Метод ультразвуковой диагностики

В связи с высокой информативностью и доступностью в повседневную клиническую практику гинекологов-эндокринологов прочно вошел метод ультразвуковой диагностики. Одним из важных достижений последнего деся­тилетия стало внедрение трансвагинального ультразвукового сканирования, применение которого значительно расширило возможности диагностики не только анатомических особенностей, но и дисгормональных состояний матки и придатков.

При сравнительном анализе трансабдоминальной и трансвагинальной эхо­графии очевидны существенные преимущества последней, обусловленные возможностью ее использования при ожирении, спаечном процессе, отсутст­вии необходимости наполнения мочевого пузыря, а также большей информа­тивностью. Применение трансвагинальной эхографии позволяет не только более точно определять размеры анатомических образований, но и более тщательно исследовать их структуру (рис. 1).

Рисунок 1. Толщина эндометрия при трансабдоминальном и трансвагинальном
исследовании , , . .

В норме при ультразвуковом исследовании матка имеет грушевидную форму, уплощенную в передне-заднем размере. Эхоплотность миометрия оценивается как низкая и не меняется в разные фазы МЦ. Размеры матки ши­роко варьируют в зависимости от возраста и состояния репродуктивной сис­темы. Для правильного определения длины, передне-заднего размера матки и толщины эндометрия используют продольное сечение матки, при котором от­ражение от эндометрия и слизистой цервикального канала должно визуализи­роваться на всем протяжении. В репродуктивном периоде размеры матки мак­симальны и составляют: длина — 3,6-5,9 см, передне-задний размер — 2,8-4,5 см, ширина — 4,6-6,2 см.

При исследовании матки обязательно оценивается состояние эндометрия (толщина, структура, соответствие фазе и дню менструального цикла). Наибо­лее информативно измерение толщины эндометрия (передне-задний размер М-эхо), максимальное значение которого к концу секреторной фазы составля­ет 13-15 мм. К моменту овуляции (поздней пролиферации) толщина эндометрия соответствует 8-9 мм. При исследовании эндометрия в постмено­паузе необходимо применение только трансвагинальной эхографии, так как при незначительной толщине инволютивного эндометрия (до 5 мм) транс­абдоминальное УЗИ является недостаточно информативным и не дает возможности оценить его структуру.

В качестве как скринингового, так и мониторингового метода оценки эн­дометрия хорошо зарекомендовало себя определение эндометриально-маточ-ного коэффициента (ЭМК) с использованием трансвагинального датчика. Этот коэффициент представляет собой отношение толщины эндометрия (ТЭ) к величине передне-заднего размера матки и дает возможность более объек­тивно оценивать состояние эндометрия, особенно в постменопаузе, учитывая особенности инволютивных процессов в эндо- и миометрии (табл. 6).

У женщин репродуктивного возраста ЭМК в норме составляет 0,24±0,06, а при гиперпластических процессах — превышает 0,3.

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 53

Таблица 6

Эндометриально-маточный коэффициент у женщин в разные фазы климактерического периода(М±т)

Фазы, их продолжительность (годы)	эмк
Пременолауза
От 1 до 2	0,22+0,04
От 0,5 до 1	0,23±0,05
До 0,5	0,25±0,02
Постменопауза
До 0,5	0,23±0,03
От 0,5 до 1	0,20+0,03
От 1 до 2	0,11+0,02
От 2 до 5	0,08+0,02
От 5 до 10	0,07+0,01

Изменение структуры и утолщение слизистой матки более 5 мм в постме­нопаузе при ЭМК, превышающем нормальные величины (см. табл. 6), служит признаком патологии эндометрия и является показанием для раздельного кю-ретажа матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Для изучения яичников используются продольное и поперечное сканиро­вание полости малого таза. При этом измеряются максимальные размеры яич­ников (длина, ширина, толщина), определяется их объем (длина х ширина х толщина х 0,523), состояние стромы и фолликулярного аппарата (количество и размер фолликулов), а также фолликулярно-стромальное соотношение.

