Чрезмерно толстый слой компенсаторного лака

Рис. 8-17.Нанесение на гипсовый штамп слишком тол-стого слоя компенсаторного лака для композитного це-мента способствует адгезивно-когезивные переломам реставраций. Толщина слоя композитного цемента не до-лжна превышать одной трети толщины винира. Кроме того, при создании слишком толстого слоя цемента воз-растает риск краевой проницаемости из-за полимериза-ционной усадки композита

При наличии исчерпывающей информация стоматолог может использовать для фикса-ции виниров прозрачный композитный це-

Рис. 8-18а и b:a - очень тонкие виниры через несколько лет могут потерять яркость из-за естественного возрастногопотемнения подлежащих твердых тканей. Хотя такое изменение цвета нельзя считать неудачным исходом лечения, о его возможности стоматолог и пациент должны знать во избежание недопонимания и осложнений; b - на рисунке видны изменения цвета зубов через 14 лет после фиксации виниров

Большой зазор между зубом и виниром мо-жет привести к перелому реставрации. Такой зазор нередко образуется при наличии слиш-ком большого пространства для композитно-го цемента. Если толщина слоя цемента превышает одну треть толщины винира, воз-растает риск нарушения фиксации и (или) пе-релома реставрации (рис. 8-17).³⁰

Для облегчения коррекции цвета винира некоторые стоматологи и зубные техники ос-тавляют больше пространства для композит-ного цемента. Автор считает, что такой подход приводит к ряду проблем, связанных с поли-меризационной усадкой толстого слоя компо-зита (см. главу 7). Во избежание этого необхо-дима хорошая коммуникация с лабораторией.

Коррекция цвета

Композитный цемент

Неправильный выбор цвета реставраций час-то является причиной несостоятельности рес-тавраций, во избежание чего необходима эф-фективная коммуникация с зубным техником. Лаборатории следует сообщать самую пол-ную информацию о цвете препарированных культей зубов и желаемом цвете виниров, ха-рактере микрорельефа поверхности и форме зубов с приложением схем и фотографий.⁵³¹

мент, добиваясь более естественного и ста-бильного цвета.

При несоответствии цвета керамического винира желаемому и необходимости его кор-рекции с помощью окрашенного композитно-го цемента, во избежание ошибки, необходи-мо внимательно изучить различия цвета поли-меризованного и неполимеризованного це-мента. Известно, что даже цементы одного от-тенка двойной и световой полимеризации от-личаются один от другого.¹⁷~¹⁹ Кроме того, ок-рашенные композитные цементы затрудняют сглаживание перехода цвета в области краев реставраций и приводят к созданию демарка-ционной линии. При необходимости использо-вания окрашенного композитного цемента пришеечную границу препарирования зуба следует располагать апикальнее контура десны во избежание визуализации края винира.

Определение цвета дегидратированной культи зуба также приведет к проблемам с цветом готовой реставрации, поскольку такой зуб кажется светлее, чем в реальности. Этот эффект наиболее выражен у темных зубов.

Поскольку соседние зубы также могут те-рять влагу и выглядеть светлее на этапе адге-зивной фиксации одной или двух реставра-ций, то сразу после фиксации виниры могут выглядеть темнее прилегающих зубов. Не-смотря на то что такой результат может пока-заться неудачным, на самом деле это не так, поскольку по мере регидратации соседние зубы

принимают исходный цвет, и кажущаяся проб-лема неправильного подбора цвета исчезает. Однако стоматолог должен знать о таком яв-лении и объяснять пациенту, что истинный цвет восстановится через несколько часов.

Краевая проницаемость может приводить к локальному изменению цвета реставраций.

Глазурование и полирование

При изготовлении керамических виниров очень важно строго соблюдать последова-тельность планирования лечения. Все проб-лемы, связанные с длиной виниров, формой и микрорельефом поверхности, а также с ди-зайном улыбки, должны быть устранены на этапе примерки, чтобы в лаборатории можно было нанести последний слой глазури и отпо-лировать виниры. В противном случае выяв-ленные недостатки придется корректировать после фиксации, что приведет к утрате глазу-ри ³ " ⁴ и созданию шероховатой поверхности, склонной к изменению цвета за счет погло-щения внешних красителей. Различные мето-дики полирования в полости рта могут быть очень эффективны, однако не позволяют по-лучить качества глазурования в лаборатории. Правильное выполнение всех этапов лечения позволяет избежать неудач.

Старение

Естественный процесс старения, приводящий

к потемнению зубов, влияет на цвет реставра-ций. Очень тонкие виниры, фиксированные прозрачным композитным цементом, через 10-15 лет темнеют. Однако поскольку этот процесс одновременно протекает в области естественных зубов, то пациенты обычно не считают потемнение зубов и реставраций в качестве неудачи лечения (рис. 8-18). При на-личии слишком опаковых керамических вини-ров естественное изменение цвета подлежа-щих твердых тканей сквозь них происходит незаметно, в таком случае по мере потемне-ния естественных зубов реставрации начина-ют казаться более яркими (рис. 8-19).

