Функциональные тесты с гормонами при эндокринных нарушениях

Важной задачей диагностики эндокринных нарушений является установление уровня патологического процесса нейроэндокринных расстройств менструальной функции. При этом следует отметить, что заболевания яичников, коры надпочеч­ников и гипофиза часто имеют сходную клиническую картину. Функциональные тесты с гормонами, в том числе с половыми стероидными и гонадотропными, мо-

48 Эндокринная гинекология

гут служить достаточно надежным методом дифференциальной диагностики на
этапе постановки диагноза и, в некоторых случаях, исключить необходимость бо­
лее сложных и трудоемких клинико-лабораторных исследований. -

Тесты с гормонами основаны на учете специфических реакций, вызывае­мых в организме, и по механизму действия их можно разделить на 3 группы: тесты на стимуляцию, на подавление и на избирательность действия гормона, основанные на учете воздействия гормонов яичника на органы-мишени.

Тесты на стимуляцию. i _{s г} ; _{s ;}

1. Прогестероновая проба.

Цель. Для дифференциальной диагностики маточной и яичниковой форм аменореи и для выяснения эстрогенной активности яичников. Проба основа­на на способности прогестерона вызывать секреторные изменения эндомет­рия с последующим менструальноподобным кровотечением в случае, если эн­дометрий достаточно подготовлен эстрогенами и имеет нормальную чувстви­тельность к прогестерону.

Методика. Ежедневно в течение 6 дней микронизированный прогестерон
100-200 мг (утрожестан) или синтетические гестагены — 6 дней (дуфастон по
10-20 мг). -.-.,.

Положительная проба — появление менструальноподобного кровотечения через 2-3-4 дня после отмены препарата исключает маточный генез аменореи, свидетельствует о достаточной эстрогенной активности яичников и указыва­ет на недостаточность желтого тела. Но эта проба не раскрывает причину: яв­ляется ли абсолютная или относительная недостаточность следствием пора­жения самих яичников или же отсутствия стимуляции со стороны гипофиза.

Отрицательная проба может быть при эстрогенной недостаточности или
при маточной форме аменореи. Эта проба по мере совершенствования диа­
гностической техники теряет свою значимость. Так, определяя при ультразву­
ковом исследовании состояние эндометрия, следует учитывать, что при атро-
фичном эндометрии (толщина до 8 мм) проведение пробы нецелесообразно
ибо она заведомо будет отрицательной. _; . •

2. Эстрогенная проба (самостоятельно редко применяется). ^;_;
Цель. Повысить рецептивность эндометрия.

< Методика. Применяют эстрогенные гормоны: чаще всего пероральные эстрогены — эстрадиола-валерат 2 мг (прогинова) или трансдермальный 17р-эстрадиол 1,5-2 мг (эстрожель, дивигель).

Положительная проба — появление кровянистых выделений не позже 8-10 дней после отмены препарата.

3. Эстрогенно-прогестероновая проба.

Цель. Для дифференциальной диагностики яичниковой и маточной форм аменореи.

-г Методика. Применяют эстрогенные гормоны (дозы и препараты см. выше), под контролем тестов функциональной диагностики, до появления феномена "зрачка", кристаллизации шеечной слизи и увеличения КПИ до

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 49

60-70%, но не менее 14 дней. Затем назначают прогестагены в указанных вы­ше дозах в течение 6 дней.

Положительная проба — появление менструальной реакции указывает на отсутствие маточной формы аменореи, свидетельствует о первичной яични­ковой или вторичной (гипоталамо-гипофизарной) недостаточности.

Отрицательная проба — отсутствие менструальной реакции указывает на
маточную форму аменореи (туберкулезный эндометрит, атрофия эндометрия,
внутриматочные синехии, пороки развития матки). > " -, .

4. Проба с хорионическим гонадотропином.

Цель. Выяснить, является ли ановуляторный цикл первично-яичниковым или связан с недостаточностью ЛГ гипофиза. Проба основана на способности ХГ стимулировать активность функционально полноценных яичников, что приводит к усиленному образованию половых гормонов. Для исключения от­рицательной реакции, связанной с недостаточностью ФСГ, эту пробу рекомен­дуется проводить при наличии достаточной эстрогенной активности яичников.

Методика. Применяют хорионический гонадотропин по 1000-2000 ед. внутримышечно ежедневно в течение 4-5 дней. При наличии ритмичных мен­струаций пробу начинают с 11 -12-го дня цикла, при аменорее или опсомено-рее — независимо от времени.

Результаты проверяются: по повышению базальной температуры на 0,4-0,7°, появлению "прогестеронового" типа влагалищного мазка, исчезнове­нию феномена кристаллизации шеечной слизи, а также по появлению менст-руальноподобного кровотечения через 10-14 дней после отмены препарата.

