. Местные явления отсутствуют, иногда их находят на вскрытии.

2. Септикопиемическая или тяжелая форма. Острые местные яв­ления сопровождаются септикопиемией.

3. Легкая или местная форма. Преобладают явления местного воспаления при удовлетворительном общем состоянии орга­низма.

Мы остановимся более подробно лишь на симптомах остро-го гематогенного остеомиелита.

Итак, острый гематогенный остеомиелит начинается у де­тей внезапно, чаще ночью, и протекает как тяжелое инфекци­онное заболевание, температура до 39 - 40°С, ознобы, головные боли, частый пульс, рвота, понос, боли в животе. Как ви­дите, заболевание начинается с общих явлений.

Лишь 15-20% детей жалуются на «ножку». Но эти неоп­ределенные боли в одной из конечностей не акцентируются, они как бы попутные, второстепенные. И даже в течение 10 - 15 дней процесс развивается и протекает по типу общего токсикоза с повторной рвотой и явлениями сепсиса. Ребенок бледнеет. Увеличивается селезенка, печень, появляются изменения со сто­роны мочи. Быстро нарастает лейкоцитоз, сдвиг формулы нейтрофилов влево, СОЭ ускоренное. Снижается содержание аль­буминов и т. д.

Локальные симптомы

Неопределенно локализующиеся боли в конечности по­являются спустя несколько дней. К ребенку вызывают не хи­рурга, а инфекциониста, педиатра.

Местные изменения развиваются от 2 до 16 суток. Неопре­деленная боль в конечности становится локальной. Больной придает ей вынужденное положение (болевая контрактура), не разрешает менять это положение. Активные движения от­сутствуют, пассивные - резко ограничены. Появляется отек местных тканей, затем всей конечности. Покраснение кожи. Уве­личиваются лимфоузлы. Появляется флюктуация. В ранней диаг­ностике остеомиелита важное значение имеют:

1. Симптом щажения конечности.

2. Утолщение конечности (измерять).

3. Повышение температуры кожи.

4. Локальная болезненность (пальпировать невозможно).

Диагноз можно успешно выставить, если наблюдать боль­ного в динамике. Посмотреть несколько раз. Прийти без вызова. Диагноз в более поздние сроки облегчен, но запаздывает, т. к. состояние ребенка может уже оказаться безнадежным (сепсис).

Особое значение в ранней диагностике гематогенного осте­омиелита имеет метод специального исследования - наиболее важный тест, подтверждающий или отрицающий диагноз. Это измерения внутрикостного давления путем пункции кости (под общим обезболиванием).

Получение гноя при пункции - абсолютное доказательство остеомиелита. Если же гноя не получили, измеряем давление. Повышенное давление в кости свидетельствует о наличии вос­палительного процесса. Пункцию производят в метафизарной области кости, в месте наибольшей болезненности, под нарко­зом. Давление измеряют аппаратом Вальдмана (сохранить герметизм в костно-мозговом канале, до измерения). Нормальное давление 120 мм водного столба, повышение свидетельствует об остеомиелите. Одновременно делают посев полученной крови на микрофлору.