Для определения объемных образований яичника зачастую достаточно применения трансабдоминальной эхографии, в то время как для более по­дробного исследования структуры яичников (определения степени выражен­ности фолликулярного аппарата, соотношения стромы и фолликулов, толщи­ны капсулы) предпочтительно использование вагинального трансдьюсера.

Размеры и структура яичников подвержены изменениям в зависимости от возраста, фазы менструального цикла и гормонального гомеостаза женщины. В связи с этим, их эхографическое изображение является вариабельным. ,

У женщин детородного возраста нормальные яичники на эхограммах вы­являются как образования овальной формы, имеющие среднюю эхогенность. В центре ткань яичника акустически однородна, а по периферии представле­на несколькими (обычно от 5 до 15), анэхогенными структурами, которые представляют собой фолликулярный аппарат — созревающие (граафовы) или атрезирующиеся фолликулы. Именно фолликулярный аппарат является эхо-графическим маркером яичника.

В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников составляют в среднем 30 мм в длину, 25 мм — в ширину и 15 мм — в толщину. Однако в

Эндокринная гинекология

зависимости от фазы МЦ их размеры могут вырьировать в следующих преде­лах: от 25 до 40 мм — в длину, от 15 до 30 мм — в ширину и от 10 до 20 мм — в толщину.

Наибольшие размеры и, соответственно, объем яичников наблюдаются у женщин в возрастной группе от 30 до 49 лет. В норме объем яичника состав­ляет 1/3 объема матки и не превышает 8 см³, причем в фолликулярной фазе он составляет 4-6 см³, после овуляции — в среднем 3 см³.

Эхография дает уникальную возможность проследить за физиологически­ми изменениями, протекающими в яичниках во время МЦ, а именно, за созре­ванием фолликула, овуляцией, возникновением, развитием и регрессом жел­того тела.

Тем не менее, несмотря на ряд имеющихся эхографических признаков ову­ляции, точно предсказать момент ее наступления невозможно, так как все пе­речисленные признаки свидетельствуют лишь о том, что время овуляции при­ближается.

Прогностическими признаками овуляции являются: " • наличие доминантного фолликула диаметром более 17 мм; •^? • выявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка; ;' • двойной контур вокруг доминантного фолликула;

• фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминант­
ного фолликула.

Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением до­минантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией струк­туры стенок и резким изменением внутреннего содержимого — оно превра­щается из анэхогенного в структуру средней эхогенности. Достаточно харак­терным признаком овуляции является появление жидкости в дугласовом про­странстве.

Если беременность не наступает, возможны несколько вариантов дальней­шего развития желтого тела:

• регресс в белое тело; ' '

• увеличение в размерах, обычно до 30 мм, и персистенция в течение 4-8 недель в виде кистозного желтого тела (данный вариант рассматривается как физиологический);

• формирование кисты желтого тела.

Два последних варианта (рис. 2) требуют динамического наблюдения в течение 2-3 последующих МЦ.

К сказанному следует добавить, что желтое тело может существенно уве­личить размер яичника, изменить его эхоструктуру и кровоток вплоть до ими­тации эктопической беременности, опухоли или другой патологии. В таких случаях лишь точное знание анамнеза и повторное исследование в первой фазе МЦ помогают избежать диагностических ошибок.

В постменопаузе в связи с угасанием репродуктивной функции размеры яич­ников уменьшаются. Наряду с этим происходят выраженные морфологические

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 55

Рисунок 2. Желтое тело яичника: а) формирующееся желтое тело; б) киста желтого тела

изменения в фолликулярном аппарате, поэтому обнаружение яичников суще­ственно затрудняется.

При трансабдоминальном исследовании примерно на 30-50% снижается возможность визуализации постменопаузальных яичников. Использование трансвагинального датчика позволяет визуализировать яичники в 80-90% случаев. Если же это исследование проводить при частично наполненном мо­чевом пузыре, то точность выявления возрастает до 93,5%.