Краевая проницаемость

Краевая проницаемость возникает вследствие многих факторов и является одной из ос-новных причин эстетических и механических неудач лечения. К сожалению, краевую про-ницаемось выявляют только после фиксации реставраций, а единственный способ решения проблемы заключается в замене виниров (рис. 8-20).

Гюрель • Неудачи лечения

Рис. 8-19.Возрастное изменение цвета зубов. Поскольку

виниры на правом боковом и левом центральном резцах

изготовлены на опаковой основе, их цвет не изменился.

Через 10 лет это привело к различию цвета естественных

и реставрированных зубов. Также заметны признаки вос-

паления десны

Рис. 8-20а и Ь.Краевая проницаемость увеличивается обычно в пришеечной области. Это в большей степени связано

Недостаточное краевое прилегание

Рис. 8-21а-с:а - краевая проницаемость обычно наблю-

дается на этапе использования временных реставраций,

особенно учитывая их точечную фиксацию к зубам; Ь, с -

темная пигментация из-за краевой проницаемости

обычно остается поверхностной и может быть легко ус-

транена с помощью нанесения на несколько секунд пере-

киси водорода или пескоструйной обработки

с ошибками во время фиксации. Попадание жидкости десневой борозды или крови на склеиваемые поверхности мо-жет вызывать изменение цвета, что приводит к немедленной или отсроченной неудаче лечения: а - зубы 12 и 21п(этем-нели из-за краевой проницаемости. Поскольку дентин был запечатан (протравлен, обработан праймером и адгезивом) сразу после препарирования и до получения оттисков, то в данном случае у пациентки не было послеоперационной ги-перчувствительности; b - для устранения потемнения требуется снять виниры, очистить поверхности зубов, получить новые оттиски и изготовить новые виниры. На рисунке показаны новые виниры через 5 лет после фиксации

ком прочная фиксация временных виниров затрудняет их удаление или повышает вероят-ность повреждения подлежащих тканей зуба.

ном или вращающейся щеточкой, смоченной перекисью водорода или с помощью песко-струйной обработки (рис. 8-21 с).

Придесневые границы препарирования

Неправильное препарирование придесневых границ может быть одной из основных причин неблагоприятного исхода лечения (см. главу 7). При необходимости размещения границ пре-парирования в пределах дентина или на по-верхности корня вероятность краевой прони-цаемости возрастает из-за относительно низ-кой прочности адгезии по сравнению с эмалью.^U5-³⁸ Поддесневые границы препари-рования должны быть тщательно изолиро-ваны в процессе адгезивной фиксации во из-

бежание попадания десневой жидкости на обработанные поверхности, что нарушает по-лимеризацию и повышает риск краевой про-ницаемости.

Временные реставрации

Изготовление временных виниров является од-ним из самых важных этапов лечения. Эту про-цедуру следут проводить исключительно тща-тельно, уделяя особое внимание правильной фиксации, поскольку реставрации могут легко отделиться от зубов. С другой стороны, слиш-

На этом этапе независимо от техники фик-сации нередко возникает краевая проница-емость из-за отсутствия протравливания эма-ли. Отсутствие адекватной припасовки вре-менных виниров также неизбежно приводит к краевой проницаемости, поскольку использу-емые адгезивы не обеспечивают надежной связи (рис. 8-21 а).

Увеличение краевой проницаемости в об-ласти дентина, помимо изменения цвета зу-бов, может сопровождаться послеоперацион-ной чувствительностью, которую, однако, можно минимизировать с помощью гибриди-зации дентина сразу после препарирования. Следы краевой проницаемости можно легко обнаружить после снятия временных рестав-раций (рис. 8-21Ь). Пигмент удаляют тампо-

Недостаточное краевое прилегание

Оттиски препарированных зубов должны точ-но отображать границы препарирования. Столь же высокая точность должна сохранять-ся при моделировании виниров, чтобы избе-жать образования краевых дефектов. Зубной техник обязан тщательно проверять готовые реставрации на гипсовой модели перед их пе-редачей в клинику, а стоматолог должен про-верять краевое прилегание реставраций на этапе примерки. При обнаружении недоста-точной припасовки винира рекомендуется

Гюрель • Неудачи лечения

Рис.8-22а и Ь : а - краевая проницаемость вследствие недостаточной припасовки краев реставраций. Данное осложне-ние чаще наблюдается в пришеечной области из-за особенностей твердых тканей. Тонкая эмаль или размещение гра-ниц препарирования апикальнее уровня десны (т.е. в области дентина или цемента) (зубы 12 и 21); b - признаки кра-евой проницаемости в проксимальных отделах. Вероятность осложнений возрастает при расположении края винира в области композита

