Учета обращений за медицинской помощью

(ФОРМА)

------T--------T------T--------------------T-----T------T--------

¦Дата,¦Фамилия,¦Жалобы¦ Объективные данные ¦Диаг-¦Лечеб-¦Подпись ¦

¦вре- ¦имя, от-¦ +------T------T------+ноз ¦ные ¦медицин-¦

¦мя ¦чество, ¦ ¦пульс,¦темпе-¦арте- ¦ ¦меро- ¦ского ¦

¦ ¦(воз- ¦ ¦ударов¦ратура¦риаль-¦ ¦прия- ¦работни-¦

¦ ¦раст) ¦ ¦в 1 ¦тела, ¦ное ¦ ¦тия ¦ка ¦

¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦град. ¦давле-¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦С ¦ние, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мм. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рт. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ст. ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+--------+------+------+------+------+-----+------+--------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ ¦ 7 ¦ 8 ¦

+-----+--------+------+------+------+------+-----+------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+--------+------+------+------+------+-----+------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+--------+------+------+------+------+-----+------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-----+--------+------+------+------+------+-----+------+---------

Примечание. Журнал хранится в убежище (ПРУ).

Приложение N 10

к п. 3.6 Правил

ЖУРНАЛ

УЧЕТА РАБОТЫ ДИЗЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ

(ФОРМА)

-----T----------T------------T-------------T---------T-----------

¦Дата¦Количество¦Всего отра- ¦На основании ¦Замечания¦Фамилия и ¦

¦ ¦отработан-¦ботано с на-¦какого распо-¦по работе¦инициалы ¦

¦ ¦ных часов ¦растающим ¦ряжения (гра-¦ДЭС ¦ответствен-¦

¦ ¦ ¦итогом ¦фика) прово- ¦ ¦ного за ¦

¦ ¦ ¦ ¦дился запуск ¦ ¦проведение ¦

¦ ¦ ¦ ¦ДЭС ¦ ¦работ ¦

+----+----------+------------+-------------+---------+-----------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦

+----+----------+------------+-------------+---------+-----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+----------+------------+-------------+---------+-----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+----------+------------+-------------+---------+-----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L----+----------+------------+-------------+---------+------------

Примечание. Журнал хранится в убежище (ПРУ).

Приложение N 11

к п. 3.6 Правил

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ ДЕМОНТАЖА, РЕМОНТА И ЗАМЕНЫ ОБОРУДОВАНИЯ

(ФОРМА)

----T---------T------------T-----------------------T-------------

¦ N ¦Дата про-¦Наименование¦ Дата. ¦ Дата снятия ¦

¦п/п¦ведения ¦оборудования¦Причина выхода из строя¦ (демонтажа) ¦

¦ ¦работ ¦(тип, ГОСТ, ¦ оборудования ¦оборудования ¦

¦ ¦ ¦ марка) ¦ ¦ ¦

+---+---------+------------+-----------------------+-------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+------------+-----------------------+-------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+------------+-----------------------+-------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+---------+------------+-----------------------+--------------

---------T----------T------------T---------------T---------------

¦Кому и ¦Дата полу-¦Дата монтажа¦Дата и причина ¦Фамилия и ини- ¦

¦когда ¦чения из ¦отремонтиро-¦установки ново-¦циалы ответст- ¦

¦передано¦ремонта ¦ванного обо-¦го оборудова- ¦венного за про-¦

¦на ре- ¦ ¦рудования ¦ния (тип, ГОСТ,¦ведение работ ¦

¦монт ¦ ¦ ¦марка) ¦ ¦

+--------+----------+------------+---------------+---------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------+----------+------------+---------------+---------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------+----------+------------+---------------+---------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L--------+----------+------------+---------------+----------------

Примечание. Журнал хранится в убежище (ПРУ).

Приложение N 12

к п. п. 4.1.3, 6.1.4 Правил

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Начальник органа управления по Начальник ГО организации

делам гражданской обороны и _____________________________

чрезвычайным ситуациям (подпись, фамилия и инициалы)

_____________________________

(подпись, фамилия и инициалы) "__" ___________ 200_ г.

"__" ___________ 200_ г.