Положительная проба указывает на недостаточность ЛГ гипофиза и нор­
мальную чувствительность к нему яичников. Появление кровотечения указы­
вает также на нормальное состояние эндометрия. : ■■ ■■-;№■>

Отрицательная проба указывает на первичное поражение яичников.

5. Проба с фолликулостимулирующим гормоном.

Цель. Выяснить, имеется ли первичное или вторичное, вследствие отсутст­
вия гипофизарной стимуляции, поражение яичников, j - .- -

Эта проба обычно проводится при аменореях на фоне выраженного сниже­
ния или отсутствия эстрогенной активности яичников, на что указывает атро-
фический тип реакции влагалищного мазка и отсутствие феномена кристалли­
зации шеечной слизи. • • <

Методика. Применяют сывороточный гонадотропин по 500-1000 ед. в
течение 7 дней или пергонал-500 по 500-1000 ед. в течение 10 дней внутримы­
шечно ежедневно. H"tv

Результаты проверяют по увеличению КПИ до 60-70%, появлению фено­мена кристаллизации шеечной слизи, симптома "зрачка" и растяжению слизи до 12-15 см.

Положительная проба указывает на аменорею гипофизарного характера, т.е. на вторичную недостаточность яичников.

Отрицательная проба указывает на аменорею яичникового происхождения.

50 ..--j-^i •• .• •■■■"; ■s-i-.-. ■' 'Г.-- -г.: ■•.. .v "и :<..,.- . г,- Эндокринная гинекология

Тесты на подавление.

1. Прогестероновая проба.

i Z/ель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Суть пробы заключается в подавлении секреции ЛГ со вторичным понижением андрогенной активности яичников, так как секреция яичниковых андрогенов контролируется ЛГ.

Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают микро-низированный прогестерон по 200 мг или дидрогестерон (дуфастон по 20 мг).

Положительная проба — экскреция 17-КС уменьшается на 50% и более при яичниковом генезе гиперандрогении.

Отрицательная проба — незначительное снижение экскреции 17-КС при андрогении надпочечникового генеза.

2. Проба с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.

Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Проба основана на их тор­мозящем влиянии на гонадотропную функцию и, соответственно, подавление функции яичников и, таким образом, уменьшение яичниковых андрогенов.

Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают один из комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по 2 таблетки в день в течение 10 дней.

Положительная проба — уменьшается экскреция 17-КС на 50% и более при яичниковом генезе гиперандрогении.

Отрицательная проба — экскреция 17-КС не изменяется при надпочечни-ковом генезе гиперандрогении.

3. Проба с комбинированными эстроген-гестагенными и глюкокортико-
идными препаратами.

Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Комбинированные функци­ональные пробы сокращают время обследования.

Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают один из эстроген-гестагенных препаратов по 2 таблетки в течение 10 дней, затем од­новременно преднизолон по 20 мг (в 4 приема) в течение 5 дней или дексаме-тазон по 2 мг (в 4 приема) в течение 2 дней.

При яичниковом генезе гиперандрогении после окончания приема эстро­
ген-гестагенных препаратов экскреция 17-КС снижается более чем на 50%,
после совместного применения препаратов имеет место незначительное до­
полнительное снижение экскреции 17-КС. '-""

При надпочечниковой форме гиперандрогении — незначительное сниже­ние экскреции 17-КС после приема эстроген-гестагенных препаратов и выра­женное снижение после совместного применения обоих препаратов.

При смешанной форме гиперандрогении (сочетанное поражение яичников и надпочечников) отмечается выраженное снижение экскреции 17-КС после приема эстроген-гестагенных препаратов с последующим дополнительным снижением их экскреции при приеме обоих препаратов.

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 51

Тесты на избирательность действия гормонов. , ,,

1. Проба с хорионическим гонадотропином (ХГ).

Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Проба основана на непо­средственной стимуляции функции яичников и, соответственно, увеличении продукции яичниковых андрогенов.

Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают ХГ по 1500-2000 ед. внутримышечно в течение 4-5 дней.

Положительная проба — увеличение экскреции 17-КС на 50% и более на­блюдается при яичниковом генезе (гиперандрогении).

Отрицательная проба — отсутствие изменения экскреции андрогенов поз­воляет допустить надпочечниковое происхождение гиперандрогении.

2. Проба с эстроген-гестагенными препаратами и АКТГ.
Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении.

Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и 17-ОКС и назнача­ют в течение 10 дней один из монофазных эстроген-гестагенных препаратов по 2 таблетки, затем одновременно вводят по 25-40 ед. АКТГ в течение 3 дней.

При яичниковом генезе заболевания после приема эстроген-гестагенных препаратов экскреция 17-КС снижается на 50% и более, после добавления АКТГ экскреция 17-КС увеличивается в 2 раза, а 17-ОКС — в 3 раза.

При надпочечниковой гиперандрогении после приема эстроген-гестаген­ных препаратов экскреция 17-КС снижается незначительно и после добавле­ния АКТГ резко возрастает при незначительном повышении экскреции 17-ОКС.