Биологическая несостоятельность реставраций

Рис. 8-23.Аккуратная работа с мягкими тканями имеет Рис. 8-24.Для изоляции рабочего поля рекомендуется

большое значение на протяжении всего лечения, но осо- использовать коффердам. Коффердам обеспечивает вы-

бенно важна на этапе адгезивной фиксации. Кровоточи- сокую чистоту рабочего поля и создает оптимальные ус-

вость тканей или подтекание десневой жидкости снижа- ловия для работы. В противоположность мнению боль-

ют качество адгезии. Сухость рабочего поля достигается шинства стоматологов, установка коффердама занимает

с помощью кровоостанавливающих препаратов или коа- не более нескольких минут

гуляции, например диодным лазером

провести его коррекцию для предотвращения краевой проницаемости и долгосрочных ос-ложнений.

Хотя попытка устранения краевых дефек-тов с помощью композитного цемента позво-ляет предотвратить краевую проницаемость, изменения цвета композита на границе со-единения зуба и керамики со временем при-ведут к ухудшению внешнего вида зубного ряда (рис.8-22).

краевой проницаемости, но и вызывает изме-

нения цвета зуба после фиксации реставра-

ции. Прекращения кровоточивости можно

добиться с помощью аппликации химических

веществ, электрокоагуляции или коагуляции

лазером (рис. 8-23).

Изоляция

Рис. 8-25.Полимеризация композитного цемента являет-

ся одним из важнейших этапов адгезивной фиксации ке-

рамических виниров. Во избежание образования ингиби-

рованного кислородом слоя в области краев реставраций

используют изолирующие гели (например, Диокс). Гель

наносят не только на пришеечные границы, но и на прок-

симальные, небные и режущие края реставраций

Работа с мягкими тканями

На этапе адгезивной фиксации чрезвычайно важно обеспечивать идеальную изоляцию ра-бочего поля. Однако при воспаленном паро-донте или повреждении мягких тканей в ре-зультате снятия временных реставраций десна может кровоточить, что отрицательно влияет на адгезию. Механическое или химическое повреждение, в том числе при протравлива-нии, также может вызывать кровоточивость, что не только ухудшает адгезию и приводит к

Секционная установка коффердама²⁵²⁶³⁹ поз-воляет обеспечить оптимальные условия и предотвратить контаминацию препариро-ванных поверхностей (рис. 8-24). Стоматолог должен знать о негативном влиянии влаги по-лости рта на качество адгезии.

Неполная полимеризация

Полная полимеризация композитного цемен-та абсолютно необходима для профилактики нарушения фиксации. Слишком толстые или

опаковые виниры препятствуют световой по-лимеризации цемента. Следует регулярно проверять мощность светового потока поли-меризационной лампы, которая должна со-ставлять, как минимум, 400-500 мВт/см².

Ингибированный кислородом слой, образу-ющейся в области краев виниров, часто недо-оценивается и может приводить к увеличе-нию краевой проницаемости. Для предотвра-щения контакта кислорода с композитным цементом в области краев реставраций все края должны быть покрыты изолирующим агентом и только после этого проводится пол-ная полимеризация (рис. 8-25).

Биологическая несостоятельность реставраций

Во избежание биологической несостоятель-ности виниров необходимо соблюдать ба-зовые биологические принципы создания рес-тавраций. Допущенные ошибки могут привес-ти к необратимым последствиям. К основным биологическим неудачам относятся проб-лемы с пародонтом, дефекты в области краев реставраций и возникновение послеопераци-онной чувствительности.

Гюрель • Неудачи лечения

Неправильное полирование реставраций

Рис. 8-28. Кость обеспечивает опору для мягких тканей.

Сохранение правильной архитектуры десны возможно

только при правильном моделировании альвеолярной

кости с помощью пародонтологической операции. Осо-

бое внимание следует уделять межзубным костным пере-

городкам (см. главу 12), отвечающим за уровень десневых

сосочков. Повреждение межзубных перегородок и (или)

слишком апикальное (или окклюзионное) положение

межзубных контактных пунктов реставраций приводит к

нарушению фестончатости десневого контура, а значит, к

неблагоприятному эстетическому результату лечения

Рис. 8-26. Неудачный результат лечения с точки зрения	Рис. 8-27. При планировании лечения следует учитывать
состояния пародонта. В плане лечения не была учтена	биологическую ширину, чтобы избежать ее повреждения
асимметрия десны, что привело к эстетически неприем-	на этапе препарирования. Несоблюдение биологической
лемому результату. Края виниров в пришеечной области	ширины приводит к дефекту заполнения межзубных про-
излишне массивны и расположены апикальнее уровня	межутков десневыми сосочками, т.е. к эстетически и био-
десны. После фиксации виниров была предпринята	логически неблагоприятному результату
попытка их пришлифовывания. Шероховатая поверх-
ность способствовала аккумуляции зубного налета и вос-
палению тканей пародонта