ПЛАН

ПРИВЕДЕНИЯ УБЕЖИЩА (ПРУ) (ИНВ. N ______) В ГОТОВНОСТЬ

К ПРИЕМУ УКРЫВАЕМЫХ

(ФОРМА)

-----T------------------T--------T--------------------------------------------------

¦ N ¦Наименование работ¦Ответст-¦ Выполнение в часах ¦

¦п/п ¦ ¦венный +---T---T---T---T---T---T---T---T---T----T----T----+

¦ ¦ ¦исполни-¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦

¦ ¦ ¦тель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 1 ¦Инструктаж л/с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦группы ¦ +---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 2 ¦Подготовка прохо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦дов, входов в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦убежище и установ-¦ ¦---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ка знаков "Вход" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 3 ¦Снятие дверей мир-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ного времени и ¦ ¦ +---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦проверка затворов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 4 ¦Освобождение поме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦щений убежища от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦материалов мирного¦ ¦ +---+---+---+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦времени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 5 ¦Расстановка нар и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦приборов ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+---+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 6 ¦Закрытие и герме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦тизация отверстий ¦ ¦ +---+---+---+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 7 ¦Создание запасов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦продовольствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+---+---+---¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 8 ¦Проверка системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦воздухоснабжения ¦ ¦ ¦ +---+---+---+---+- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 9 ¦Расконсервация и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦пробный запуск ДЭС¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 10 ¦Отключение системы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦отопления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 11 ¦Проверка исправ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ности системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦электроснабжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 12 ¦Подключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦средств связи и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦оповещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 13 ¦Доукомплектование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦инвентарем и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+---+---+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦имуществом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦ 14 ¦Проверка на гер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦метичность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+---+---¦ ¦ ¦ ¦

L----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----

Ответственный: _______________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)

Приложение N 13

к п. 4.1.6 Правил

АКТ

ПРОВЕРКИ СОДЕРЖАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАЩИТНОГО

СООРУЖЕНИЯ ГО ИНВ. N ______

(ФОРМА)

г. ____________ "__" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе: Председателя _______________________________

фамилия, и., о. должность

Членов комиссии _____________________________

фамилия, и., о. должность

_____________________________

фамилия, и., о. должность

_____________________________

фамилия, и., о. должность

проверила содержание и использование защитного сооружения ГО,

расположенного по адресу: _______________________________________,

инв. N _____ и установила: защитное сооружение принято в

эксплуатацию в ____ году и находится на балансе _________________.

Защитное сооружение передано в аренду ____________________________

по договору N _____ от "__" ___________ 20__ г. и используется для

__________________________________________________________________

1. Наличие необходимой документации, лица, ответственного за

содержание защитного сооружения и группы (звена) по обслуживанию

ЗС ГО: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Состояние системы вентиляции: _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Состояние системы энергоснабжения: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Состояние системы водоснабжения: __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Состояние системы канализации: ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Общее состояние защитного сооружения (конструкции,

протечки, герметичность): ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Замечания по содержанию и использованию: __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Выводы комиссии: __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Предложения комиссии: _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии: ___________________________________________

подпись фамилия, и., о.

Члены комиссии: ___________________________________________

подпись фамилия, и., о.

___________________________________________

подпись фамилия, и., о.

___________________________________________

подпись фамилия, и., о.

С актом ознакомлен: ______________________________________________

должность подпись фамилия, и., о.

Копию акта получил: ______________________________________________

должность подпись фамилия, и., о.

Примечание. Настоящий акт может быть дополнен с учетом

особенностей ЗС ГО.

Приложение N 14

к п. 4.1.6 Правил

ВЕДОМОСТЬ ДЕФЕКТОВ

(ФОРМА)

На установку _____________________________________________________

(указать вид установки)

обследованную ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование организации-исполнителя)

--------------------T----------------T----------T----------------

¦Наименование уста- ¦Неисправный узел¦ Дефект ¦Метод устранения¦

¦новки или техничес-¦ или деталь ¦ ¦ ¦

¦кого средства ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------+----------------+----------+----------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦

+-------------------+----------------+----------+----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------+----------------+----------+-----------------

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Установка подлежит ______________________________________ ремонту.

(указать вид ремонта)

Исполнитель ______________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" __________ 200_ г.

Приложение N 15

к п. 4.1.8 Правил

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________

(должность)

_____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

ГОДОВОЙ ПЛАН ПЛАНОВО-ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ

Наши рекомендации