Актуальность вопроса о частоте выявления яичников при ультразвуковом исследовании определяется тем, что у женщин старше 40 лет возрастает час­тота возникновения рака яичников, а раннее выявление рака непосредственно связано с самой возможностью обнаружения яичников.

По мере увеличения продолжительности постменопаузы размеры яични­ков уменьшаются. Так, к концу первого года аменореи объем яичника состав­ляет около 4,5 см³, после 5 лет менопаузы — около 2,5 см¹, свыше 10 лет —

56 Эндокринная гинекология

около 1,5 см³. Следует подчеркнуть, что выявление у женщин в постменопау­зе яичников объемом более 5 см³ является признаком патологии. Разница в объеме правого и левого яичников не должна превышать 1,5 см³. Во время ис­следования следует обращать внимание на асимметричное увеличение одно­го из яичников более чем в 2 раза, так как, по мнению N. Campbell (1991), у женщин в постменопаузе это является одним из признаков малигнизации.

В связи с постепенным угасанием гормональной функции яичников нали­чие единичных мелких фолликулов в течение первых 5 лет постменопаузы не должно расцениваться как патологический процесс. После 5 лет постменопа­узы фолликулы не выявляются, а их персистенция должна вызывать опреде­ленную настороженность.

Вычисление яичниково-маточного коэффициента (ЯМК) в постменопаузе позволяет определять особенности инволютивных изменений внутренних по­ловых органов и диагностировать патологические процессы. По нашим дан­ным в норме у женщин в пременопаузе ЯМК составляет 0,13±0,05, в постме­нопаузе до 2 лет — 0,2±0,01 и после 5 лет менопаузы — 0,24±0,03 (табл. 7).

Таблица 7

Яичниково-маточный коэффициент у женщин в разные фазы климактерического периода (М±т)

Фазы, их продолжительность (годы)	ЯМК
Пременопауза
От 1 до 2	0,13+0,03
От 0,5 до 1	0,14±0,01
До 0,5	0,14±0,01
Постменопауза
До 0,5	0,16±0,01
От 0,5 до 1	0,19+0,01
От 1 до 2	0,22±0,02
От 2 до 5	0,20±0,04
От 5 до 10	0,22±0,04

Ультразвуковая диагностика дисгормональной патологии репродуктивной системы у женщин разных возрастных групп имеет свои особенности. Так, у женщин репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом необходимо проведение не менее двух ультразвуковых исследований, соот­ветственно в I и II фазы менструального цикла. На наш взгляд, наиболее ин­формативно исследование, проводимое на 11-13-й день менструального цик­ла, т.е. в предовуляторный период и за неделю до предполагаемой менструа­ции. Проведение исследований именно в эти сроки способствует максималь­ной выявляемое™ патологии матки и придатков.

При подозрении на внутриматочную патологию ультразвуковое исследование проводят накануне и сразу после окончания менструации, а при патологических выделениях из матки — независимо от дня менструального цикла.

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 57

При подозрении на полипоз эндометрия, с целью дифференциальной диа­гностики с фибромиомой подслизистой локализации рекомендуется примене­ние гидроэхографии (рис. 3). Этот метод также информативен при очаговых изменениях в атрофичном эндометрии, так как позволяет визуализировать рельеф полости матки.

Ультразвуковая эхография является не только одним из основных методов диагностики патологии репродуктивной системы, но и незаменима для прове­дения мониторинга и определения эффективности проводимой терапии.

Рисунок 3. Полип эндометрия (эхограмма после введения контраста в полость матки)

Выявление на скрининге утолщение эндометрия более 15-16 мм, ЭМК > 0,3 в репродуктивном возрасте и более 5 мм, ЭМК > 0,15 в постменопаузе, а также изменение его структуры и звукопроводимости являются ультразвуко­выми признаками бессимптомной патологии эндометрия и наряду с кровяни­стыми выделениями из матки у женщин разных возрастных групп являются показанием для применения инвазивных методов исследования эндометрия.