Схема 42. Пато- и морфогенез ХНЗЛ

Морфогенез(схема 42). ХНЗЛ развиваются по одному из трех морфогенетических путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитогенному.

Развитие ХНЗЛ по бронхитогенному механизму обусловлено нарушением дренажной функции легких и бронхиальной прохо­димости. Заболевания, объединяемые на основании данного мор-фогенетического пути, относятся к обструктивным и представле­ны хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой и хронической обструктивной эмфиземой легких.

Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмониями, крупозной пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом и карнификацией. Развивающиеся в исходе данных осложнений хронический абсцесс и хроническая пневмония имеют выражен­ный рестриктивный компонент.

Пневмонитогенный механизм определяет развитие хрониче­ского воспаления и фиброза на "территории" интерстициальной ткани респираторных отделов легких и встречается при интерстициальных заболеваниях легких.

В финале все три механизма ХНЗЛ ведут к развитию пнев-москлероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца и легочно-сердечной не­достаточности. ХНЗЛ являются фоновыми заболеваниями для развития рака легкого.

В лекции разбираются наиболее часто встречающиеся забо­левания всех трех морфогенетических групп.

Хронический бронхит

• Хронический бронхит — заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приво­дящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в те­чение 3 мес ежегодно на протяжении 2 лет. Морфологический субстрат хронического бронхита — хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией слизепродуцирующих бока­ловидных клеток и слизистых желез, что клинически выражает­ся симптомом выделения мокроты.

Эпидемиология.Хронический бронхит — самое распростра­ненное из ХНЗЛ. Примерно 20 % мужского населения страдают хроническим бронхитом. Однако все большее пристрастие жен­щин к табакокурению отражается и на росте показателей забо­леваемости хроническим бронхитом среди женщин. Хронический бронхит называется в литературе также английской болезнью, поскольку Великобритания является страной с самой высокой за­болеваемостью хроническим бронхитом. Общее число страдаю­щих этим заболеванием в Великобритании превышает 10 млн че­ловек. В России отмечается рост смертности от хронического бронхита, которая равна показателям смертности от рака легкого.

Этиология. Факторы риска.Курение — наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита. В эксперименте установлено, что табачный дым снижает активность движения ресничек бронхиального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, повреждению бронхиального покров­ного эпителия с его плоскоклеточной метаплазией, а затем дисплазией и развитием рака. Кроме того, табакокурение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофа­гов, повреждая тем самым механизмы местной легочной защиты. Вторично гиперплазируются клетки, продуцирующие слизь, при­нимая на себя основные защитные функции. При этом в одинако­вой мере страдают как сами курильщики, так и некурящие люди, их окружающие (пассивное курение).

Атмосферные поллютанты наибольшее значение имеют в развитии хронического бронхита в индустриально развитых, ур­банизированных регионах. Обострения хронического бронхита отчетливо связаны с выбросами в атмосферу SO₂ и NO₂. Высокая частота хронического бронхита у рабочих, имеющих по роду сво­ей профессиональной деятельности контакт с органическими, минеральными пылями и токсичными газами, доказывает этио­логическую роль этих факторов. Обсуждается также этиологи­ческая роль респираторных вирусных инфекций и генетических факторов. Развитие хронического бронхита при наследственных заболеваниях может быть проиллюстрировано синдромом "не­подвижных ресничек" — синдром Картагенера, а также хрониче­ским бронхитом у людей, страдающих муковисцидозом.

Патогенез и морфогенез.Пато- и морфогенез хронического бронхита основывается на нарушении дренажной функции преж­де всего мелких бронхов в результате длительного воздействия различных этиологических факторов. При этом в стенке бронхов в ответ на повреждение покровного бронхиального эпителия раз­виваются следующие патологические процессы: хроническое воспаление, патологическая регенерация (метаплазия), адаптив­ная гиперпродукция слизи слизепродуцирующими бокаловидны­ми клетками и слизистыми железами. В бронхах развивается хро­ническое катаральное воспаление. Описанные изменения могут ассоциироваться с бронхообструктивными изменениями и астма­тическим компонентом.

Классификация.Классификация хронического бронхита ос­новывается на трех критериях: наличии бронхиальной обструк­ции, виде катарального воспаления и распространенности про­цесса.

По наличию бронхиальной обструкции и виду катарального воспаления выделяют: а Хронический обструктивный простой катаральный бронхит.

▲ Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит.

▲ Хронический необструктивный простой катаральный брон­хит.

▲ Хронический необструктивный слизисто-гнойный бронхит.

По распространенности хронический бронхит мо­жет быть локальным и диффузным. Локальный хронический бронхит чаще развивается в бронхах II, IV, VIII, IX, X сегментов, особенно правого легкого.

Патологическая анатомия.При хроническом бронхите стен­ки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возни­кать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расшире­ния просветов бронхов. Микроскопические изменения обуслов­лены развитием в бронхах хронического слизистого или гнойно­го катарального воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток. При этом в стенке бронха выражены клеточная воспалительная ин­фильтрация, разрастание грануляционной ткани, что может при­водить к формированию воспалительных полипов слизистой

оболочки бронха, склероз и атрофия мышечного слоя. Гиперпла­зия слизистых желез является одним из основных морфологиче­ских признаков хронического бронхита и оценивается обычно с помощью индекса Рейда, равного отношению толщины желез подслизистой основы к толщине всей стенки бронха. В норме этот индекс равен 0,44±0,09, при хроническом бронхите — 0,52±0,08. На уровне мелких бронхов имеет значение оценка ги­перплазии бокаловидных клеток бронхиальной выстилки. Следу­ет подчеркнуть, что при хроническом бронхите наиболее выра­женные изменения наблюдаются именно в этих отделах.

Осложнениямихронического бронхита нередко бывают бронхопневмонии, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфиземы легких, пневмофиброза.